高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素分析

金賽賽，鄭娜娜，郭曉麗，李喜梅

(溫州市中心醫(yī)院 1.麻醉手術(shù)科；2.婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

高齡產(chǎn)婦是指年齡在35周歲以上的產(chǎn)婦，其骨盆比較堅(jiān)硬，韌帶和軟產(chǎn)道組織彈性較小，子宮收縮力相應(yīng)減弱，容易導(dǎo)致產(chǎn)程延長，甚至引發(fā)難產(chǎn)、胎兒產(chǎn)傷和窒息，故一般選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。此前研究發(fā)現(xiàn)，由于高齡產(chǎn)婦已錯(cuò)過適齡生育時(shí)機(jī)，機(jī)體抵抗力減弱，生殖機(jī)能降低，故剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)感染的幾率大大高于適齡產(chǎn)婦[1]。因此，探討高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的相關(guān)影響因素對其術(shù)后感染的防治和產(chǎn)后恢復(fù)的促進(jìn)具有重要意義，但目前國內(nèi)外對于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的研究相對較少。本研究探討了高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的可能危險(xiǎn)因素，進(jìn)而提出針對性的預(yù)防措施，旨為臨床高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的早期預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1研究對象

選取2018年2月—2020年2月溫州市中心醫(yī)院收治的行剖宮產(chǎn)術(shù)的高齡產(chǎn)婦2 100例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥35歲的高齡產(chǎn)婦；②成功行剖宮產(chǎn)術(shù)者；③對本研究內(nèi)容知情且同意參與者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并免疫功能不全者；②合并惡性腫瘤及惡病質(zhì)者；③臨床病例資料不全者。參照醫(yī)院感染相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)研究對象是否合并剖宮產(chǎn)術(shù)后感染將其分為感染組(n=42)和非感染組(n=2 058)。感染組平均年齡(38.88±3.43)歲，非感染組平均年齡(39.02±2.57)歲，兩組間一般資料無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。該研究設(shè)計(jì)已通過了溫州市中心醫(yī)院倫理委員會審查，所有研究對象均知情同意參與研究。

1.2研究方法

(1)臨床資料收集：回顧性收集所有研究對象的臨床病例資料，包括年齡、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、營養(yǎng)不良發(fā)生情況、剖宮產(chǎn)史、陰道檢查次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間等資料。(2)病原菌分離鑒定：采集高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染者感染部位的膿液或分泌物標(biāo)本，采用VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定分析儀對標(biāo)本進(jìn)行菌株的分離鑒定[3]。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，肺炎克雷伯菌ATCC700603，銅綠假單胞菌ATCC27853及金黃色葡萄球菌ATCC25923，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3觀察指標(biāo)

參照衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對剖宮產(chǎn)術(shù)后感染進(jìn)行鑒別診斷[2]，將研究對象根據(jù)是否繼發(fā)剖宮產(chǎn)術(shù)后感染分為感染組(n=42)和非感染組(n=2 058)，進(jìn)而：(1)觀察高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染患者感染部位的分布情況；(2)觀察高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染患者病原微生物的種類及分布情況；(3)比較感染組與非感染組的臨床資料分布差異，包括年齡、BMI、是否合并糖尿病、是否合并高血壓、是否發(fā)生營養(yǎng)不良、剖宮產(chǎn)史、陰道檢查次數(shù)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間；(4)分析引起高齡產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的部位分布

2100例行剖宮產(chǎn)術(shù)的高齡產(chǎn)婦中，有42例發(fā)生術(shù)后感染，感染率為2%。繼發(fā)感染的部位以生殖道為主，占23.81%，其次為呼吸道、尿道、手術(shù)切口等，見表1。

表1 高齡產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的部位分布及構(gòu)成比[n(%)]

2.2高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的病原菌分布

42例發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高齡產(chǎn)婦中，共檢出51株病原微生物，以G-桿菌感染為主，占68.63%。各類病原微生物中，金黃色葡萄球菌的感染率最高，達(dá)19.61%，見表2。

表2 高齡產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的病原菌分布及構(gòu)成比[n(%)]

2.3高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的單因素分析

單因素分析的結(jié)果顯示，發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高齡產(chǎn)婦中，合并糖尿病、發(fā)生營養(yǎng)不良、術(shù)中出血量≥500ml、留置尿管時(shí)間≥24h的比例顯著高于未感染者(χ2=214.427、183.472、4.745、18.919，均P<0.05)，但兩組患者在年齡、BMI、是否合并高血壓、是否具有剖宮產(chǎn)史、陰道檢查次數(shù)、手術(shù)時(shí)間等方面無顯著差異(均P>0.05)，見表3。

2.4高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染相關(guān)因素的Logistics多因素回歸分析

將高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后是否發(fā)生感染作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素(是否合并糖尿病、是否發(fā)生營養(yǎng)不良、術(shù)中出血量、留置尿管時(shí)間)作為自變量并進(jìn)行賦值：高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后是否發(fā)生感染(否=0，是=1)，是否合并糖尿病(否=0，是=1)、是否發(fā)生營養(yǎng)不良(否=0，是=1)，術(shù)中出血量(<500 mL=0，≥500 mL=1)、留置尿管時(shí)間(<24 h=0，≥24 h=1)。進(jìn)而構(gòu)建二項(xiàng)Logistics回歸模型，計(jì)算各個(gè)因素對高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)效應(yīng)。多因素分析的結(jié)果顯示，合并糖尿病(OR=1.042，95%CI=1.007～8.978)、營養(yǎng)不良(OR=1.570，95%CI=1.143～2.157)、術(shù)中出血量≥500 mL(OR=1.413，95%CI=1.043～1.915)是高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)，見表4。

表3 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素分析

表4 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的 Logistics多因素回歸分析

3討論

3.1 高齡產(chǎn)婦是剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的高發(fā)人群

隨著妊娠年齡的過度增長，女性機(jī)體功能將處于衰退狀態(tài)，會對妊娠會產(chǎn)生一定影響。高齡產(chǎn)婦的宮頸一般比較堅(jiān)韌，開宮口慢，從而導(dǎo)致自然生產(chǎn)較為困難，易發(fā)生產(chǎn)程延長或難產(chǎn)，甚至導(dǎo)致胎兒產(chǎn)傷畸形、胎兒窘迫、新生兒窒息等一系列嚴(yán)重后果[6]。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)在高齡產(chǎn)婦中普遍存在。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性顯著提高，但剖宮產(chǎn)術(shù)后的感染問題一直是制約剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床療效的關(guān)鍵因素。由于產(chǎn)婦在妊娠期陰道正常的防御機(jī)制受到破壞，加之術(shù)中失血過多，因而極易發(fā)生術(shù)后感染。而高齡產(chǎn)婦的免疫力相對較低，故其發(fā)生術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)更高。因此，探討高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素是促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)、提升產(chǎn)科質(zhì)量的重要措施。

3.2高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的病原菌分布

本研究結(jié)果顯示，2 100例高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后患者中，有42例患者感染，感染率為2%，感染部位以生殖道為主，G-桿菌感染的比例更高，且各種病原微生物感染又以金黃色葡萄球菌最為常見。分析該狀況發(fā)生的原因，可能與高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后的兩大感染因素相關(guān)：自身免疫功能和醫(yī)源性環(huán)境。首先，高齡產(chǎn)婦孕期生殖道的自我免疫機(jī)制被破壞，產(chǎn)后出血過多，機(jī)體免疫力下降，加之產(chǎn)褥期有大量惡露經(jīng)陰道、宮腔排出及生殖道潛在的厭氧菌等，導(dǎo)致產(chǎn)婦更易發(fā)生生殖道感染[7]。其次，G-桿菌是院內(nèi)感染最常見的菌屬，廣泛存在于醫(yī)療設(shè)備、器械、日常用品等，因此其在高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染中所占的比例可能更高。而金黃色葡萄球菌感染性強(qiáng)，易產(chǎn)生耐藥性，且不易被日常消毒工作所清除，故在術(shù)后感染中也較為多見[8]。

3.3 高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

本研究多因素回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、營養(yǎng)不良、術(shù)中出血量≥500 mL是引起高齡產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立影響因素。首先，合并糖尿病的高齡產(chǎn)婦體內(nèi)的高糖環(huán)境易給細(xì)菌的滋生創(chuàng)造良好環(huán)境，同時(shí)術(shù)后傷口常難以恢復(fù)，易遷延不愈進(jìn)而引起傷口感染[9]，此外，糖尿病創(chuàng)造的高糖環(huán)境還能抑制機(jī)體白細(xì)胞的吞噬功能，減低機(jī)體抗感染能力[10]。另一方面，營養(yǎng)不良易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生貧血、蛋白質(zhì)及維生素缺乏，從而引起機(jī)體免疫功能低下，易發(fā)生各類感染[11]。此外，術(shù)中出血量過多也被認(rèn)為是機(jī)體感染的危險(xiǎn)因素之一，因?yàn)樾g(shù)中出血量過多會導(dǎo)致患者機(jī)體免疫球蛋白大量丟失，同時(shí)血液堆積于組織易給細(xì)菌的滋生創(chuàng)造便利條件，且術(shù)中出血量大往往意味著所造成的組織創(chuàng)傷大，細(xì)菌易大量侵入，從而導(dǎo)致感染[12]。本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究較為一致[13-14]。隨著社會上優(yōu)生優(yōu)育、晚婚晚育的趨勢不斷發(fā)展，需行剖宮產(chǎn)手術(shù)的高齡產(chǎn)婦人數(shù)可能愈來愈多，為防治術(shù)后感染，促進(jìn)產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)，政府應(yīng)在對待高齡產(chǎn)婦生育政策上予以傾斜，為其防治各類感染降低成本，減輕負(fù)擔(dān)。同時(shí)，醫(yī)院也應(yīng)針對相關(guān)危險(xiǎn)因素，加大對高齡產(chǎn)婦的糖尿病篩查工作，注意加強(qiáng)日常營養(yǎng)支持，同時(shí)精進(jìn)剖宮產(chǎn)手術(shù)方式，減少術(shù)中出血，著力降低高齡產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，針對合并糖尿病及營養(yǎng)不良高齡產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)及治療，同時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)褥期的健康宣教及衛(wèi)生指導(dǎo)，有效降低術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，合并糖尿病、營養(yǎng)不良、術(shù)中出血量≥500mL是高齡產(chǎn)婦發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)針對上述高危因素積極采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以期降低高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，提高產(chǎn)科質(zhì)量。