潘雪艷 林小敏 劉道佳 李生栩 唐 明燈

福建省腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，福州 350000

胃癌是常見(jiàn)的消化道系統(tǒng)惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全球惡性腫瘤中位居第6 位[1]。在我國(guó)，胃癌的發(fā)病率和病死率均位居惡性腫瘤的第2 位[2]，嚴(yán)重威脅人類(lèi)的生命健康，且整體預(yù)后差。胃癌的術(shù)前診斷及其分期是制定胃癌綜合治療方案的前提，目前用于評(píng)估胃癌的影像學(xué)技術(shù)包括胃鏡、超聲內(nèi)鏡檢查、X 射線、CT、MRI 和PET/CT 等。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，18F-FDG PET/CT 在胃癌診斷中被廣泛應(yīng)用，其可以同時(shí)對(duì)胃癌原發(fā)灶、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處組織轉(zhuǎn)移作出準(zhǔn)確判斷，但手術(shù)病理結(jié)果仍然是胃癌診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，故本研究重點(diǎn)探討胃癌18F-FDG PET/CT 影像學(xué)表現(xiàn)與臨床病理的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011 年10 月至2016 年6 月在福建省腫瘤醫(yī)院行PET/CT 檢查并接受手術(shù)治療的101 例胃癌患者（ Ⅰ期11 例、Ⅱ期14 例、Ⅲ期65 例、Ⅳ期11 例），其中男性73 例、女性28 例，年齡25～81（59.74±11.39）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PET/CT檢查前未接受胃癌相關(guān)治療的初診患者；②既往無(wú)其他疾病所致的胃部手術(shù)病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行化療或放療等治療；②PET/CT 檢查時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔超過(guò)1 個(gè)月。檢查前所有患者均簽署了知情同意書(shū)。

在101 例胃癌患者中，12 例患者行姑息性手術(shù)治療，89 例患者行根治性手術(shù)治療；26 例患者行腹腔鏡手術(shù)，75 例患者行開(kāi)腹手術(shù)；術(shù)后病理類(lèi)型包括中分化腺癌35 例、低分化腺癌42 例、印戒細(xì)胞癌17 例、黏液腺癌5 例和神經(jīng)內(nèi)分泌癌2 例。所有患者均在術(shù)中行淋巴結(jié)清掃，清掃數(shù)目為10～76 枚（99 例≥15 枚，僅2 例為10 ～11 枚）。11 例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔轉(zhuǎn)移。

1.2 18F-FDG PET/CT 檢查方法

使用荷蘭Philips 公司生產(chǎn)的Gemini TF 64 PET/CT 掃描儀，18F-FDG 由醫(yī)用回旋加速器（HM-10，日本住友公司）生產(chǎn)，放射化學(xué)純度>95%。檢查前患者需禁食6 h 以上，空腹血糖<7.5 mmol/L（非糖尿病患者）或<11.1 mmol/L（糖尿病患者），按體重靜脈注射18F-FDG 5.55 MBq/kg，平靜休息45～60 min 后口服300～500 mL 水適當(dāng)充盈胃部，并排空膀胱進(jìn)行PET/CT 顯像。依次采集CT、PET 圖像，顯像范圍均為股骨上段至顱頂，CT 掃描條件：管電壓120 kV、管電流200 mA、層厚5 mm。PET 掃描條件：三維采集1～2 min/床位、5～6 個(gè)床位，必要時(shí)2～3 h 后行延遲顯像或重建（層厚1 mm）。采集完成后利用CT 數(shù)據(jù)對(duì)PET 圖像進(jìn)行衰減校正。數(shù)據(jù)經(jīng)迭代重建后獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面的PET、CT 和PET/CT 融合圖像。

1.3 圖像分析

由2 位有5 年以上PET/CT 診斷經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師分別閱片，并結(jié)合病史進(jìn)行診斷（若意見(jiàn)不一致，則由科室集體討論后給出最后診斷）。在MedEx 數(shù)字化成像系統(tǒng)上手動(dòng)勾畫(huà)胃癌原發(fā)灶ROI（部分低攝取18F-FDG 病灶根據(jù)胃鏡結(jié)果或延遲顯像進(jìn)行勾畫(huà)），由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算SUVmax，另選取CT 圖像上腫瘤最大層面手動(dòng)測(cè)量胃壁厚度，多次重復(fù)測(cè)量，取平均值；另測(cè)量大體病理上原發(fā)灶的長(zhǎng)徑（D）和短徑（即原發(fā)灶的長(zhǎng)徑和短徑）。

PET/CT 診斷淋巴結(jié)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)：①胃周?chē)案骨涣馨徒Y(jié)代謝高于肝臟，或所見(jiàn)淋巴結(jié)最大徑≥1.0 cm；②單個(gè)淋巴結(jié)最大徑<1.0 cm，但成簇分布且數(shù)量>3 個(gè)；③胃周高代謝病灶或軟組織腫塊。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及N 分期以手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.4 TNM 分期

TNM 分期參照2010 年國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）胃癌TNM 分期（第七版）標(biāo)準(zhǔn)[3]: T1 期為腫瘤侵及黏膜層或黏膜下層，T2 期為腫瘤侵及肌層或漿膜下層，T3 期為腫瘤穿透漿膜層，T4 期為腫瘤侵及臨近的組織、結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管和十二指腸；N0 期為無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1 期為有1～2 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2 期為有3～6 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3a 期為有7～15 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N3b 期為有>15 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；M0 期為無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1 期為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.5 分組方法

采集患者的影像資料及各項(xiàng)臨床病理資料（臨床資料包括性別、年齡；病理資料包括原發(fā)灶部位、原發(fā)灶的長(zhǎng)徑和短徑、病理類(lèi)型、分化程度、TNM 分期和臨床分期等），并進(jìn)行分組。其中，年齡以<65 歲、≥65 歲為分組條件；長(zhǎng)徑以< 4 cm、4 cm≤D<8 cm、≥8 cm 為分組條件；病理類(lèi)型以印戒細(xì)胞癌和非印戒細(xì)胞癌為分組條件；分化程度以分化型和未分化型為分組條件[4]；另因 T1 期（3例）、T3 期（8 例）例數(shù)較少，故以 T1～T2、 T3～T4期為分組條件；其他具體分組條件見(jiàn)結(jié)果中。之后比較其組間SUVmax的差異；另以手術(shù)病理結(jié)果淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移為因變量，分析影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。方差齊的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（如SUVmax在各項(xiàng)臨床病理分組之間的比較），或采用單因素方差分析，并用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)SUVmax與原發(fā)灶大小之間的相關(guān)性。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)（如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與各項(xiàng)臨床病理特征之間的關(guān)系，年齡及SUVmax除外），并將單因素分析得到的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.1）的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌原發(fā)灶SUVmax 在各項(xiàng)臨床病理特征間的比較

由表1 可知，胃癌原發(fā)灶SUVmax在原發(fā)灶長(zhǎng)徑、原發(fā)灶部位和病理類(lèi)型組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.022，P=0.001；t=5.564，P=0.005；t=2.212，P=0.029）。

2.2 胃癌原發(fā)灶SUVmax 與原發(fā)灶大小之間的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明，原發(fā)灶SUVmax與胃癌原發(fā)灶的長(zhǎng)徑、短徑、厚度呈正相關(guān)（r=0.209，P=0.036；r=0.245，P=0.013；r=0.359，P<0.001）。

2.3 PET/CT 診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能

PET/CT 診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為71.3%（57/80）、特異度為81.0%（17/21）、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.4%（57/61）、陰性預(yù)測(cè)值為42.5%（17/40）、準(zhǔn)確率為73.3%（74/101）。PET/CT 診斷胃癌N0、N1、N2、N3 分期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為0、60.0%（9/15）、61.1%（11/18）、78.7%（37/47）。

2.4 胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素分析

單因素分析結(jié)果表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中可將不同的分化程度及不同的T 分期納入Logistic回歸分析（χ2=3.679，P=0.055；χ2=22.435，P=0.000）（表2） 。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，T 分期是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素（OR=12.648，95%CI：3.905～40.961，P<0.001）（表3）。

3 討論

目前PET/CT 在胃癌復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，但其對(duì)胃癌原發(fā)灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價(jià)值尚未得到充分肯定[5-6]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SUVmax在原發(fā)灶部位、原發(fā)灶的長(zhǎng)徑、病理類(lèi)型（印戒細(xì)胞癌、非印戒細(xì)胞癌）之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與原發(fā)灶的長(zhǎng)徑、短徑、厚度呈正相關(guān)，這些結(jié)果提示SUVmax在一定程度上反映了胃癌的腫瘤大小、生長(zhǎng)部位及病理類(lèi)型。Oh 等[7]認(rèn)為，胃癌原發(fā)灶的SUVmax與腫瘤大小、部位、T 分期呈顯著相關(guān)。而在本研究中我們發(fā)現(xiàn)不同T 分期之間的SUVmax差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于T1、T3 期病例數(shù)較少。若需進(jìn)一步明確T 分期，可結(jié)合內(nèi)鏡超聲檢查[8]。Kamimura 等[9]研究結(jié)果表明，正常胃組織不同部位的SUVmax存在顯著差異，其中胃底>胃體>胃竇。本研究中原發(fā)灶SUVmax：胃底、賁門(mén)>胃竇>胃體，這提示PET/CT對(duì)于胃竇部胃癌的診斷更靈敏，胃體18F-FDG 攝取不高但仍需警惕惡性病變可能。Chon 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，印戒細(xì)胞、低分化腺癌細(xì)胞低攝取18F-FDG，其主要原因與這幾種病理類(lèi)型的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1 的低表達(dá)有關(guān)[11]；而Pak 等[12]對(duì)41 例印戒細(xì)胞癌患者進(jìn)行研究分析發(fā)現(xiàn)，以SUVmax=3.8 進(jìn)行分組，高代謝組表現(xiàn)出更具侵略性的腫瘤行為（如更多的術(shù)后復(fù)發(fā)、更短的無(wú)復(fù)發(fā)生存期、更低的生存率）。這一結(jié)果提示SUVmax對(duì)印戒細(xì)胞癌的預(yù)后有一定的參考價(jià)值。通過(guò)分析本研究結(jié)果，我們認(rèn)為18F-FDG PET/CT 可能對(duì)胃癌的T 分期診斷價(jià)值有限，這一結(jié)果與Malibari等[13]的研究觀點(diǎn)一致，但可對(duì)胃癌原發(fā)灶大小、部位及病理類(lèi)型提供一定的參考信息，即胃癌原發(fā)灶越大，且位于胃底或胃竇，其病理分化程度越高，SUVmax越高。

表1 101 例胃癌患者原發(fā)灶SUVmax 在各項(xiàng)臨床病理特征 間的比較Table 1 Comparison SUVmax in primary lesions amony clinicopathological features in 101 patients with gastric cancer

表2 2 組胃癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移與各項(xiàng)臨床病理特征的 關(guān)系Table 2 The relationship between lymph node metastasis in 2 groups of gastric cancer patients and various clinicopathological features

表3 101 例胃癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logistic 回歸分析Table 3 The multivariate Logistic regression analysis of lymph node metastasis in 101 patients with gastric cancer

兩項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示：18F-FDG PET/CT對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度分別為61.3%（95%CI=0.555～0.668）和51%（95%CI=0.47～0.55）、特異度分別為98.6%（95%CI=0.960～0.997）和92%（95%CI=0.89～0.94）[14-15]。本研究中，PET/CT 診斷胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為71.3%、81.0%、73.3%，其靈敏度高于前面的研究，但特異度較低；其中在4 例患者中，位于原發(fā)灶周?chē)木哂袕?qiáng)18F-FDG 攝取的淋巴結(jié)被誤判為陽(yáng)性，系淋巴結(jié)炎性增生所致。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響生存的預(yù)測(cè)因子，腫瘤N 分期與患者的生存率具有良好的相關(guān)性[16]。本研究中，PET/CT 對(duì)N1、N2和N3 期胃癌的診斷靈敏度分別為60.0%、61.1%和78.7%，即淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，PET/CT 診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度越高。另外，本研究以淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，T 分期是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素，與Kudou 等[17]的研究結(jié)果一致。而Oh 等[7]和宋林杰等[18]研究結(jié)果顯示，原發(fā)性腫瘤的SUVmax是與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)的獨(dú)立變量，這與本研究結(jié)果不一致，我們認(rèn)為胃癌原發(fā)灶SUVmax與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并無(wú)必然的聯(lián)系。本研究結(jié)果驗(yàn)證了以下觀點(diǎn)：胃癌T 分期越高，其分化程度越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性越大。

綜上所述，胃癌原發(fā)灶的SUVmax與腫瘤大小、部位、病理類(lèi)型有關(guān)；18F-FDG PET/CT 檢查對(duì)胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有較高的特異度；T 分期是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立因素。18F-FDG PET/CT 檢查可反映胃癌的增殖和侵襲能力。本研究為回顧性分析，部分T 分期病例數(shù)較少，病理類(lèi)型中缺少高分化腺癌，仍需進(jìn)一步研究。

利益沖突 本研究由署名作者按以下貢獻(xiàn)聲明獨(dú)立開(kāi)展，不涉及任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明 潘雪艷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)與分析、論文的撰寫(xiě)；林小敏負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的分析、英文的校對(duì)；劉道佳負(fù)責(zé)論文命題的提出與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的獲取；李生栩負(fù)責(zé)論文的修訂；唐明燈負(fù)責(zé)論文的審閱。