張勇?劉君昌?高小林?姜泰茂

【摘要】盆腔脂肪增多癥（PL）指盆腔脂肪組織過度增生，盆腔脂肪組織包繞并壓迫周圍器官，使之形狀和位置發(fā)生改變，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)及下消化道發(fā)生梗阻，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。該文回顧性分析2例PL患者的臨床資料，2例患者均因尿頻、尿急為主訴就診，經(jīng)影像學(xué)檢查確診為PL。例1年輕患者臨床癥狀較重，早期行膀胱鏡檢查取病理組織提示腺性膀胱炎，給予膀胱灌注治療，后期患者臨床癥狀加重，行經(jīng)尿道腺性膀胱炎電切+盆腔脂肪清除術(shù)+雙側(cè)輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后隨訪腎盂輸尿管積水較術(shù)前明顯減輕，遠(yuǎn)期效果滿意。例2老年患者臨床癥狀較輕且身體狀況欠佳，給予保守治療，隨訪1年，雙腎輸尿管積水未見明顯減輕，癥狀略緩解。該2例的診治過程提示，PL的影像學(xué)檢查有其特征性的表現(xiàn)，對于病情進(jìn)展緩慢且腎功能良好的患者可定期隨訪觀察，對于年齡較大或身體條件不允許的患者可考慮行尿流改造術(shù)改善癥狀。對于病情重的年輕患者應(yīng)以解除梗阻癥狀、改善患者生活質(zhì)量為目的，解除盆腔脂肪對膀胱、輸尿管及結(jié)直腸的壓迫，改善尿路梗阻造成的嚴(yán)重腎積水甚至腎衰竭及消化道癥狀。

【關(guān)鍵詞】盆腔脂肪增多癥;腎積水;尿路梗阻

Pelvic lipomatosis： report of two cases Zhang Yong， Liu Junchang， Gao Xiaolin， Jiang Taimao. Department of Urology， Air Force Hospital of the Northern Theater of the Chinese Peoples Liberation Army， Shenyang 110042， China

Corresponding author， Jiang Taimao， E-mail： shenyang463@ vip. sina. com

【Abstract】Pelvic lipomatosis （PL） is an overgrowth of pelvic adipose tissue， which surrounds and compresses the surrounding organs and changes its shape and position， resulting in obstruction of urinary system and lower digestive tract， thus a series of clinical symptoms. In this article， clinical data of 2 cases of PL was retrospectively analyzed. Two patients were admitted to our hospital due to the chief complaint of urine frequency and urgency， and diagnosed with PL by imaging examination. Case 1 was a young patient with severe clinical symptoms. Preliminary cystoscopy combined with pathological examination prompted the signs of glandular cystitis， and bladder perfusion treatment was delivered. In the late stage， relevant clinical symptoms of this patient were aggravated， and the patient underwent transurethral cystitis glandular resection + pelvic fat removal + bilateral ureterovesical replantation. Postoperative follow-up revealed that hydronephrosis was significantly relieved after surgery. The long-term results were satisfactory. Case 2 was an elderly patient presented with mild clinical symptoms and poor physical condition. Conservative treatment was given. The patient was followed up for 1 year， and the hydroureter of bilateral kidneys was not significantly alleviated， whereas relevant symptoms were slightly mitigated. These two cases prompted that PL is characterized with unique imaging features. Patients with slow progression and normal kidney function can be followed up on a regular basis. For elderly patients with poor physical conditions， urological modification surgery is recommended to improve relevant symptoms. For young patients with severe disease， it is of significance to relieve the obstruction symptoms， improve the quality of life， reduce the compression of pelvic fat on bladder， ureter and colorectal， and mitigate the symptoms of severe hydroureter and even renal failure or digestive tract symptoms caused by urinary tract obstruction.

【Key words】Pelvic lipomatosis;Hydronephrosis;Urinary tract obstruction

盆腔脂肪增多癥（PL）指盆腔脂肪組織過度增生，盆腔脂肪組織包繞并壓迫周圍器官，使之形狀和位置發(fā)生改變，導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)及下消化道發(fā)生梗阻，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀。PL在臨床較為少見，病因尚不明確。目前全球已報道的PL病例少于150例，且大多為個案報告[1]。臨床醫(yī)師若對PL認(rèn)識不足，容易漏診誤診。目前有關(guān)PL的診治尚未有共識。近年我科收治2例PL患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)對其臨床特征及治療方式討論如下。

病例資料

一、病例1

1. 病史與體格檢查

患者男，30歲。因尿頻、尿急2月余，發(fā)現(xiàn)雙腎積水8 d于2017年5月16日入院?；颊?個月來每日尿12 ～ 16次，夜尿6 ～ 8次。2017年5月8日在外院行彩色多普勒超聲（彩超）檢查，結(jié)果示雙腎積液、膀胱壁增厚、雙側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張、輸尿管末段變窄;尿液分析提示尿比重低，滲透壓低?；颊呒韧懈哐獕菏范嗄?，血壓最高達(dá)180/110 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），規(guī)律服用替米沙坦控制血壓。

入院體格檢查：體溫36.2℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓186/123 mm Hg。一般情況可，發(fā)育正常，BMI 29.3 kg/m2。皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。頭頸部發(fā)育正常，心肺聽診無異常，腹軟無壓痛，肝脾肋下未捫及。四肢關(guān)節(jié)無畸形，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：雙腎區(qū)對稱，雙側(cè)輸尿管區(qū)未觸及腫物，無觸痛，膀胱區(qū)無充盈，無觸痛，外生殖器未見明顯異常。

2. 實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白121 g/L，紅細(xì)胞4.5×109/L，白細(xì)胞5.9×109/L，中性粒細(xì)胞0.66，淋巴細(xì)胞0.34，血小板232×109/L。生化檢查示白蛋白44.7 g/L，ALT 21 U/L，AST 15 U/L，血尿素氮3.23 mmol/L，血清肌酐110 μmol/L，血鉀4.42 mmol/L，血鈉145mmol/L，血氯104 mmol/L。

CT+ CT尿路造影（2017年5月16日）示雙側(cè)腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水;右側(cè)輸尿管上段迂曲，迂曲處略窄，膀胱受壓變形、移位及上抬，呈“淚滴狀”或“倒梨形”，膀胱周圍脂肪間隙密度增高、模糊，見圖1。

3. 診治過程

予患者膀胱鏡檢查+留置雙J管，進(jìn)鏡時可見后尿道明顯拉伸延長，鏡體勉強(qiáng)能夠進(jìn)入，見膀胱內(nèi)口周圍大范圍濾泡樣改變，膀胱壁凹凸不規(guī)則，表面無壞死及鈣化，可見明顯膀胱小梁。鉗取部分組織，病理提示腺性膀胱炎。術(shù)后第4、11 d，給予羥喜樹堿膀胱灌注。治療后彩超檢查示患者雙腎及輸尿管積液減輕，予出院，囑繼續(xù)膀胱灌注每周1次（連續(xù)10次）。2017年10月患者尿頻、尿急癥狀加重，伴排尿困難并腰部酸脹，彩超檢查示：左腎可見8.3 cm×4.5 cm的液性暗區(qū)，右腎可見7.9 cm×3.6 cm的液性暗區(qū)，左側(cè)輸尿管上段寬1.6 cm，右側(cè)輸尿管上段寬1.0 cm。

MRI（2017年10月12日）示膀胱形態(tài)欠規(guī)則，膀胱壁增厚顯著，厚約2.5 cm，累及雙側(cè)輸尿管膀胱壁內(nèi)段，雙側(cè)輸尿管盆段及部分腹段擴(kuò)張、積液，尿道前列腺部增寬。膀胱周圍脂肪間隙見多發(fā)條索狀、斑片狀長T1長T2信號，壓脂像呈高信號，見圖2。血清肌酐133 μmol/L（參考值范圍40 ～ 120 μmol/L）。考慮患者尿頻加重伴排尿困難，輸尿管扭曲梗阻并出現(xiàn)腎功能受損，給予患者行經(jīng)尿道腺性膀胱炎電切術(shù)+輸尿管膀胱再植術(shù)，經(jīng)尿道電切將膀胱濾泡樣組織完整切除至肌層。后腹部切開口（輸尿管再植），逐層分離，可見盆腔內(nèi)布滿脂肪組織，與盆腔周圍臟器粘連嚴(yán)重，界限不清晰。仔細(xì)分離并清除盆腔部分脂肪組織，找到雙側(cè)輸尿管，可見周圍脂肪浸潤壓迫雙側(cè)輸尿管，末端管壁擴(kuò)張，左、右側(cè)直徑約1.5、1.0 cm，蠕動弱，遠(yuǎn)端粘連嚴(yán)重，予以切斷結(jié)扎，取膀胱左右側(cè)前壁，切開長約2 cm，更換輸尿管雙J管，并與膀胱吻合。于膀胱前壁留置膀胱造瘺管備用。術(shù)后病理提示成熟脂肪組織，腺性膀胱炎。術(shù)后1周患者恢復(fù)良好，予出院。隨訪至撰稿日，患者雙腎輸尿管積水?dāng)U張、尿路刺激癥狀好轉(zhuǎn)，腎功能指標(biāo)均正常，效果滿意。

二、病例2

1. 病史與體格檢查

患者男，64歲。因尿頻、尿急、排尿困難、大便不暢2個月于2018年8月14日收入院。患者訴近日來日尿及夜尿明顯增多，且伴排尿困難及便秘兩個月。既往BPH史2年，規(guī)律口服藥物非那雄胺和坦索羅辛。

體格檢查：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓136/83 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。一般情況可，發(fā)育正常，BMI 28.9 kg/m2。皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。?？茩z查：雙腎區(qū)對稱，雙側(cè)輸尿管區(qū)未觸及腫物，無觸痛，膀胱區(qū)無充盈，無觸痛，外生殖器未見明顯異常。直腸指診：可觸摸到盆腔內(nèi)腫物，前列腺位置后延，不容易觸及。

2. 實驗室及輔助檢查

血常規(guī)示血紅蛋白134 g/L，紅細(xì)胞4.4×109/L，

白細(xì)胞8.0×109/L，中性粒細(xì)胞0.68，淋巴細(xì)胞0.32，血小板262×109/L。生化檢查示白蛋白43.7 g/L，ALT 14 U/L，AST 12 U/L，血尿素氮5.03 mmol/L，血清肌酐112 μmol/L，血鉀4.04 mmol/L，血鈉144 mmol/L，血氯103 mmol/L。

泌尿系統(tǒng)彩超示BPH，膀胱位置及形狀發(fā)生改變、周圍均勻強(qiáng)回聲，雙側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水。CT示盆腔內(nèi)大量低密度脂肪影，腎盂及輸尿管上段擴(kuò)張積水，膀胱有不同程度受壓、變形，呈“倒梨形”或“淚滴狀”，見圖3A、B。盆腔MRI平掃：膀胱充盈可，膀胱壁顯著增厚，膀胱及直腸周圍充滿大量脂肪組織，T1加權(quán)像為高信號，T2加權(quán)像為中等稍高信號。矢狀位見膀胱受壓扁平，直腸-乙狀結(jié)腸受壓變窄，見圖3C、D。

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（收稿日期：2020-08-23）

（本文編輯：林燕薇）