馮雅笛，楊芳宇，李京連

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院，北京100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)

譫妄是一種急性意識(shí)和認(rèn)知功能障礙，在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）中經(jīng)常發(fā)生，根據(jù)對(duì)超過16 000 例ICU 病人的大型薈萃分析發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率接近1/3，機(jī)械通氣病人的發(fā)生率為80%或更高[1‐2]。ICU 譫妄的影響也很大，研究已顯示與短期和長(zhǎng)期的不良后果有關(guān)。在短期內(nèi)，發(fā)生譫妄病人的機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，ICU的住院時(shí)間也延長(zhǎng)，并且醫(yī)院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)也高出兩倍以上[3]。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，入住ICU 時(shí)出現(xiàn)譫妄的病人在住院后長(zhǎng)達(dá)12 個(gè)月的死亡率也更高，并且更可能出現(xiàn)長(zhǎng)期的認(rèn)知障礙[4‐5]。由于譫妄帶來的一系列嚴(yán)重的后果，譫妄的早期觀察、預(yù)防和管理至關(guān)重要。2018年，疼痛（pain）、躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜（agitation/sedation）、譫妄（delirium）、制動(dòng)（immobility）及睡眠紊亂（sleep disrup‐tion）指南發(fā)布，簡(jiǎn)稱PADIS[6]。新版本指南仍然推薦ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Model for Intensive Care Unit，CAM‐ICU）為ICU 譫妄的常規(guī)評(píng)估工具，但是在臨床應(yīng)用中存在譫妄的診斷正確率不太高、護(hù)士感覺其操作復(fù)雜、需要系統(tǒng)培訓(xùn)、病人意識(shí)的基線狀態(tài)查找不便等問題[7‐8]。智能化譫妄評(píng)估系統(tǒng)（智能化CAM‐ICU）為解決這些問題，以紙質(zhì)原版CAM‐ICU 為藍(lán)本，通過綜合運(yùn)用移動(dòng)智能終端、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)等智能化手段開發(fā)而成，并已完成雛形階段的可用性評(píng)價(jià)[9]。本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)智能版CAM‐ICU 與紙版CAM‐ICU 對(duì)譫妄評(píng)估結(jié)果的一致性，驗(yàn)證智能版CAM‐ICU 評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，為未來推廣ICU 護(hù)理人員應(yīng)用智能版CAM‐ICU 監(jiān)測(cè)危重癥病人譫妄狀態(tài)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU 的病人；預(yù)期入住至少達(dá)到24 h；年齡50 歲以上；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）10 分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有會(huì)影響譫妄診斷的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史或精神疾病病史；不能聽懂普通話，無法進(jìn)行有效交流；嚴(yán)重視力障礙或聽力障礙；持續(xù)昏迷3 d 或鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表（RASS）評(píng)分為?4～?5 分；拒絕參與研究者。

1.1.2 樣本量 采用非劣性試驗(yàn)比較兩組計(jì)數(shù)資料的樣本量計(jì)算公式：n=2×（Uα＋Uβ）2×P（1?P）/δ2，估算樣本量。采用單側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α，允許二類誤差概率不超過β，假設(shè)智能版與紙版CAM‐ICU 的靈敏度相同，取靈敏度P=0.90，檢驗(yàn)界值δ=0.09（一般取P的1/3～1/10，這里取1/10），α=0.05，單側(cè)U0.05=1.645，β=0.2，單側(cè)U0.20=0.845，計(jì)算得到樣本量為137 例。

1.2 研究工具

1.2.1 紙版CAM‐ICU 紙版CAM‐ICU 是Ely 等[10]根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM‐Ⅳ）》對(duì)意識(shí)模糊評(píng)估法（Confusion Assessment Method,CAM)進(jìn)行改良而成的譫妄評(píng)估工具，主要用于對(duì)ICU 病人的譫妄評(píng)估。該工具為紙質(zhì)形式，評(píng)估者需要按照培訓(xùn)手冊(cè)所示流程實(shí)施評(píng)估并填寫，將病人的各特征情況進(jìn)行累計(jì)，最后判斷病人是否發(fā)生譫妄。該工具中文版本的靈敏度和特異度分別為93.4%和90.8%[11]。該工具分別對(duì)病人的意識(shí)基線狀態(tài)波動(dòng)（特征1）、注意力障礙（特征2）、意識(shí)水平改變（特征3）以及思維混亂（特征4）4 個(gè)特征進(jìn)行評(píng)估，并依據(jù)以上特征的評(píng)估結(jié)果做出是否發(fā)生譫妄的判斷。①特征1：需要觀察病人精神狀態(tài)是否與基礎(chǔ)水平不同或過去24 h 內(nèi)是否出現(xiàn)意識(shí)狀態(tài)的波動(dòng)，即與基線狀況相比，或多次用RASS 評(píng)估的得分不等或有波動(dòng)，如果出現(xiàn)上述任意1 種情況則特征1 評(píng)定為陽(yáng)性；②特征2：注意缺損，讓病人在聽到特定字母時(shí)捏手示意或選出正確圖片，如果錯(cuò)誤超過2 個(gè)，則特征2 評(píng)為陽(yáng)性；③特征3：思維紊亂，分為兩部分考察，一部分為4 個(gè)常識(shí)性是非問題，共有兩組問題可以交替使用，每答對(duì)1 個(gè)問題計(jì)1 分，另一部分要求病人依次完成兩個(gè)指令動(dòng)作，完成全部指令計(jì)1 分，兩個(gè)部分總分相加＜4 分則特征3 評(píng)定為陽(yáng)性；④特征4：意識(shí)清晰度改變，根據(jù)病人的RASS評(píng)分判定，RASS 得分只要不為0 分則評(píng)為陽(yáng)性。譫妄陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：譫妄陽(yáng)性指特征1 和特征2 均為陽(yáng)性，加上特征3 或特征4 的任意1 條為陽(yáng)性。否則為譫妄陰性。

1.2.2 智能化CAM‐ICU 智能化CAM‐ICU 是一款以譫妄評(píng)估工具CAM‐ICU 為藍(lán)本，運(yùn)用計(jì)算機(jī)編程實(shí)現(xiàn)的交互式應(yīng)用程序。評(píng)估者通過人機(jī)交互頁(yè)面對(duì)病人是否發(fā)生譫妄進(jìn)行評(píng)估，其頁(yè)面和流程由登錄界面、譫妄評(píng)估界面組成。其中，評(píng)估界面又包括3 個(gè)子界面：意識(shí)評(píng)估、注意力評(píng)估和思維評(píng)估。評(píng)估者根據(jù)系統(tǒng)的提示進(jìn)行評(píng)估，在系統(tǒng)界面上依次點(diǎn)選病人的意識(shí)、注意力和思維評(píng)估結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)完成對(duì)病人的譫妄診斷，無須人工計(jì)算和判斷評(píng)估結(jié)果[9]，評(píng)估結(jié)果中，譫妄陽(yáng)性指特征1 和特征2 均為陽(yáng)性，加上特征3陽(yáng)性或特征4 陽(yáng)性則為譫妄陽(yáng)性，否則為譫妄陰性。智能化CAM‐ICU 譫妄評(píng)估系統(tǒng)通過基線提前輸入、評(píng)估時(shí)系統(tǒng)自動(dòng)對(duì)比結(jié)果、整合RASS 量表進(jìn)入系統(tǒng)（不需要另外查找）、自動(dòng)計(jì)算病人的出錯(cuò)次數(shù)、自動(dòng)彈縮每步的評(píng)估指導(dǎo)語、自動(dòng)輸出評(píng)估結(jié)果等智能設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)能用、易用、易學(xué)、可信賴的設(shè)計(jì)目的。該系統(tǒng)經(jīng)過智能化方案設(shè)計(jì)、美工設(shè)計(jì)和雛形可用性評(píng)價(jià)等工作，已形成正式版安裝于安卓系統(tǒng)的掌上電腦（personal digital assistant，PDA）上進(jìn)行使用。

1.3 研究方法

1.3.1 研究者收集納入病人的基線資料 ①人口學(xué)資料：性別、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式。②臨床資料：既往疾病史和手術(shù)情況，既往疾病史包括高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、肝功能不全、腎功能不全、心臟疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、癡呆、譫妄、腦卒中、抑郁癥、高脂血癥及其他精神或軀體疾病病史。

1.3.2 譫妄評(píng)估 按照CAM‐ICU 規(guī)定的使用方法和培訓(xùn)手冊(cè)對(duì)3 名護(hù)理研究者進(jìn)行培訓(xùn)后，3 名研究者按照研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病人，每天09:00～11:00 評(píng)估病人。其中1 人使用紙版CAM‐ICU，另外2人使用分別安裝在兩個(gè)PDA中的智能版CAM‐ICU（以下簡(jiǎn)稱為智能版A 和智能版B）對(duì)同一病人進(jìn)行評(píng)估，由于譫妄具有波動(dòng)性，因此規(guī)定3 人的評(píng)估在2 h內(nèi)完成。3 名資料收集者每人只知道自己的評(píng)估結(jié)果，不知道對(duì)方的結(jié)果，填寫好的紙版評(píng)估單放入信封由第4 個(gè)人保管，智能版評(píng)估結(jié)果由后臺(tái)直接發(fā)送到第4 人電子郵箱中，評(píng)估結(jié)果的歷史記錄由系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行屏蔽。

1.4 倫理審查和知情同意 ①本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)的審查并通過。②向研究對(duì)象承諾本調(diào)查僅屬于研究性質(zhì)，所有資料和結(jié)果僅用于本次研究，取得病人同意并與病人簽署知情同意書。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) Kappa 值是評(píng)價(jià)臨床測(cè)量結(jié)果一致性的重要指標(biāo)，其主要用于評(píng)價(jià)定性測(cè)量結(jié)果的一致性，兩者的值愈高，說明測(cè)定結(jié)果的一致性愈好。一般而言，Kappa 值≤0.40 時(shí)，表明一致性較差；0.41～0.60時(shí)，表明中度一致；0.61～0.80 時(shí)，表明有較高度的一致性；＞0.80 時(shí)，表明有極好的一致性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行雙人數(shù)據(jù)錄入，系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)，采用SPSS20.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)（x）、標(biāo)準(zhǔn)差(s)、中位數(shù)（M）、四分位間距（Q）表示；采用單樣本Kolmogorov Smirnov 檢 驗(yàn)（one‐sample Kolmogorov Smirnov test）進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比（率）進(jìn)行描述，智能版與紙版CAM‐ICU、兩智能版之間評(píng)估結(jié)果的關(guān)聯(lián)性采用一致性Kappa 值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本特征 本研究共納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)的病人263例，排除57例，入選206例；入選的206例病人中，剔除12 例缺失評(píng)估結(jié)果及中途退出的病人，最終進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的病例為194 例，研究對(duì)象納入過程見圖1。納入統(tǒng)計(jì)分析的194 例病人年齡（69.24±10.34）歲；其中男109例，已婚184例，住院天數(shù)4（3，6）d，中學(xué)/中專文化程度84 例，已退休143 例，術(shù)后病人146 例,醫(yī)療費(fèi)用支付方式為醫(yī)療保險(xiǎn)118 例，日常生活能力（ADL）得分為80（35，100）分。見表1。

圖1 研究對(duì)象納入流程圖

表1 入選病人的基本特征（n=194）

2.2 譫妄評(píng)估結(jié)果一致性的比較

2.2.1 紙版與智能版CAM‐ICU 譫妄評(píng)估結(jié)果的一致性 在評(píng)估的194 例病人中，紙版CAM‐ICU 檢測(cè)出譫妄陽(yáng)性病人47 例，智能版A 檢測(cè)出譫妄陽(yáng)性病人49 例，其中紙版CAM‐ICU 檢出陽(yáng)性而智能版A 檢出陰性者2 例，智能版A 檢出陽(yáng)性而紙版CAM‐ICU 檢出陰性者4 例。Kappa 一致性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，紙版CAM‐ICU 與智能版A 評(píng)估結(jié)果具有較高的一致性，Kappa 值為0.916，P＜0.001。見表2。

表2 紙版CAM‐ICU 與智能版A 的評(píng)估一致性 單位：例

智能版B 檢測(cè)出譫妄陽(yáng)性病人47 例，其中紙版CAM‐ICU 檢出陽(yáng)性而智能版B 檢出陰性者3 例，智能版B 檢出陽(yáng)性而紙版CAM‐ICU 檢出陰性者3 例。通過Kappa 一致性檢驗(yàn)，紙版CAM‐ICU 與智能版B 評(píng)估結(jié)果具有較高的一致性，Kappa 值為0.917，P＜0.001。見表3。

表3 紙版CAM‐ICU 與智能版B 的評(píng)估一致性 單位：例

2.2.2 智能版A 與智能版B 譫妄評(píng)估結(jié)果的一致性

在評(píng)估的194 例病人中，智能版A 檢測(cè)出譫妄陽(yáng)性病人49 例，智能版B 檢測(cè)出譫妄陽(yáng)性病人47 例，其中智能版A 檢出陽(yáng)性而智能版B 檢出陰性者2 例，而智能版B 檢出陽(yáng)性而智能版A 檢出陰性者0 例。通過Kappa 一致性檢驗(yàn)，智能版A 與智能版B 評(píng)估結(jié)果具有 較 高 的 一 致 性，Kappa 值 為0.972，P＜0.001。見表4。

表4 智能版A 與智能版B 的評(píng)估一致性 單位：例

2.3 譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性 譫妄根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為不同類型[12]，本研究依據(jù)Spronk 的分類方法[13]將譫妄評(píng)估結(jié)果分為：①活動(dòng)減弱型（hypoactive state），RASS 得分為?3～?1 分；②活動(dòng)型（active state），RASS 得分為0～1 分；③極度活躍型（hyperactive state），RASS 得分為2～5 分，比較智能版與紙版以及智能版A 與智能版B 之間對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性。

2.3.1 紙版CAM‐ICU 與智能版A 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性 紙版CAM‐ICU 與智能版A 評(píng)估結(jié)果均為陽(yáng)性者有44 例，二者對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果存在一定差異，詳見表5。通過Kappa 一致性檢驗(yàn)，紙版CAM‐ICU 與智能版A 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa 值為0.405，P＜0.001。

表5 紙版CAM‐ICU 與智能版A 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性 單位：例

2.3.2 紙版CAM‐ICU 與智能版B 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估的一致性比較 紙版CAM‐ICU 與智能版B 評(píng)估結(jié)果均為陽(yáng)性者有45 例，二者對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果具有較高的一致性，詳見表6。通過Kappa 一致性檢驗(yàn)，紙版CAM‐ICU 與智能版B 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa 值為1.00，P＜0.001。

2.3.3 智能版A 與智能版B 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估的一致性 智能版A 與智能版B 評(píng)估結(jié)果均為陽(yáng)性者有47 例，二者對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果存在一定差異，詳見表7。通過Kappa 一致性檢驗(yàn)，智能版A 與智能版B 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa 值為0.407，P＜0.001。

表6 紙版CAM‐ICU 與智能版B 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性 單位：例

表7 智能版A 與智能版B 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性 單位：例

3 討論

3.1 智能版與紙版CAM‐ICU 譫妄評(píng)估結(jié)果具有很高的一致性 一致性指對(duì)同一個(gè)體用兩種工具或從兩種角度進(jìn)行觀測(cè)，測(cè)量值之間接近程度或測(cè)量效果相似性的一個(gè)指標(biāo)。Kappa 值是評(píng)價(jià)臨床測(cè)量結(jié)果一致性的重要指標(biāo)，一般而言，Kappa 值≤0.40 時(shí)，表明一致性較差；Kappa 值為0.41～0.60 時(shí)，表明中度一致；Kappa 值為0.61～0.80 時(shí)，表明有較高度的一致性；Kappa 值≥0.80 時(shí)，表明有極好的一致性。本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)紙版與智能版CAM‐ICU 對(duì)譫妄病人評(píng)估結(jié)果的一致性，推測(cè)和驗(yàn)證智能版CAM‐ICU測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。

CAM‐ICU 是Ely 等[10]根據(jù)DSM‐Ⅳ對(duì)CAM 進(jìn)行改良而成[14]，該量表依據(jù)CAM 的4 個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，制定了具體的評(píng)估方法，并且在譫妄評(píng)估之前加入了RASS 量表，量化意識(shí)水平的評(píng)估，CAM‐ICU 量表不需要評(píng)估者具有神經(jīng)精神科知識(shí)背景，適合非精神科醫(yī)護(hù)人員使用，且對(duì)病人意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估不依賴于病人的言語能力，增加了評(píng)分的客觀性，尤其適用于ICU機(jī)械通氣言語受限的病人[15‐19]。目前，國(guó)外多數(shù)國(guó)家已經(jīng)廣泛使用CAM‐ICU，CAM‐ICU 被翻譯成了多種版本，例如泰國(guó)版本[15]、葡萄牙語版本[20]、瑞典版本[21]以及中文版本[14]等，經(jīng)驗(yàn)證均具有較高的靈敏度和特異度。

智能化CAM‐ICU 依據(jù)以用戶為中心的理念，以紙質(zhì)原版CAM‐ICU 為藍(lán)本，綜合運(yùn)用智能移動(dòng)終端、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫(kù)等智能化手段開發(fā)研制的交互式運(yùn)用程式，旨在通過人性化、智能化、交互化的技術(shù)，解決紙版CAM‐ICU 在評(píng)估過程中便利性不強(qiáng)、對(duì)記憶和判斷等認(rèn)知資源消耗過高等方面的不足。該智能系統(tǒng)雖改變了紙版工具的表現(xiàn)形式，調(diào)整畫面配色和界面布局，自動(dòng)計(jì)算病人出錯(cuò)次數(shù)和判斷結(jié)果，降低了紙版工具對(duì)護(hù)士記憶和計(jì)算能力的高要求，但未對(duì)量表的4 個(gè)特征的內(nèi)容及評(píng)估流程進(jìn)行改動(dòng)，診斷結(jié)果的判斷標(biāo)準(zhǔn)也未進(jìn)行變動(dòng)。因此，從理論上，智能版CAM‐ICU 應(yīng)該具有紙版CAM‐ICU 的診斷準(zhǔn)確性和可靠性，智能版與紙版CAM‐ICU 的評(píng)估結(jié)果應(yīng)該具有很高的一致性。

本研究所有評(píng)估者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握CAM‐ICU的評(píng)估方法，并且在研究正式開始之前進(jìn)行了評(píng)估者間一致性檢驗(yàn)。在研究進(jìn)行過程中嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇樣本，采用連續(xù)入組法降低選擇性偏倚。同一研究者對(duì)同一病人在規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)只進(jìn)行1 次評(píng)估，盡量避免多次重復(fù)評(píng)估，以免病人對(duì)同一問題產(chǎn)生記憶而影響正確的判斷。所有評(píng)估者之間保持盲法，填寫好的紙版評(píng)估單放入信封由第4 個(gè)人保管，智能版評(píng)估結(jié)果的記錄由后臺(tái)直接發(fā)送到第4 人電子郵箱中，評(píng)估結(jié)果的歷史記錄由系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行屏蔽。通過以上質(zhì)量控制措施，盡可能地避免選擇偏倚和信息偏倚，保證了評(píng)估結(jié)果的真實(shí)性。結(jié)果顯示，智能版A 與紙版CAM‐ICU 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa 值為0.916，智能版B 與紙版CAM‐ICU 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa 值為0.917，智能版A 和智能版B 評(píng)估結(jié)果之間的一致性Kappa值為0.972，三者均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。以上結(jié)果表明，紙版與智能版CAM‐ICU 的評(píng)估結(jié)果具有較高的一致性，說明智能版CAM‐ICU評(píng)估譫妄病人結(jié)果的準(zhǔn)確性不低于紙版CAM‐ICU。智能版CAM‐ICU 與紙版CAM‐ICU 的評(píng)估結(jié)果未完全一致，例如紙版CAM‐ICU 檢出陽(yáng)性而智能版A 檢出陰性者2 例，智能版A 檢出陽(yáng)性而紙版CAM‐ICU檢出陰性者4 例。紙版CAM‐ICU 檢出陽(yáng)性而智能版B檢出陰性者3 例，智能版B 檢出陽(yáng)性而紙版CAM‐ICU檢出陰性者3 例?？赡艿脑?yàn)? 名研究未同時(shí)評(píng)估病人，由于譫妄具有波動(dòng)性，不同時(shí)間點(diǎn)評(píng)估會(huì)有差異。但從總體結(jié)果來看智能版和紙版評(píng)估結(jié)果的一致性很高。

3.2 智能版與紙版CAM‐ICU 對(duì)譫妄不同類型的評(píng)估結(jié)果有一定差異 智能版與紙版CAM‐ICU 以及智能版A 與智能版B 之間對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果的一致性結(jié)果顯示，紙版CAM‐ICU 與智能版B 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果具有很高的一致性，而紙版CAM‐ICU 與智能版A 對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果存在著一定的差異，可能原因?yàn)榕R床譫妄病人存在混合型譫妄，國(guó)內(nèi)研究顯示，臨床混合型譫妄病人占34.3%[22]?；旌闲妥d妄的特征是活動(dòng)減弱型和極度活躍型表現(xiàn)在同一病人交替出現(xiàn)[23]。而由于不同版本評(píng)估者評(píng)估時(shí)并非同時(shí)進(jìn)行，由于混合型的這個(gè)特征，導(dǎo)致不同評(píng)估者評(píng)估時(shí)，病人的譫妄類型可能已轉(zhuǎn)換，從而導(dǎo)致了智能版之一在評(píng)估譫妄類型上與紙質(zhì)版的一致性不夠高。另外，兩個(gè)智能版評(píng)估者之間一致性也存在差異，其可能的原因也與上述推斷相同。再者，由于譫妄陽(yáng)性的病人在數(shù)量上還不夠多，對(duì)不同類型的評(píng)估一致性判斷上還存在一定限制。

另外，評(píng)估結(jié)果顯示，雖然紙版與智能版CAM‐ICU以及智能版A 與智能版B 的RASS 評(píng)分不完全一致，但是譫妄最終評(píng)估結(jié)果仍然都為陽(yáng)性，此現(xiàn)象應(yīng)是CAM‐ICU 對(duì)譫妄是否陽(yáng)性的判斷規(guī)則所致。在其判斷規(guī)則中，RASS 評(píng)分只是CAM‐ICU 評(píng)估譫妄的特征之一，CAM‐ICU 評(píng)估譫妄的最終結(jié)果是由病人的意識(shí)基線狀態(tài)波動(dòng)、注意力障礙、意識(shí)水平改變以及思維混亂4 個(gè)特征決定，判斷病人譫妄陽(yáng)性需同時(shí)滿足特征1（意識(shí)基線狀態(tài)波動(dòng)）和特征2（注意力障礙）均為陽(yáng)性，加上特征3（意識(shí)水平改變）或特征4（思維混亂）的任意一條為陽(yáng)性。RASS 評(píng)估的結(jié)果主要代表意識(shí)水平的改變情況，無論病人是活動(dòng)減弱型還是極度活躍型，只有同時(shí)再滿足意識(shí)基線狀態(tài)波動(dòng)和注意力障礙均為陽(yáng)性，其譫妄最終評(píng)估結(jié)果才為陽(yáng)性。本研究中，紙版CAM‐ICU 與智能版A 以及智能版A 與智能版B 之間對(duì)譫妄不同類型評(píng)估結(jié)果還存在一定差異，這可能與病人為混合型譫妄有關(guān)，未來可擴(kuò)大樣本量、增加譫妄陽(yáng)性病人例數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 本研究存在的局限性 本研究存在一定的局限性，由于評(píng)估者在1 d 內(nèi)未對(duì)病人進(jìn)行多次評(píng)估且采用的譫妄分類方法中無混合型的分類，因此單憑1 d的1 次評(píng)估結(jié)果來對(duì)比兩種方法在不同類型上的評(píng)估一致性，可能造成評(píng)估結(jié)果的一致性不高，未來可擴(kuò)大樣本量、增加譫妄陽(yáng)性病人例數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，評(píng)價(jià)智能版CAM‐ICU 與紙版CAM‐ICU 對(duì)譫妄病人評(píng)估結(jié)果的一致性，進(jìn)而驗(yàn)證智能版CAM‐ICU 評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性，為未來推廣ICU 護(hù)理人員應(yīng)用智能版CAM‐ICU監(jiān)測(cè)危重癥病人譫妄狀態(tài)提供參考。研究結(jié)果得出，智能版A 與紙版CAM‐ICU 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa值為0.916，智能版B 與紙版CAM‐ICU 評(píng)估結(jié)果的一致性Kappa 值為0.917，智能版A 和智能版B 評(píng)估結(jié)果之間的一致性Kappa 值為0.972，智能版與紙質(zhì)版CAM‐ICU 譫妄評(píng)估結(jié)果具有很高的一致性。