依據(jù)負相對調節(jié)及調節(jié)反應評估疑似近視兒童主觀驗光的準確性

(佛山愛爾眼科醫(yī)院視光科，廣東 佛山 528000)

世界衛(wèi)生組織在“視覺2020”的行動綱要中將近視列為威脅視力的五種主要疾病之一。我國近視已成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。準確的屈光測量對近視矯正十分重要。處方過矯容易造成患者的主觀不適，處方欠矯則既影響視力，又可能導致近視的進展[2-3]。

目前對于初診疑似近視兒童的屈光不正診治以睫狀肌麻痹下驗光為基準，但睫狀肌麻痹驗光常伴隨有較長時間的瞳孔散大、畏光、視近模糊等問題，且患者需要多次就診，給學齡兒童的生活學習造成一定影響。在臨床中，8歲以上疑似近視的兒童應用睫狀肌麻痹劑后的驗光結果與未使用時的主觀驗光結果相近。那么對于這一類疑似近視兒童是否可以簡化屈光診治步驟，實施更加簡便且精確的驗光流程呢？研究[4-5]顯示調節(jié)是影響屈光檢測性的重要因素；負相對調節(jié)和調節(jié)反應是調節(jié)功能中影響驗光精準度的2個重要指標?；诖?，本研究旨在比較8～15歲初診疑似近視兒童的小瞳主觀驗光與應用睫狀肌麻痹劑后客觀檢影驗光的差異，探討依據(jù)患者調節(jié)功能評估主觀驗光的準確性。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：1)年齡8～15歲；2)裸眼視力低于1.0，且小瞳電腦驗光球鏡小于-0.25 D；3)無戴鏡史。排除標準：1)最佳矯正視力低于1.0；2)存在其他器質性眼病。

收集2019年1～6月在佛山愛爾眼科醫(yī)院就診的初診疑似近視兒童，所有受檢者及監(jiān)護人均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)佛山愛爾眼科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)眼科檢查及小瞳主觀驗光

首先受檢者進行常規(guī)眼前節(jié)、眼底檢查和眼壓檢查，排除眼部疾患。在電腦驗光(KR-800，TOPCON)的基礎上，使用綜合驗光儀(RT-5100，NIDEK)進行小瞳主觀驗光，由同一個資深驗光師進行驗光，遵循最高的正屈光度獲得最佳矯正視力原則。

1.2.2 測量正/負相對調節(jié)量

在良好照明下先測量負相對調節(jié)量(negative relative accommodation，NR A)，讓被檢注視40 cm處近用視標，選擇最好視力的上一行視標，雙眼同時增加正/負球鏡，每次增加正/負0.25 D，直至被檢者所觀察視標變模糊而且持續(xù)保持模糊為止。增加的正球鏡總量為NR A的量，增加的負球鏡總量為正相對調節(jié)量(positive relative accommodation，PR A)。先測量負相對調節(jié)的量，再測量正相對調節(jié)的量。采用融合交叉圓柱鏡法(fusion cross-cylind，F(xiàn)CC)測量雙眼調節(jié)反應量。

調節(jié)反應的正常值是0.25～0.75 D，NRA的正常值為(2.00±0.50) D。根據(jù)調節(jié)功能將所有患者分為兩組，負相對調節(jié)值與調節(jié)反應值均在正常范圍內為調節(jié)相對正常組，負相對調節(jié)值和/或調節(jié)反應值不在正常范圍內為調節(jié)非正常組。

1.2.3 睫狀肌麻痹驗光

使用復方多吡卡胺滴眼液(日本參天公司)進行雙眼睫狀肌麻痹，每間隔5 min滴眼1次，共3次。末次點眼30 min后確定瞳孔對光反應消失后由同一個資深驗光師進行客觀檢影驗光(YZ24B，蘇州六六視覺科技股份有限公司)。

1.3 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，2種驗光方法數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊，采用方差分析，進行檢驗分析，兩兩比較用配對樣本t檢驗，采用Bland-Altman進行一致性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究共納入初診疑似近視兒童105例，其中調節(jié)相對正常組83例，男47例，女36例；調節(jié)非正常組22例，男15例，女7例，其中8例調節(jié)超前，17例NRA在正常范圍外(表1)。由于左右眼數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學意義，故均采用右眼數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。

2.1 睫狀肌麻痹前后驗光數(shù)據(jù)比較

將調節(jié)相對正常組、調節(jié)非正常組睫狀肌麻痹前主觀驗光和睫狀肌麻痹后客觀檢影等效球鏡(equivalent spherical，SE)進行比較，發(fā)現(xiàn)調節(jié)相對正常組睫狀肌麻痹前后SE 差異無統(tǒng)計學意義(t=5.030，P=0.760)，而在調節(jié)非正常組中，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.030，P＜0.010)。進一步分析兩組單球鏡度和單柱鏡度，結果發(fā)現(xiàn)：兩組單球鏡差異均有統(tǒng)計學意義(調節(jié)相對正常組：t=-0.740，P＜0.010；調節(jié)非正常組：t=2.730，P=0.013)，單柱鏡差異均無統(tǒng)計學意義(調節(jié)相對正常組：t=1.386，P=0.460；調節(jié)非正常組：t=-0.513，P=0.613；表2)。

2.2 睫狀肌麻痹前主觀驗光與睫狀肌麻痹后檢影驗光結果一致性分析

將兩組睫狀肌麻痹前主觀驗光及睫狀肌麻痹后檢影驗光結果用Bland-Altman進行配對分析，調節(jié)相對正常組83例配對數(shù)據(jù)差值為(0.12±0.18) D，95%一致性界限為-0.282～0.502 D。調節(jié)非正常組22例配對數(shù)據(jù)差值為0.22±0.12，95%一致性界限為-0.015～0.46。調節(jié)相對正常組中僅有1例(1.20%)在95%一致性界限以外，而調節(jié)非正常組中有11例(50%)在95%一致性界限以外(圖1)。提示在調節(jié)相對正常組中，睫狀肌麻痹前主觀驗光與睫狀肌麻痹后客觀驗光的結果具有較好的一致性，而在調節(jié)非正常組中二者的一致性較差。

表1 納入病例的基本資料Table 1 Basic information of the cases

表2 不同調節(jié)狀態(tài)下睫狀肌麻痹前主觀驗光和睫狀肌麻痹后客觀檢影的比較Table 2 Comparison of subjective refraction before cycloplegia and objective retinoscopy after cycloplegia in different states

3 討論

調節(jié)是影響屈光檢測準確性的重要因素。由于兒童常具有調節(jié)較強或調節(jié)異常，因此主觀驗光的結果可能會不穩(wěn)定。衡量調節(jié)功能的指標有：調節(jié)幅度、調節(jié)靈敏度，正、負相對調節(jié)以及調節(jié)反應。其中，調節(jié)幅度、調節(jié)靈敏度與正相對調節(jié)與驗光精準性無關[6]，負相對調節(jié)或者調節(jié)反應被認為是評估驗光精準性的重要指標[5]。

在本文所觀察的105例疑似近視兒童中有8例為調節(jié)超前的患者。調節(jié)超前的兒童可能會伴有調節(jié)痙攣、屈光度過度矯正等情況，因此建議睫狀肌麻痹驗光[7]。在本研究105例疑似近視兒童中有17例NRA在正常范圍外。NRA減少有可能是調節(jié)沒有放松或者集合不足[5]。因此，對于NRA不在正常值范圍內的患者，也建議睫狀肌麻痹驗光。本研究結果顯示：調節(jié)超前或者NRA不在正常范圍值內的疑似近視兒童，其睫狀肌麻痹前主觀驗光結果與睫狀肌麻痹后客觀檢影結果之間存在顯著性差異，提示2種驗光結果的一致性較差，這可能與睫狀體過度張力導致其近視漂移有關。因此對于此類患者在驗光時應采用睫狀肌麻痹劑，徹底消除調節(jié)的影響，反應真實的眼球屈光度，以獲得準確、穩(wěn)定的驗光結果。不同的睫狀肌麻痹劑藥效不同，對睫狀肌麻痹(調節(jié)麻痹)的程度不同，臨床上對于8歲以上疑似近視兒童推薦使用復方托吡卡胺[8]，其屬于短效睫狀肌麻痹劑，使用麻痹劑客觀檢影后，需次日復光才能給出精準的驗光處方。

雖然睫狀肌麻痹驗光是主觀驗光的基礎及金標準[9]，但本研究所觀察的105例8～15歲疑似近視的兒童中，有78.3%的兒童調節(jié)相對正常，提示大部分8～15歲歲疑似近視的兒童調節(jié)控制較好。本研究發(fā)現(xiàn)，該群體的睫狀肌麻痹前主觀驗光結果與睫狀肌麻痹后客觀檢影結果相似，提示對于負相對調節(jié)及調節(jié)反應在正常范圍內的疑似近視兒童，小瞳主觀驗光具有較好的準確性。結合該年齡段兒童通常能夠自主表達及理解主觀驗光過程，因此在此類患者中主觀驗光結果可以直接指導配鏡。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)：雖然調節(jié)相對正常組中的睫狀肌麻痹前主觀驗光與睫狀肌麻痹后客觀驗光的等效球鏡結果無顯著性差異，但單球鏡比較卻具有明顯的不同，推測這可能與睫狀體張力有關，屬于張力性調節(jié)的一部分[10]。

綜上所述，負相對調節(jié)及調節(jié)反應在正常范圍內的疑似近視兒童，可根據(jù)精準的主觀驗光直接給予驗光度數(shù)進行指導配鏡，而負相對調節(jié)或調節(jié)反應不在正常范圍內的疑似近視兒童，應在睫狀肌麻痹下進行客觀檢影驗光[11]，以提高驗光處方的準確性。