陳敏 李佐麗 林立 黃琳森 葉秋云

已有文獻(xiàn)報道，首次腦卒中在6個月后的失能比例達(dá)51.7%[1]。腦卒中患者預(yù)后視其失能程度需要長期依賴家庭人力及社會資源的照顧，對于物理治療師而言，提供腦卒中失能患者適宜的運動治療計劃，以提升自理能力是物理治療重要目標(biāo)[2]。國外已有相關(guān)研究比較接受跑步機(jī)訓(xùn)練和一般平地上行走或傳統(tǒng)運動治療對于不同時期腦卒中患者平衡和步行能力的改善成效不盡相同[3]。李峰等[4]證實跑步機(jī)訓(xùn)練對腦卒中患者6 min 步行測試（6-minute walk test，6MWT）和 10 m 最大速度步行測試（10-meter walk test，10MWT）沒有顯著優(yōu)于一般路面上行走訓(xùn)練。馬陽等[5]同樣指出跑步機(jī)訓(xùn)練對于腦卒中患者的步態(tài)、平衡和移位并沒有優(yōu)于一般平地上行走；然而，吳克琴、徐偉等[6-7]研究顯示跑步機(jī)訓(xùn)練組的步態(tài)時間空間參數(shù)表現(xiàn)和6MWT、10MWT顯著優(yōu)于一般路面上行走。另一方面，跑步機(jī)訓(xùn)練相較于一般平地上行走訓(xùn)練較有挑戰(zhàn)性，可提高患者行走動機(jī)，設(shè)備較易取得且實用性高，若成效良好可推廣至社區(qū)或居家運動訓(xùn)練。惟國內(nèi)的研究明顯較缺少這兩種模式訓(xùn)練療效的比較驗證[8]。因此，本研究目的在探討比較跑步機(jī)訓(xùn)練和一般平地上行走訓(xùn)練對于慢性期腦卒中患者平衡功能和步行能力的成效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年5月-2019年5月本院康復(fù)科門診接受康復(fù)治療的慢性期腦卒中患者76例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)康復(fù)科、腦神經(jīng)內(nèi)科或腦神經(jīng)外科等?？漆t(yī)師診斷并經(jīng)斷層掃描確診；（2）20～80歲；（3）病程穩(wěn)定且發(fā)病超過6個月以上；（4）認(rèn)知能力程度足以接受評價及訓(xùn)練；（5）借助輔具可行走10 m以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不穩(wěn)定的心血管疾病（心絞痛、心律不齊、嚴(yán)重主動脈狹窄、肺栓塞）；（2）無法控制的高血壓、糖尿病、周圍血管疾??；（3）下肢截肢；（4）合并有小腦損傷、帕金森氏癥。隨機(jī)分為觀察組和對照組，各38例?；颊呋蚣覍俸炇鹜鈺?，本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均接受傳統(tǒng)運動治療（主要包括被動關(guān)節(jié)活動、肌耐力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練）2次/周、30 min/次。兩組均接受訓(xùn)練計劃，2次/周，為期12周。

對照組接受平地行走訓(xùn)練，在康復(fù)治療室外約7 m長廊由照顧者陪同自行獨立行走或治療師協(xié)助下手拿輔具行走訓(xùn)練30 min（主要為向前、向后、側(cè)走或交叉行走）。

觀察組接受跑步機(jī)訓(xùn)練。（1）暖身期，跑步機(jī)訓(xùn)練前請患者自行做5～10 min的暖身伸展運動。（2）熱身期，于跑步機(jī)上慢速行走1～2 min的熱身運動。（3）運動期，患者接受20～30 min跑步機(jī)訓(xùn)練，以Borg勞累度評估量表評估運動強，以12～13分為宜。（4）緩和期，離開跑步機(jī)前請患者慢速行走1～2 min的緩和運動。跑步機(jī)訓(xùn)練期間終止運動指標(biāo)設(shè)定如下：①Borg呼吸困難評分＞17分；②心率超過預(yù)期性最大心率（220- 年齡）；③收縮壓 ＞180 mm Hg；舒張壓 ＞100 mm Hg；④過程中患者有表達(dá)任何不適即停止訓(xùn)練，如惡心、嘔吐、頭暈等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

于訓(xùn)練前、訓(xùn)練結(jié)束后、訓(xùn)練后1個月進(jìn)行平衡功能、行走速度和行走耐力評價。平衡功能評價采用Berg平衡量表（Berg balance scale，BBS），共14項功能性活動，評分方式采5分制，每項最低為0分，最高為4分，總分56分，分值越高平衡功能越好[9]。行走速度測試方法采用10MWT，測試時，患者在5 m長廊上以自己認(rèn)為安全快速的速度來回行走，用秒表重復(fù)測量兩次時間（s），取兩次的平均值[10]。行走耐力測試方法采用6MWT，測試時，患者在5 m的長廊上以自認(rèn)為安全快速的速度來回行走6 min，記錄單位以m表示[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

觀察組有2例治療期間無法配合，認(rèn)為太累且沒空參與而退出，對照組有4例后續(xù)分別因疾病或手術(shù)未繼續(xù)康復(fù)治療而退出。研究進(jìn)行過程中并未有造成患者跌倒或其他不良反應(yīng)發(fā)生。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

表1 （續(xù)）

2.2 兩組訓(xùn)練前后平衡功能和步行能力比較

訓(xùn)練前，兩組BBS評分、10MWT、6MWT對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練結(jié)束后和訓(xùn)練后1個月，兩組BBS評分、10MWT、6MWT均較訓(xùn)練前改善，且觀察組BBS評分、10MWT、6MWT優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組訓(xùn)練前后平衡功能和步行能力對比 （±s）

表2 兩組訓(xùn)練前后平衡功能和步行能力對比 （±s）

*與訓(xùn)練前比較，P＜0.05。

10MWT（s）組別 BBS（分）6MWT（m）訓(xùn)練前 訓(xùn)練結(jié)束后 訓(xùn)練后1個月 訓(xùn)練前 訓(xùn)練結(jié)束后 訓(xùn)練后1個月 訓(xùn)練前 訓(xùn)練結(jié)束后 訓(xùn)練后1個月觀察組（n=36）44.06±6.29 52.17±4.91* 53.33±5.14* 22.79±4.23 16.78±3.08* 15.51±1.71* 159.69±23.24 213.37±34.01*215.07±31.75*對照組（n=34）43.65±5.31 47.88±4.63* 48.00±4.83* 23.12±4.19 21.86±3.19* 18.28±2.12* 153.15±21.51 163.05±37.07*162.85±36.12*t值 0.073 2.821 2.772 0.124 2.312 2.034 0.567 3.555 4.212 P值 0.237 0.033 0.036 0.581 0.041 0.007 0.104 0.015 0.010

3 討論

對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)損傷導(dǎo)致下肢行走功能障礙的腦卒中患者而言，跑步機(jī)訓(xùn)練是一種較接近日常生活動作功能且可以在較安全環(huán)境下，提供重復(fù)性雙腳跨步的密集訓(xùn)練，這種訓(xùn)練模式需要神經(jīng)、肌肉骨骼和動作學(xué)習(xí)及動作控制系統(tǒng)的整合，同時考察到周邊和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，強調(diào)完成功能性任務(wù)取向的步行訓(xùn)練。平衡功能包含動態(tài)和靜態(tài)平衡，需借助腦部中樞神經(jīng)系統(tǒng)來整合視力、聽覺和本體覺等多種感覺刺激。本研究跑步機(jī)訓(xùn)練是依患者能力調(diào)整行走速度漸進(jìn)增加，一般平地上行走是自行選擇較舒適的速度行走，這兩種行走訓(xùn)練都是重復(fù)動作的動態(tài)平衡訓(xùn)練。仲秀玲等[12]研究采用較短期密集訓(xùn)練，以2次/d，為期1周共10次的訓(xùn)練，接受跑步機(jī)行走訓(xùn)練30 min和一般平地上行走訓(xùn)練30 min，兩組皆能呈現(xiàn)平衡功能進(jìn)步。本研究發(fā)現(xiàn)跑步機(jī)行走訓(xùn)練或平地行走訓(xùn)練皆可增進(jìn)慢性期腦卒中患者平衡功能，并且跑步機(jī)行走訓(xùn)練對平衡功能的改善作用優(yōu)于平地行走訓(xùn)練。與金振華等[13]研究結(jié)果類似，其發(fā)現(xiàn)跑步機(jī)訓(xùn)練相較平底行走訓(xùn)練對于腦卒中患者的轉(zhuǎn)位能力、步態(tài)對稱、肌力和平衡控制有更好的療效。

跑步機(jī)訓(xùn)練屬密集性重復(fù)跨步形式相較于一般平地上行走更能提升耐力訓(xùn)練效果。一般腦卒中患者在平地上行走因步態(tài)異常伴隨代償性動作，增加能量消耗，限制行走耐力的提升；跑步機(jī)上行走是連續(xù)且較對稱性步態(tài)，給予健側(cè)手扶持扶手，可增加患側(cè)下肢單腳站立時間，改善步態(tài)穩(wěn)定性，提升長距離行走耐力。本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后，兩組10MWT、6MWT均較訓(xùn)練前改善，且觀察組10MWT、6MWT優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究結(jié)果支持腦卒中患者接受跑步機(jī)行走訓(xùn)練比一般平地上行走訓(xùn)練于行走耐力和行走速度改善更明顯。

綜上所述，跑步機(jī)訓(xùn)練可以明顯改善慢性期腦卒中患者的平衡功能和步行能力，值得臨床推廣。