吳榮華 劉繼遠 佘志強

(廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,南寧市 530000,電子郵箱:21293499@qq.com)

鼻腔內翻性乳頭狀瘤是臨床上常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤,其主要的治療方法為手術治療，且手術方式多樣,治療目的是徹底清除腫瘤,避免其復發(fā),防止其惡變。鼻內鏡下經淚前隱窩入路手術，術中使用吸切動力系統(tǒng)及氣動磨鉆系統(tǒng)清除病灶，已經成為治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的主要手段[1]。但因上頜竇的解剖特點及鼻內翻性乳頭狀瘤的病理特點，臨床上處理上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤需采用不同的手術方式，以期提高手術效果。本研究比較經淚前隱窩入路使用傳統(tǒng)手術和低溫等離子技術兩種治療方式治療上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤手術的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年2月至2017年12月在我科治療的29例上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤患者。納入標準：(1)所有患者就診前均未行外科處理；(2)根據(jù)術前鼻竇CT及鼻內鏡檢查結果,按照Krouse分期[2]符合T2～T3期；(3)病變范圍大體位于上頜竇內，僅累及單側鼻腔上頜竇，未侵犯同側額竇及蝶竇；(4)均經術后病理證實為內翻性乳頭狀瘤，無惡變。排除標準：(1)術前鼻竇CT及鼻內鏡檢查結果的Krouse分期不處于T2～T3期；(2)病變范圍大體不在上頜竇內者；(3)術后病理結果顯示為惡變者。其中男性13例,女性16例，年齡25～61(42.4±16.1)歲；左側上頜竇19例,右側上頜竇10例。按照隨機數(shù)字表法分為低溫等離子手術組15例和傳統(tǒng)手術組14例，其中低溫等離子手術組男性5例,女性10例，年齡(38.9±16.8)歲，左側上頜竇10例,右側上頜竇5例；傳統(tǒng)手術組男性8例,女性6例，年齡(45.6±15.7)歲，左側上頜竇9例,右側上頜竇5例。兩組患者在性別、年齡、病變部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均對本研究知情同意。

1.2 手術方法 所有患者均采用經口氣管插管下靜脈復合麻醉，取仰臥位。低溫等離子手術組患者采用美國ArthoCare公司ENT Coblator等離子射頻治療儀,等離子刀頭使用Eva8870刀頭,根據(jù)術中需要設置射頻消融功率為7～9檔,電凝止血功率為3～5檔。按常規(guī)步驟開放淚前隱窩入路[3-4]：于下鼻甲前緣上方外側壁，將黏膜及黏骨膜弧形切開，逐步向后剝離至上頜竇口前緣形成足夠寬的黏骨膜瓣，用氣動磨鉆由前向后磨除上頜竇內側壁，使骨性鼻淚管下端暴露并進行保護，逐步開放上頜竇竇腔，暴露腫瘤組織 。在0°鼻內鏡下使用等離子刀頭對腫瘤進行射頻消融；處理腫瘤大體組織后，重點電燒腫瘤基底部的黏骨膜，對可疑的腫瘤生發(fā)中心周邊區(qū)域重點處理，盡可能消融干凈并電凝[5-6]。位于上頜竇上壁、前壁或前內壁的病變,更換70°鼻內鏡進行處理,如果鼻竇過大或者病灶位置過深,需要增加上頜竇前壁或前內下壁骨的切除范圍。處理完上頜竇組織后直接用等離子技術對中鼻道病變進行消融,切除鉤突并開放上頜竇口,盡可能避免對上頜竇中鼻道開口下部的黏膜進行過度處理。再次用0°及70°鼻內鏡自淚前隱窩開口檢查術腔,對位縫合黏膜切口,膨脹海綿填塞中鼻道,切除的病變組織送病理檢查。

傳統(tǒng)手術組患者采用瑞典IXON吸切及磨鉆動力系統(tǒng)，按常規(guī)步驟開放淚前隱窩入路后，鼻內鏡直視下使用吸切模式徹底切削竇腔內病變組織及黏膜，仔細處理殘留在上頜竇上壁、前壁或前內壁等隱匿部位的病變，可疑的腫瘤生發(fā)中心使用磨鉆模式予以磨除，處理完上頜竇后更換吸切模式對中鼻道病變進行消融,切除鉤突并開放上頜竇口,也盡可能避免對上頜竇中鼻道開口下部的黏膜進行過度處理。再次用0°及70°鼻內鏡自淚前隱窩開口檢查術腔,對位縫合黏膜切口,膨脹海綿填塞中鼻道,切除下的病變組織送病理檢查。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量(吸引瓶中的血量)和腫瘤復發(fā)率[7-8]。術后隨訪12～36個月，復查的方式以鼻內鏡檢查為主，手術后前3個月每1～4周復查1次，之后每隔3～6個月復查1次，若發(fā)現(xiàn)可疑黏膜即送病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用(x±s)表示，比較采取獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采取χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

等離子手術組患者的手術時間及術中出血量均少于傳統(tǒng)手術組(均P<0.05)，而兩組術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量和腫瘤復發(fā)率的比較

3 討 論

隨著鼻內鏡手術經驗的積累和手術設備的更新,經鼻內鏡切除術已成為上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤最主要的治療方法。但由于上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤常見于鼻腔外側壁和中鼻道,在內鏡手術中經常受限手術入路狹小及竇腔特殊解剖結構的不利影響,導致即使使用大角度鼻內鏡及角度鉗,傳統(tǒng)中鼻道入路仍不能窺探到上頜竇腔解剖上的死角，尤其是上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩和淚前隱窩,不能徹底清除病變組織，極易導致復發(fā)。為了徹底清除上頜竇腔的病變,避免出現(xiàn)解剖死角的腫瘤殘留,國內外學者針對手術方式展開了大量研究[9-10]，如鼻內鏡犬齒窩入路、經下鼻道開窗聯(lián)合入路、中鼻道及下鼻道融合開窗入路、下鼻甲翻轉或者Caldwell-Luc聯(lián)合鼻內鏡入路等，但上述手術均存在創(chuàng)傷較大、術后面部腫痛、并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點，限制其臨床廣泛開展。

研究發(fā)現(xiàn)，經淚前隱窩入路術野暴露清晰,術中通過更換各種角度鏡完全可以觀察到上頜竇各壁,避免盲區(qū)的出現(xiàn)和手術死角,能保證上頜竇內病變組織的順利切除[11]。同其他上頜竇術式比較,經淚前隱窩入路具有創(chuàng)傷小的特點,患者下鼻甲和膜性鼻淚管可以完整保留,有利于維持術后鼻腔生理功能[12]。絕大部分經淚前隱窩入路手術基本上可以在0°鼻內鏡下完成,可以縮短手術時間[3]。低溫等離子是在較低的溫度(40～70℃)下切除病變，同時具備消融、止血和吸引的特點,Eva8870刀頭亦可切除骨膜。因此，低溫等離子技術即能徹底切除腫瘤組織、縮短手術時間、減少出血,而且刀頭頭端的角度能靈活彎曲，可以處理到上頜竇各壁病變。本研究結果顯示，低溫等離子手術組患者的手術時間及術中出血量均少于傳統(tǒng)手術組(均P<0.05)，而兩組術后復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明經淚前隱窩入路低溫等離子手術治療上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤可以縮短手術時間，減少患者術中出血量，且術后復發(fā)率與傳統(tǒng)手術相當。本研究中低溫等離子手術組仍有2例患者出現(xiàn)術后局部復發(fā),探尋其原因是術中未能對瘤體根蒂部腫瘤的生發(fā)中心進行足夠的處理。筆者的體會是：常規(guī)打開淚前隱窩入路后,通過鼻內鏡下操作等離子刀頭相對便捷,相對于較大角度的鼻內鏡聯(lián)合多角度鼻竇鉗自中鼻道進行處理的手術方式,更容易上手，并且于中鼻道開放上頜竇時,不需要過度開放上頜竇口及切除竇口黏膜，可促進其術后竇腔的引流和上皮化[10]。經淚前隱窩入路低溫等離子手術能順利進行的前提是術中對淚前隱窩入路解剖路徑的熟悉程度，尤其是下鼻甲前端黏膜瓣的剝離保護及磨鉆磨除上頜竇內側壁的角度選擇都需要熟練掌握。低溫等離子系統(tǒng)的使用也需要熟練運用,在對上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤組織進行消融處理的時候,應注意避免使用等離子刀頭過度壓迫腫瘤,保持一種輕度接觸狀態(tài),必要時將消融功率調至最大,這樣能快速對腫瘤組織進行消融,且不容易堵塞刀頭。

綜上所述,經淚前隱窩入路低溫等離子手術治療上頜竇鼻內翻性乳頭狀瘤是一種創(chuàng)傷小、快速、有效的手術方式，可縮短手術時間，減少術中出血量,值得臨床推廣。