鄭俊杰 林春麗

化膿性腦膜炎又稱細菌性腦膜炎，是由致病菌產生的毒素侵犯腦膜而引起的中樞神經系統(tǒng)感染[1]，在小兒中具有較高的發(fā)病率、致死率及致殘率[2]。不同國家和區(qū)域的流行病學情況不盡相同，發(fā)展中國家的發(fā)病率更高，可能與缺乏疫苗接種和衛(wèi)生環(huán)境有關。小兒化膿性腦膜炎通常急性起病，患兒臨床表現(xiàn)有急性發(fā)熱、意識障礙、驚厥、腦膜刺激征、腦脊液膿性改變等，使用抗生素控制感染是臨床常用的治療方案[3-4]。因本病短時間內會引發(fā)休克、敗血癥等并發(fā)癥，逐漸受到臨床兒科醫(yī)師的重視。Zhang[5]研究報道，小兒化膿性腦膜炎病情進展迅速，病死率為3.97%～11.39%，且≥40%的化膿性腦膜炎患兒因治療不及時可導致遺留運動障礙、智力減退、感音性耳聾等神經系統(tǒng)后遺癥。由于不同的致病菌和藥敏結果對患者的抗感染治療方案不同，本文分析了近年來筆者所在醫(yī)院患兒送檢腦脊液標本培養(yǎng)出的病原菌分布和藥敏情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腦脊液標本選取2016年1月1日-2020年5月31日于本院住院治療的疑似化膿性腦膜炎患兒，臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、納差、驚厥及感染指征，共5 564例。其中男3 566例，女1 998例，年齡0～5歲。

1.2 方法

所有患兒入院后做腰椎穿刺留取腦脊液送往院內微生物室行細菌培養(yǎng)檢查。鑒定及藥敏試驗：菌株采用VITEK-2t全自動細菌鑒定和藥敏分析儀進行菌株鑒定和藥敏試驗，藥敏試驗判讀標準參照美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）M100-S27標準（替加環(huán)素MIC結果判定參照美國FDA的規(guī)定折點）。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603、糞腸球菌ATCC29212。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用WHONET 5.6軟件對病原菌構成比及耐藥率進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 基本臨床特征

2016年1月1日-2020年5月31日5 564例患兒，陽性標本共計53例，陽性率0.95%。53例患兒中男31例，女22例。按照年齡劃分，新生兒組（0～28 d）共檢出28例，檢出率最高的為無乳鏈球菌46.43%（13/28），其次為大腸埃希菌35.71（10/28），非新生兒組（29 d～5歲）共檢出25例，檢出率最高的為肺炎鏈球菌52.0%（13/25），其次為大腸埃希菌28%（7/25）。

2.2 腦脊液病原菌菌群分布

分離出的病原菌53株中，革蘭陽性菌32株，革蘭陰性菌23株。革蘭陽性菌主要為無乳鏈球菌15例，肺炎鏈球菌14例。革蘭陰性菌中主要為大腸埃希菌17株，見表1。

表1 腦脊液病原菌分布情況

2.3 腦脊液病原標本的送檢科室分布

腦脊液陽性標本的送檢科室最多為新生兒科，見表2。

表2 腦脊液陽性標本的送檢科室分布

2.4 主要病原菌的抗菌藥物耐藥情況

其中大腸埃希菌對阿米卡星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、呋喃妥因等藥物敏感性較高。無乳鏈球菌對無乳鏈球菌對氨芐西林、環(huán)丙沙星、莫西沙星、青霉素G、替加環(huán)素、萬古霉素、呋喃妥因等藥物敏感性100%，對克林霉素、四環(huán)素耐藥性100%。肺炎鏈球菌對阿莫西林、莫西沙星、氯霉素、萬古霉素、左旋氧氟沙星等藥物敏感性較高，對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、復方新諾明等藥物耐藥性較高，見表3、表4、表5。

3 討論

腦脊液是由腦室脈絡叢產生的無色透明液體，略帶黏性，腦室、蛛網膜下腔和脊髓中央管內均充滿腦脊液。在正常情況下，人類腦脊液是無菌的；當發(fā)生顱內感染時，血腦屏障完整性遭到破壞，病原體入侵即可引起多種中樞神經系統(tǒng)炎癥性損傷。隨著腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌疫苗的接種和診斷、治療水平不斷發(fā)展，本病發(fā)病率和致死率明顯下降。大部分研究顯示，新生兒化膿性腦膜炎的病原菌在發(fā)達國家，主要以B族鏈球菌（GBS，也稱無乳鏈球菌）、大腸桿菌屬和李斯特菌為主；而在發(fā)展中國家，細菌譜更加多樣，以GBS、革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌為主[6-7]。無乳鏈球菌常定植于女性生殖道、泌尿道及下消化道，可引起女性發(fā)生泌尿生殖道感染，在妊娠期及產褥期可引起孕產婦發(fā)生子宮內膜炎、絨毛膜羊膜炎等，同時還可引起宮內感染及分娩時感染，導致新生兒發(fā)生肺炎、腦膜炎、敗血癥等，引起較高的致殘率及病死率[8-9]。而非新生兒化膿性腦膜炎患兒的主要致病菌則為肺炎鏈球菌，其次為大腸埃希菌，這與患兒暴露的環(huán)境及感染途徑有關。腰椎穿刺腦脊液檢查是明確診斷的主要方法，腦脊液培養(yǎng)尚可對病原菌種類進行鑒別和藥敏試驗?；撔阅X膜炎預后嚴重，應力求盡早用藥殺滅腦脊液中的致病菌，故應選擇對病原菌敏感且能較高濃度透過血腦屏障的藥物，做到用藥早、劑量足和療程夠。對診斷初步確立但致病菌尚未明確或院外不規(guī)則治療患兒，新生兒患兒應盡早選用對無乳鏈球菌、大腸埃希菌等常見致病菌較有效的抗生素，而非新生兒患兒應盡早選用對肺炎鏈球菌、大腸埃希菌等常見致病菌較有效的抗生素，必要時可以聯(lián)合用藥。

表3 大腸埃希菌的藥敏結果 株（%）

表4 無乳鏈球菌的藥敏結果 株（%）

表5 肺炎鏈球菌的藥敏結果 株（%）

本次研究發(fā)現(xiàn)新生兒患者主要致病菌為大腸埃希菌，其次為無乳鏈球菌。無乳鏈球菌對克林霉素和四環(huán)素耐藥率為100%，這與劉成義等[10]的研究一致，因此因避免使用此類藥物，對青霉素、氨芐西林等藥物敏感率100%，提示青霉素仍然是臨床無乳鏈球菌腦膜炎感染的首選藥物。大腸埃希菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等藥物敏感性較高，高于國內報告[11]，可以考慮作為首選經驗用藥。非新生兒組患兒主要致病菌為肺炎鏈球菌，對紅霉素和克林霉素耐藥率為100%，因此因避免濫用此類藥物，對阿莫西林、頭孢噻肟、萬古霉素敏感性較高，推薦為首先經驗用藥。

由于腦脊液培養(yǎng)和藥敏試驗需要花費較長時間，因此在化膿性腦膜炎發(fā)現(xiàn)的早期，在病原菌尚未明確的情況下，盡早根據臨床特點選擇敏感抗生素進行治療是降低患兒病死率和后遺癥發(fā)生率的關鍵[12]。早期臨床醫(yī)生的抗感染治療的經驗用藥對患者的病程和預后起到關鍵作用，而本研究能為臨床醫(yī)生的診療提供科學的用藥依據。但由于各地區(qū)化膿性腦膜炎患兒的致病菌分布和對藥物的耐藥性隨環(huán)境和用藥的不同導致結果可能存在差異，因此不同地區(qū)的醫(yī)師應該結合當地的流行病學調查和研究分析加以選擇進行早期的經驗用藥。