張文富，黃晶晶，呂建林*，黃金圣，黃軍禎，潘哲，於麗麗，姚元謙

(1.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院， 廣西 南寧 530023； 2.中山大學附屬腫瘤醫(yī)院， 廣東 廣州 510060；3.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院， 廣西 南寧 530021； 4 廣西中醫(yī)藥大學 臨床醫(yī)學院， 廣西 南寧 530200)

0 引言

原發(fā)性肝癌是死亡率較高的惡性腫瘤之一，其病死率位居前三，復發(fā)率也排在前列[1]。早期一般發(fā)病隱匿且缺乏典型癥狀，但凡出現(xiàn)黃疸、腹痛、腹水等典型癥狀都已進入中晚期，或已出現(xiàn)轉移，不僅預計生存期縮短，生活質量也明顯下降。隨著醫(yī)學的發(fā)展、學科建設的進步，臨床上治療原發(fā)性肝癌的手段已逐漸多途徑、多樣化，包括傳統(tǒng)的手術切除、放療、化療以及肝臟移植、介入栓塞等治療，醫(yī)生可以根據(jù)患者病情及患者與家屬意愿選擇適合的治療方法。但是，由于原發(fā)性肝癌病因病機的多樣性與復雜性，及其對化療藥物的耐藥性，使得其治療效果及預后不盡如人意[2]。解毒祛瘀抗癌方在輔助治療原發(fā)性肝癌方面具有獨特的優(yōu)勢，為了進一步驗證此名醫(yī)驗方在治療原發(fā)性肝癌方面的確切療效，筆者收集了原發(fā)性肝癌(氣滯血瘀證)患者觀察組和對照組各60例進行治療與對照比較，進一步分析解毒祛瘀抗癌方對原發(fā)性肝癌(氣滯血瘀證)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年7月至2020年6月在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院三大院區(qū)(東葛院區(qū)肝病科、仙葫院區(qū)脾胃肝病科、仁愛院區(qū)脾胃肝病科)住院的原發(fā)性肝癌(氣滯血瘀證)患者120例，為了使一般臨床資料具有可比性，采用隨機數(shù)字表法，隨機將患者分成兩組，觀察組與對照組每組各60例。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析，經(jīng)隨機分組后的觀察組患者與對照組患者的一般臨床資料是具有顯著可比性的(P>0.05)，詳見表1。

表1 觀察組與對照組患者一般臨床資料比較Tabl.1 Comparison of general clinical data between observation group and control group

納入本研究的標準：①參考國家衛(wèi)生健康委員會2019年印發(fā)的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[3]達到肝癌經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術指征的診斷標準；②達到中國肝癌分期方案[3]中Ⅱb、Ⅲa 和部分Ⅲb期的患者，PS評分為0～2分，肝功能Child-PughA級或肝功能Child-PughB級，無血管侵犯和肝外轉移者，或有血管侵犯而無肝外轉移者；③可以手術切除，但出于各方面原因(如嚴重肝硬化、高齡或經(jīng)濟原因等)不愿手術或不能接受手術治療的達到中國肝癌分期方案中Ⅰb、Ⅱa期肝癌患者；④中醫(yī)辨證分型符合中華中醫(yī)藥學會及中華中醫(yī)藥學會腫瘤分會出版的《中醫(yī)肝癌診療指南(草案)》[4]中的氣滯血瘀證，辯證要點為：面色黧黑，肌膚甲錯，肝區(qū)脹痛或刺痛，疼痛固定不移，脅下有包塊，舌質紫暗，有瘀點瘀斑，苔白膩，脈弦細或細澀；⑤自愿參與本次研究，愿意接受本方案治療，依從性好，能按醫(yī)囑服用中藥，接受中醫(yī)外治治療，并簽署知情同意書。

排除標準：①診斷為繼發(fā)性肝癌的患者；②有介入治療禁忌癥或不耐受介入治療，未進行介入治療的患者；③年齡小于18周歲或大于75周歲者；④合并有心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重疾病或精神病患者；⑤正在參與其他藥物臨床實驗的患者；⑥依從性差，未按規(guī)定用藥或資料不全或對藥物過敏者。

1.2 治療方法

對照組：對所有滿足條件入組的患者，在其知情同意下，均進行經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術(TACE)治療和對癥支持的基礎治療，對癥支持的基礎治療主要包括：常規(guī)的保肝護肝降轉氨酶、促進肝細胞再生、恢復凝血功能、利尿以及抗病毒等治療。具體措施及藥物有：對轉氨酶升高的患者予復方甘草酸苷單銨S(山西普德藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H20050823，生產批號：12180902，01190402，01190403)150 mg/d保肝護肝降酶；對患有病毒性肝炎(慢性、乙型)的患者，并且按照指南標準達到抗乙肝病毒指征的，予恩替卡韋膠囊(海南綜合藥業(yè)有限公司生產，國藥準字 H20110172，生產批號：20171003，20190502)0.5 mg/d抗病毒治療；對伴有水、電解質及酸堿紊亂或腸道菌群、癌性疼痛等相關并發(fā)癥的患者，予以補液、調節(jié)腸道菌群、止痛等對癥治療，避免病情加重以致肝性腦病等其他嚴重并發(fā)癥的發(fā)生；對合并有凝血功能異常、出血風險增加的患者，予以輸注冰凍血漿或冷沉淀因子；對伴有腹水并白蛋白偏低的患者予輸注人血白蛋白10～20 g/d。除此之外，做好健康宣教：忌煙酒，控制鈉鹽，避免過度勞累及熬夜，注意休息等。療程為1個月。

治療組：在對照組患者治療的基礎上加用廣西名中醫(yī)毛德文教授驗方解毒祛瘀抗癌方(此方由解毒草15 g、七葉一枝花15 g、鐵冬青15 g、全蟲粉3 g、守宮粉3 g、金不換粉5 g、半枝蓮30 g、雞內金15 g、廣木香6 g、北芪30 g、生白術30 g、潞黨參30 g、茯苓10 g、蘆薈15 g、炙甘草10 g組成)，每日服1劑，每劑煎成400 mL，分兩次服，早晚各1次飯后溫服，療程為1個月。所有試驗用藥由本研究課題組負責人提供，并符合國家中藥煎煮質量監(jiān)測要求，所有中藥的煎煮均由廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院中藥煎藥室采用自動智控煎藥機ZKJ-IA10代煎。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室指標

檢測觀察組和對照組患者治療前與治療后肝功能、腫瘤標志物AFP、凝血功能的變化，兩組患者治療前后的TGF-β1、TNF-α、MMP-2、MMP-9、VEGF、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)、NK細胞、CD4+ T細胞的指標含量，進行對比分析。

1.3.2 研究內容

兩組患者均于治療前與治療后分別清晨空腹采集肘靜脈血12 mL，自然靜置30 min凝血后，將標本放置于離心機以3 000r/min離心10min，離心結束后收集標本上層血清備用。采用免疫組化檢測試劑盒檢測TGF-β1，采用TNF-α酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒檢測TNF-α，采用血清基質金屬蛋白酶活性檢測試劑盒(明膠酶譜法)檢測MMP-2與MMP-9，采用人血管內皮細胞生長因子定量檢測試劑盒(ELISA)檢測VEGF，采用流式細胞儀檢測NK細胞、CD4+ T細胞。試劑盒均購于上海天昊生物科技有限公司(Genesky Biotechnologies Inc., Shanghai，201315)，具體實驗步驟嚴格按照各類試劑盒對應的說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，由于本結果計量資料符合統(tǒng)計學正態(tài)分布，所以計量資料予采用t檢驗，治療前與治療后的對比采用配對t檢驗，組間的比較予采用獨立樣本t檢驗?？傆行视嫈?shù)資料采用卡方檢驗(χ2檢驗)，采用雙側檢驗以驗證統(tǒng)計的準確性，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AFP與肝功能的變化

經(jīng)過治療后，觀察組和對照組患者的AFP、ALT、AST指標含量均較治療前有很大幅度下降(P<0.05)，組間比較后結果顯示，經(jīng)過加用解毒祛瘀抗癌方治療1個療程后的觀察組AFP、ALT、AST等指標含量下降幅度明顯大于對照組(P<0.05)。(表2)

表2 觀察組與對照組患者治療前后AFP、ALT、AST化驗指標比較Tab.2 Comparison of AFP, ALT, AST test indexes before and after treatment between the observation group and the control group

2.2 凝血功能的變化

評估肝臟患者合成凝血因子機制，觀察組和對照組患者治療后PT、INR時間均較治療前縮短，PTA的數(shù)值較前升高(P<0.05)，觀察組經(jīng)過加用解毒祛瘀抗癌方治療后，PT、INR時間縮短優(yōu)于對照組，PTA的百分比上升明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。(表3)

表3 觀察組與對照組患者治療前后PT、PTA、INR等凝血功能指標的比較Tab.3 Comparison of PT, PTA, INR and other coagulation function indexes between the observation group and the control group before and after treatment

2.3 兩組患者治療前后TGF-β1、TNF-α等相關細胞因子的比較

治療前，觀察組與對照組患者相關細胞因子TGF-β1與TNF-α組間比較均無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)過加用解毒祛瘀抗癌方治療后，兩組患者的相關細胞因子TGF-β1、TNF-α的含量均明顯降低，且觀察組指標含量下降明顯優(yōu)于對照組的指標含量，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

表4 觀察組與對照組患者治療前后TGF-β1、TNF-α細胞因子含量比較Tab.4 Comparison of TGF-β1 and TNF-α cytokine content between the observation group and the control group before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后MMP-2、MMP-9、VEGF等相關血清指標水平的比較

觀察組與對照組患者相關血清指標MMP-2、MMP-9、VEGF之間的水平含量在治療前無顯著性差異(P>0.05)，證明兩組數(shù)據(jù)是具有可比性的。經(jīng)過加用解毒祛瘀抗癌方治療1個療程后，兩組患者的相關血清指標MMP-2、MMP-9、VEGF數(shù)值水平均顯著降低，且治療后觀察組水平含量明顯優(yōu)于同期對照組水平含量，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表5)

表5 觀察組與對照組患者治療前后MMP-2、MMP-9、VEGF指標水平比較Tab.5 Comparison of MMP-2, MMP-9 and VEGF in observation group and control group before and after treatment

2.5 IgG、IgA、NK、CD4+ T細胞變化

治療前，觀察組和對照組患者的免疫功能指標IgG、IgA與NK、CD4+ T細胞水平等指標均無顯著性差異(P>0.05)。經(jīng)過加用解毒祛瘀抗癌方治療后，兩組患者的IgG、IgA、NK、CD4+ T細胞水平均顯著升高，且治療后觀察組細胞水平含量明顯優(yōu)于同期對照組水平含量，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表6)

表6 觀察組與對照組患者治療后IgG、IgA、NK、CD4 + T細胞指標水平比較Tab.6 Comparison of IgG, IgA, NK, CD4 + T cells in the observation group and the control group after treatment

3 討論

原發(fā)性肝癌是目前世界上較為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，雖然治療手段種類繁多，但因高死亡率的特點而讓人懼怕，臨床表現(xiàn)為黃疸、進行性消瘦以及腹部脹痛或隱痛不適，甚至腹部劇痛。本病的病因及發(fā)病機制比較復雜[5-6]，我國目前公認原發(fā)性肝癌的最主要病因為乙型病毒性肝炎，除此以外，飲酒、環(huán)境污染、遺傳、飲食過度偏嗜或飲食不潔等也是本病的常見發(fā)病因素。由于原發(fā)性肝癌癥狀隱匿而不易被發(fā)現(xiàn)，早期臨床癥狀又不典型，缺乏特異性臨床癥狀，很多患者發(fā)現(xiàn)時病情已經(jīng)發(fā)展到了中晚期，往往失去了最佳手術機會。因此，預防原發(fā)性肝癌的肝內或全身多發(fā)轉移、抑制腫瘤生長、延緩病情進展、改善患者生活質量、延長生存期已成為治療的關鍵所在。

中醫(yī)藥改善肝癌患者的一系列相關血清指標對提高患者生存質量、延長患者生存期有著重要作用。楊麗[7]在研究AFP對原發(fā)性肝癌的診斷價值時發(fā)現(xiàn)肝癌患者血清AFP等腫瘤指標水平明顯升高時，原發(fā)性肝癌患者AFP陽性率高達72.22 %。但僅僅依靠AFP來診斷原發(fā)性肝癌具有一定局限性，臨床上很多肝癌的患者早期時AFP并未發(fā)生明顯變化，臨床上也有很多肝硬化的患者AFP指標處于較高水平狀態(tài)，因此要診斷原發(fā)性肝癌必須要結合影像學診斷與其他腫瘤標志物聯(lián)合判斷[8]。沈學文等[9]在討論聯(lián)合檢測外周血VEGF等指標在肝癌轉移監(jiān)測的意義時提出VEGF是一種糖蛋白二聚體，可通過對腫瘤血管生成的直接或間接調控，誘導血管內皮細胞，從而發(fā)生遷移及增殖，使癌細胞更容易擴散或更容易在轉移灶中存活，為腫瘤轉移提供基礎條件，并發(fā)現(xiàn)多種惡性腫瘤患者血液的VEGF水平均明顯升高。李威威團隊[10]在研究原發(fā)性肝癌患者相關血清指標水平含量與其生存期及生存率等預后相關性時發(fā)現(xiàn)，肝臟惡性腫瘤包塊未侵犯包膜的患者MMP-2等外周血指標水平明顯低于侵犯超過包膜的患者，同時還發(fā)現(xiàn)，在生存時間超過1年的患者當中，MMP-2等指標水平明顯低于生存時間不足1年的患者，因此，MMP-2等指標的升高或降低的水平對于判斷肝癌預后有積極意義。張淑群等[11]在研究MMP-2及MMP-9在肝癌侵襲轉移中的作用及關系時發(fā)現(xiàn)肝癌患者的MMP-2水平明顯高于普通患者對照組，且腫瘤轉移患者的數(shù)值明顯高于尚未存在轉移的患者。連文萍等[12]研究表明，TGF-β1屬于TGF-β中的一種亞型，可通過對細胞分泌、凋亡與增殖的反制作用，抑制細胞基質降解，促使機體血管內皮細胞過度增殖、肝癌患者病灶發(fā)生轉移，TGF-β1還具有增強炎癥反應的作用及免疫抑制作用，增大肝癌的感染及復發(fā)的風險。呂美嫻等[13]研究還表明，在發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤的早期，TGF-β有抑制癌細胞生長與繁殖的作用，但隨著病情的進展，尤其是中期以后，TGF-β又可促進癌細胞轉移，顯現(xiàn)出其對癌細胞的雙向作用。金向宇等[14]研究發(fā)現(xiàn)，TGF-β1水平與腫瘤分期呈現(xiàn)正相關，中晚期肝癌患者尤為顯著，TGF-β1指標明顯高出正常水平。除此以外，中醫(yī)藥還可改善肝癌患者的多項血清免疫因子水平[15-16]、免疫功能和生活質量[17]等?？梢?，中醫(yī)藥不僅可以改善患者血液的客觀化驗指標，還可以通過改善免疫功能指標來提高機體免疫力，抑制腫瘤細胞的生長與繁殖。

早在春秋戰(zhàn)國時期，《黃帝內經(jīng)》中記載“積聚結于體內之為病，聚與積可分而為疾，亦可合而成病，可入氣走血，亦可出經(jīng)行絡，久而猶如腫瘤之堅若磐石而難治之……”，此等理論就已經(jīng)奠定了中醫(yī)腫瘤學形成與發(fā)展的基礎，該古籍的兩大部分均對積聚與腫瘤的病因病機做了相關闡述與概括，認為腫瘤的形成與腫瘤的發(fā)展不外乎緣由邪毒侵襲、七情內傷、正氣虛弱等內外因素致氣血受阻難行、凝血蘊里不散、瘀毒交織凝滯而成。多項研究證實，中醫(yī)藥治療原發(fā)性肝癌與肝纖維化臨床療效都很確切[18-25]，并能使不良反應發(fā)生率顯著降低[26-28]。根據(jù)中醫(yī)學理論，西醫(yī)的原發(fā)性肝癌歸屬于中醫(yī)“癌病”范疇中的“肝癌病”，中醫(yī)古籍對一些癌病根據(jù)主要癥狀也可歸屬“黃疸”“脅痛”“積聚”等范疇，《諸病源候論》將癌病的病因病機總結概括為外感邪毒、七情內傷、飲食失調、陰陽失衡等引發(fā)邪毒侵犯后瘀積于內、臟腑氣機受損、氣血津液虧耗、正邪抗爭失調等所致，最終導致氣滯血瘀，主要以肝郁脾虛為本，毒結、氣滯、血瘀及濕熱為標。臨床癥狀有腹脹、腹痛、脅肋疼痛、乏力、納差、口干、口苦、雙下肢水腫、腹壁青筋外露、舌質紅、脈弦細數(shù)等。有相當一部分原發(fā)性肝癌患者證屬氣滯血瘀證型，針對這一證型，廣西名中醫(yī)毛德文教授結合自己多年的臨床經(jīng)驗，擬出解毒祛瘀抗癌方(此方由解毒草15 g、七葉一枝花15 g、鐵冬青15 g、全蟲粉3 g、守宮粉3 g、金不換粉5 g、半枝蓮30 g、雞內金15 g、廣木香6 g、北芪30 g、生白術30 g、潞黨參30 g、茯苓10 g、蘆薈15 g、炙甘草10 g組成)。方中解毒草[29]清熱解毒、利濕止血；七葉一枝花[30]、半枝蓮[31]、鐵冬青[32-33]為藥對，能清熱解毒，消腫定驚；全蟲粉、守宮粉[34]、金不換粉祛瘀通絡，散結止痛；生白術、茯苓健脾止瀉、利水消腫；北芪、潞黨參補氣升陽；雞內金、木香行氣化濕、理氣消食；蘆薈解毒化瘀通便；炙甘草調和諸藥；全方具有清熱解毒、祛瘀通絡、散結止痛的作用。完全符合原發(fā)性肝癌患者氣滯血瘀證的辨證論治，加之此驗方已在廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院三大院區(qū)運用，并取得良好療效，對改善肝癌患者臨床癥狀、減少患者術后并發(fā)癥及不良反應、減輕化療藥物毒副作用、提高機體免疫力等方面均取得較好療效。解毒草，又名粟米草，盛產于廣西這個少數(shù)民族地區(qū)，性辛味溫，其主要組分皂苷在抗腫瘤、抑制血小板源生長因子等方面，具有顯著的藥理活性，但目前具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)欠缺，本研究中加入解毒草、七葉一枝花、半枝蓮、鐵冬青等藥對也是一種創(chuàng)新，并且取得了良好的臨床效果。由此可見，解毒祛瘀抗癌方治療肝癌(氣滯血瘀證)不僅從中醫(yī)基礎理論上言是可行的，從現(xiàn)代醫(yī)學的臨床與動物實驗研究上論亦是有充分論據(jù)的。

本課題組成員經(jīng)對兩組原發(fā)性肝癌介入術后患者治療后的相關血清指標進行檢測后，結果顯示，兩組患者AFP、肝功能、凝血功能等指標情況均有所好轉，觀察組與對照組在治療前后均作了比較與統(tǒng)計學分析，經(jīng)過加用解毒祛瘀抗癌方治療后，觀察組改善尤為顯著(P<0.05)，且觀察組經(jīng)此名醫(yī)驗方治療后所檢測的相關細胞因子指標與相關血清指標的水平含量均明顯優(yōu)于對照組所檢測的相應數(shù)值(P<0.05)，觀察組與對照組比較結果分析顯示差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。觀察組患者在治療后AFP、肝功能、凝血功能等臨床常用指標水平均較前好轉，患者癥狀減輕，臨床療效顯著，這可能與解毒祛瘀抗癌方組方具有清熱解毒、祛瘀通絡、散結止痛之功效，從而增強人體正氣、提升機體免疫力、抑制腫瘤細胞增殖等作用有關，但其具體的作用機制及詳細的組方藥理尚缺乏足夠證據(jù)，仍需進一步大樣本觀察研究。

綜上所述，肝癌不僅有腹脹、腹痛、脅肋疼痛、乏力、納差、雙下肢水腫、腹壁青筋外露等一系列臨床癥狀，還可導致肝功能、AFP、凝血功能、相關細胞因子指標與相關血清指標、免疫球蛋白等指標異常。解毒祛瘀抗癌方在治療原發(fā)性肝癌介入術后方面改善患者臨床癥狀療效顯著，可明顯減輕患者全身多系統(tǒng)癥狀，提高患者的生活質量，還能通過改善以上一系列指標來抑制肝內腫瘤細胞的增殖和肝外的轉移，延長患者生存期，減輕患者及其家庭的負擔，為肝癌的中西醫(yī)治療拓寬了思路，值得進一步深入研究。