叢 楠 張 毅 郭 闖

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100073；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨傷三科，黑龍江哈爾濱 150040

腦卒中是由于大腦局部的血液循環(huán)不暢甚至是障礙，導(dǎo)致的部分或全部神經(jīng)功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時(shí)間最少24 h，臨床表現(xiàn)主要為肢體活動(dòng)無(wú)力、失語(yǔ)、感覺(jué)障礙等，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中的相關(guān)性疾病[1]。便秘是由于排便次數(shù)減少、排便困難、糞便有干硬等癥狀[2]。腦卒中一定程度上影響患者中腦神經(jīng)傳導(dǎo)，抑制排便反射；疾病治療方面，早期使用脫水劑，大便容易干結(jié)；由于疾病原因，患者需要長(zhǎng)期臥床甚至是肢體無(wú)法正?；顒?dòng)，都會(huì)導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢；再加上飲食中攝入的膳食纖維含量較少等，均是導(dǎo)致患者便秘的相關(guān)因素。國(guó)外研究顯示[3]，腦卒中后便秘的發(fā)生率為30%～60%。便秘時(shí)患者會(huì)用力排便，使顱內(nèi)壓和血壓突然升高，從而增加了再出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響了疾病的康復(fù)，嚴(yán)重者危及生命。因此，有效的護(hù)理干預(yù)可以幫助患者保持大便通暢，改善便秘癥狀，對(duì)臨床治療尤為重要。因此，本研究目的在于探尋認(rèn)知行為干預(yù)在腦卒中便秘患者中的臨床實(shí)踐應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年12 月北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科住院的60 例腦卒中便秘患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中首次發(fā)病且1 周內(nèi)入院者；②符合便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]），便秘發(fā)生在腦卒中后；③年齡18～80 歲；④生命體征平穩(wěn)，溝通無(wú)障礙；⑤病例資料完整且自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病引起的便秘；②合并心、肝、腎、腦等嚴(yán)重疾??；③認(rèn)知功能障礙。將符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的60 例患者采用抽簽的方法隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組30 例。在研究過(guò)程中7 例脫落（主要脫落原因包括：參與其他臨床試驗(yàn)、服用其他治療便秘的藥物、自愿退出、出院等），最終收集53 例患者，其中對(duì)照組29 例，試驗(yàn)組24 例。對(duì)照組男20 例，女9 例；年齡34～70 歲，平均（58.64±10.34）歲；腦梗死19 例，腦出血10 例；小學(xué)及以下文化程度16 例，初中文化程度7 例，高中及以上文化程度6 例。試驗(yàn)組男17 例，女7 例；年齡32～78 歲，平均（59.75±11.25）歲；腦梗死18 例，腦出血6 例；小學(xué)及以下文化程度15 例，初中文化程度6 例，高中及以上文化程度3 例。兩組患者性別、疾病類(lèi)型、文化程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]、《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南（2011 完全版）》[6]。兩組患者均給予院內(nèi)常規(guī)臨床治療及康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.1 對(duì)照組 給予院內(nèi)便秘常規(guī)治療、常規(guī)護(hù)理：參照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南2011 版》[7]，便秘中醫(yī)護(hù)理方案。具體內(nèi)容包括飲食調(diào)護(hù)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、排便心理及行為方式等方面的干預(yù)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在院內(nèi)便秘常規(guī)治療及常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。本組患者進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練，具體內(nèi)容包括時(shí)間、空間定向力訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、語(yǔ)言溝通能力訓(xùn)練。①時(shí)間、空間定向力練習(xí)。時(shí)間定向力練習(xí)：指導(dǎo)患者按時(shí)、定量喝水及排便，固定時(shí)間點(diǎn)飲水，如早晨6:00 飲水，定量飲水，如每天飲水2000～3000 mL（550 mL 礦泉水5 瓶），之后進(jìn)行排便意識(shí)的訓(xùn)練；間隔2 h 督促患者喝水，借助鐘表幫助患者逐步形成時(shí)間感?？臻g定向力練習(xí)：指導(dǎo)患者進(jìn)行衛(wèi)生間位置的辨認(rèn)，通過(guò)相應(yīng)的指示標(biāo)識(shí)指引或問(wèn)答的方式加以強(qiáng)化。②記憶力訓(xùn)練。為患者制訂日?；顒?dòng)表，可以固定吃飯時(shí)間，同時(shí)固定喝水及排便時(shí)間，并在相應(yīng)活動(dòng)時(shí)間范圍內(nèi)上粘貼具有提示作用的圖片和標(biāo)識(shí)，進(jìn)一步引起患者關(guān)注，不定期提問(wèn)患者對(duì)每張圖片的理解，從而提高患者的興趣，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的記憶力。③注意力訓(xùn)練。在排便時(shí)盡量讓患者注意力高度集中，避免患者排便時(shí)分散注意力，如聽(tīng)聽(tīng)音樂(lè)、看手機(jī)、報(bào)紙等，應(yīng)用相關(guān)刺激實(shí)施行為干預(yù)，患者腹部順時(shí)針按摩[8]，適當(dāng)進(jìn)行腹式呼吸，輕微施壓增加排便動(dòng)力，但注意不可過(guò)度用力以免顱內(nèi)壓增加；教會(huì)患者自己進(jìn)行主動(dòng)排便練習(xí)，辨別患者潛在注意力不集中的情況。④言語(yǔ)溝通能力訓(xùn)練。制作各種行為動(dòng)作的示意圖片，督促患者強(qiáng)化練習(xí)，多次反復(fù)練習(xí)形成條件反射，以便提高患者的語(yǔ)言溝通能力。

1.3 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前，干預(yù)7、14 d 對(duì)患者便秘癥狀及療效、生活指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

①便秘癥狀積分：參考《便秘癥狀及療效評(píng)估》[9]。共6 個(gè)方面。包括下墜、不盡、脹感，排便困難，腹脹，排便時(shí)間、頻度，糞便性狀。采用0～3 分評(píng)分，得分越高提示癥狀越重，累積得分為便秘癥狀積分。

②療效評(píng)定：參考《中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]。便秘癥狀消失，癥狀積分為0，且維持時(shí)間＞2 周為痊愈；便秘癥狀明顯改善，治療后積分比治療前降低幅度＞2/3，維持＞2 周為顯效；便秘癥狀好轉(zhuǎn)，治療后積分比治療前降低幅度＞1/2 為有效：癥狀無(wú)改善，積分無(wú)降低為無(wú)效。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③生活指數(shù)（BI）[11]。根據(jù)是否需要幫助及自理能力的程度分為4 個(gè)等級(jí)，總分為100 分。完全正常：100 分，以60 分為生活獨(dú)立能力的分界點(diǎn)；良：＞60 分，雖有功能障礙但尚能獨(dú)立；中：60～41 分，需幫助；差：40～20 分，依賴(lài)明顯；極差：＜20 分，嚴(yán)重功能缺陷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用配對(duì)t 檢驗(yàn)、重復(fù)方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后便秘癥狀積分比較

兩組腦卒中患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：干預(yù)7、14 d 腦卒中患者便秘積分低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：干預(yù)7、14 d試驗(yàn)組腦卒中患者便秘積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后便秘癥狀積分比較（分，）

表1 兩組患者干預(yù)前后便秘癥狀積分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)后療效比較

試驗(yàn)組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)后療效比較（例）

2.3 兩組干預(yù)前后BI 評(píng)分比較

兩組腦卒中患者時(shí)間、組間、交互作用比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：干預(yù)7、14 d 腦卒中患者BI 積分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；組間比較：干預(yù)7、14 d試驗(yàn)組腦卒中患者BI 積分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 腦卒中后便秘的特點(diǎn)

有研究顯示[12]，腦卒中后便秘影響嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)，且卒中后1、3 個(gè)月時(shí)預(yù)后不良率增加。臨床治療及護(hù)理方面也認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)，采用了很多方法，均取得了一定的效果。如飲食指導(dǎo)、生物反饋、中醫(yī)藥治療、人工排便、穴位及針灸治療、穴位埋線[12]等，但這些方法都忽略了患者本人的認(rèn)知功能。本研究從患者認(rèn)知功能角度考慮，在此基礎(chǔ)上配合行為干預(yù)，使患者的便秘癥狀得以改善。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者臨床有效率高于對(duì)照組，但便秘癥狀積分卻低于對(duì)照組。

表3 兩組患者干預(yù)前后BI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后BI 評(píng)分比較（分，）

注：與本組干預(yù)前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同期比較，▲P ＜0.05。BI：生活指數(shù)

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中后便秘的作用機(jī)制

國(guó)內(nèi)外研究顯示[13-14]，腦卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生率可達(dá)50%～75%。部分研究也顯示[15]認(rèn)知障礙與腦卒中后便秘存在相關(guān)性，也就是說(shuō)認(rèn)知障礙的腦卒中患者便秘的發(fā)生概率更大。分析原因可能是一大部分腦卒中患者由于擔(dān)心疾病預(yù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、恐慌等負(fù)性心理情緒，從而抑制神經(jīng)支配，進(jìn)一步引發(fā)心理精神性便秘。因此，采取積極有效的方法促使腦卒中患者認(rèn)知功能恢復(fù)對(duì)便秘治療十分重要。認(rèn)知行為干預(yù)是對(duì)患者的認(rèn)知行為、生活習(xí)慣等方面進(jìn)行指導(dǎo)，訓(xùn)練患者主動(dòng)參與其過(guò)程中，改變患者不良的認(rèn)知及行為[16]，幫助其正確的認(rèn)識(shí)腦卒中和便秘，以便更好地減少便秘的發(fā)生。

3.3 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腦卒中后便秘的影響

相關(guān)研究顯示[17-22]，認(rèn)知行為干預(yù)可以改善患者便秘等并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后患者便秘癥狀積分有所下降，分析原因在患者康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中患者認(rèn)知功能有提高，在此基礎(chǔ)上有效地配合了行為干預(yù)，取得了滿(mǎn)意的效果，進(jìn)一步證實(shí)了此方案的可行性。行為及認(rèn)知干預(yù)對(duì)腦卒中后便秘的作用效果較好。認(rèn)知行為干預(yù)旨在幫助患者及家屬樹(shù)立疾病的正確認(rèn)知，并融合了健康教育、心理干預(yù)等多種措施，能夠改善護(hù)理質(zhì)量[23]。同時(shí)鼓勵(lì)患者增加水和膳食纖維的攝入，預(yù)防便秘的發(fā)生[24]。杜樺等[25]對(duì)腦卒中住院患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)，能顯著降低患者的疾病不確定感。

總之，本研究對(duì)腦卒中后便秘患者在采取認(rèn)知行為干預(yù)，大大緩解了患者便秘癥狀，提高了臨床療效，值得推廣。