楊 杰，戴萌娜，姜艷艷，郭 婧，徐偉平，張建華

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.濰坊市疾病預(yù)防控制中心，山東 濰坊 261061；3.濰坊醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，山東 濰坊 261053）

我國(guó)衛(wèi)生人力資源總體不足且分布不均，培養(yǎng)醫(yī)師成本大、耗時(shí)長(zhǎng)，看病難、看病貴的現(xiàn)狀在短時(shí)間難以解決。為此，我國(guó)自2009年開(kāi)始探索實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，經(jīng)過(guò)多年試點(diǎn)改進(jìn)，落實(shí)效果并不顯著。為提高醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的應(yīng)用性，本文運(yùn)用SWOTCLPV模型對(duì)我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境進(jìn)行定性、定量分析，找出關(guān)鍵影響因素并提出對(duì)策建議。

1 SWOT- CLPV模型

SWOT分析是指對(duì)主體內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)（Strength）、劣勢(shì)（Weakness）及外部機(jī)會(huì)（Opportunity）和威脅（Threat）的定性分析[1]。SWOT-CLPV模型是在SWOT分析的基礎(chǔ)上，定量分析研究對(duì)象S、W、O、T這四種因素相互作用下，變化產(chǎn)生的“杠桿效應(yīng)”(Leverage)、“抑制性”(Control)、“脆弱性”(Vulnerability)、“問(wèn)題性”(Problem)。SWOT-CLPV模型分析可在SWOT分析的基礎(chǔ)上找出對(duì)主體發(fā)展有利、值得推廣的因素，以及對(duì)主體不利、應(yīng)該修正的因素，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題并找出解決辦法[2]。

2 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的SWOT矩陣分析（見(jiàn)圖1）

2.1 優(yōu)勢(shì)

①存在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為基礎(chǔ)。我國(guó)存在與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相似的多種形式醫(yī)師外出執(zhí)業(yè)行為，主要包含合法的兼職、外出會(huì)診和違法的“走穴行為”等[3]。②迎合醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的訴求。醫(yī)師可以通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)累積臨床經(jīng)驗(yàn)、樹(shù)立個(gè)人品牌、增加合理收入，從而體現(xiàn)自身價(jià)值。③滿(mǎn)足患者就近獲得優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)需求。隨著生活水平的提高不斷增加滿(mǎn)足人民群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)需求，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)促進(jìn)醫(yī)療人力資源下沉，可提高優(yōu)質(zhì)診療可及性。④符合基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要。目前，我國(guó)基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源缺乏、診療水平整體較低，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)通過(guò)促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才流動(dòng)實(shí)現(xiàn)先進(jìn)診療技術(shù)共享，可以有效促進(jìn)基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才培養(yǎng)及診療項(xiàng)目開(kāi)展[4]。

2.2 劣勢(shì)

①配套機(jī)制尚未完善。主要表現(xiàn)為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管與評(píng)價(jià)機(jī)制、激勵(lì)與督促機(jī)制、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制等不完善[5]。②診療質(zhì)量難以保障。由于基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施不完善、診療服務(wù)缺乏連續(xù)性及個(gè)別醫(yī)生的趨利行為等，導(dǎo)致診療質(zhì)量得不到保障。③執(zhí)業(yè)監(jiān)管難度增加。依據(jù)原有的定點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管模式，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)以外的診療行為無(wú)法得到有效監(jiān)管，因此，亟需創(chuàng)設(shè)一套完善的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管機(jī)制保障相關(guān)各方的利益。④第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的利益受損。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)難免會(huì)導(dǎo)致第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)人才流出、患者分流、醫(yī)生工作質(zhì)量和效率下降等問(wèn)題[6,7]。

2.3 機(jī)會(huì)

①?lài)?guó)家政策的支持。2009年下發(fā)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中提出，穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才橫向和縱向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。之后又相繼下發(fā)多份相關(guān)文件，使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施得到政策保障。②分級(jí)診療的推進(jìn)。2009年新醫(yī)改提出要逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的就診秩序，到2017年,全國(guó)分級(jí)診療試點(diǎn)城市已占地市級(jí)以上城市的94.7%[8]。分級(jí)診療制度可以有效促進(jìn)大醫(yī)院的患者分流，為多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供病源基礎(chǔ)。③醫(yī)療人力資源分布不合理。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才主要集中于東部沿海地區(qū)和公立大醫(yī)院，而貧窮偏遠(yuǎn)地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)貧乏[9]。

2.4 威脅

①法律法規(guī)尚不完善。2017年頒布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法》就多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)問(wèn)題進(jìn)行了界定，但其上位法《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》并未進(jìn)行修訂且缺少相關(guān)實(shí)施細(xì)則[10]。②醫(yī)院管理及人事制度的限制。不論過(guò)去的編制審批制管理模式，還是近幾年推行的編制備案制管理模式，均未破除編制管理對(duì)醫(yī)生身份的束縛[11]。公立醫(yī)院出于自身長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展、培養(yǎng)成本等方面的考慮，其設(shè)立的人事管理、薪酬分配、考核評(píng)價(jià)制度限制了編制內(nèi)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)自由[12]。③傳統(tǒng)的就醫(yī)理念。隨著人民群眾健康意識(shí)和健康需求的不斷提高，我國(guó)患者逐漸形成了只要生病就進(jìn)大醫(yī)院的就醫(yī)理念。

圖1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策SWOT矩陣

3 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的SWOT- CLPV分析

3.1 杠桿效應(yīng)分析

內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)如實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的自身價(jià)值、滿(mǎn)足群眾對(duì)優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)的需求、促進(jìn)基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展可以充分撬動(dòng)外部機(jī)會(huì)，促進(jìn)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施。由于我國(guó)醫(yī)療人力資源分布過(guò)于集中而不能滿(mǎn)足人民群眾不斷增加的診療服務(wù)需求，因此，國(guó)家頒布了多項(xiàng)相關(guān)政策法規(guī)以建立寬松的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策環(huán)境來(lái)提高醫(yī)生參與的積極性。大量醫(yī)療人才參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，可使人民群眾就近獲得優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)，同時(shí)還可為分級(jí)診療的推進(jìn)提供人力資源支撐。分級(jí)診療制度實(shí)施可以促進(jìn)患者分流，減輕多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作負(fù)擔(dān)，并為基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供病源基礎(chǔ)（見(jiàn)表1）。

3.2 抑制性分析

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)當(dāng)前存在第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的利益受損，使外部機(jī)會(huì)受到較大抑制，阻礙了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的執(zhí)行。醫(yī)生作為醫(yī)院診療工作開(kāi)展的主體，是醫(yī)院發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將會(huì)導(dǎo)致第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)人才及核心診療技術(shù)的流出，進(jìn)而造成醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力下降[6,7]。患者在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)引導(dǎo)下到基層和非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，會(huì)造成第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的患者分流、經(jīng)濟(jì)效益下降[6,7]。因此，即使國(guó)家頒布了多項(xiàng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)政策及措施，如果無(wú)法改變第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)管理層的保守態(tài)度，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)則仍難落實(shí)（見(jiàn)表1）。

3.3 脆弱性分析

主要體現(xiàn)為在外部威脅的作用下，迎合醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值訴求的優(yōu)勢(shì)得不到充分發(fā)揮。在《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》修訂之前，醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性仍會(huì)心存顧慮[10]。在現(xiàn)行編制管理模式下，如未獲得所屬單位的支持，醫(yī)生或因擔(dān)心自己的職稱(chēng)晉升、繼續(xù)教育、評(píng)獎(jiǎng)評(píng)優(yōu)等受到不公待遇而不敢多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。傳統(tǒng)就醫(yī)理念導(dǎo)致患者多集中于公立大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)量較低，醫(yī)生通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值的訴求無(wú)法得到滿(mǎn)足（見(jiàn)表2）。

3.4 問(wèn)題性分析

配套機(jī)制尚未完善的劣勢(shì)是當(dāng)前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施過(guò)程中存在的主要問(wèn)題，只有將劣勢(shì)轉(zhuǎn)化才能避免外部威脅帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。在相關(guān)法律法規(guī)尚未完善的情況下，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任劃分不清晰、責(zé)任分擔(dān)方式不明確，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)各方的利益將難以得到保障。由于具有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師在各自醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)擔(dān)負(fù)著臨床診療、教學(xué)、科研等多項(xiàng)任務(wù)，導(dǎo)致其本身沒(méi)有時(shí)間和精力參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)[6,7]，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和人事制度則進(jìn)一步限制了醫(yī)師的執(zhí)業(yè)自由，阻礙了其參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。公立醫(yī)院本身就存在醫(yī)療人力資源不足的問(wèn)題，人民群眾生病到大醫(yī)院就診的傳統(tǒng)就醫(yī)理念更加重了公立大醫(yī)院診療工作負(fù)擔(dān)，在沒(méi)有激勵(lì)和督促機(jī)制的作用下，公立醫(yī)院必然對(duì)本院醫(yī)生參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)持保守態(tài)度（見(jiàn)表2）。

表1 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的SWOT- CLPV矩陣

表2 我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的SWOT- CLPV矩陣

4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施的優(yōu)化路徑

4.1 進(jìn)一步完善法律法規(guī)體系，規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)監(jiān)管

應(yīng)盡快對(duì)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》進(jìn)行修訂，明確多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法性，同時(shí)明確醫(yī)師和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)分?jǐn)倷C(jī)制[5]。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等主管部委應(yīng)出臺(tái)配套法規(guī)，制定具體可操作的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)申請(qǐng)、審核、管理、評(píng)價(jià)機(jī)制，并對(duì)醫(yī)療責(zé)任劃分及承擔(dān)方式等問(wèn)題進(jìn)行界定，建立完善的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律體系。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師年檢機(jī)制，綜合醫(yī)師在多個(gè)機(jī)構(gòu)間的業(yè)務(wù)量、診療效果及患者滿(mǎn)意度等指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行評(píng)審，評(píng)審不合格者取消其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)資格[13]；建立區(qū)域性或全國(guó)性的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)，詳細(xì)記錄參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置、診療項(xiàng)目開(kāi)展情況和醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)資質(zhì)、執(zhí)業(yè)時(shí)間地點(diǎn)、繼續(xù)教育、獎(jiǎng)懲等信息。探索實(shí)施行業(yè)內(nèi)部監(jiān)管機(jī)制，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理可借鑒昆明市衛(wèi)生人才分中心建設(shè)的模式[12]，由行業(yè)協(xié)會(huì)依托衛(wèi)生行政部門(mén)進(jìn)行代管，可有效降低醫(yī)院的管理成本。推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)社會(huì)評(píng)價(jià)，建立多點(diǎn)執(zhí)業(yè)信息系統(tǒng)社會(huì)開(kāi)放模塊，以方便患者查詢(xún)、預(yù)約，并對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)監(jiān)督。

4.2 改革醫(yī)院管理機(jī)制，減少第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)阻力

建立醫(yī)師分類(lèi)管理模式，根據(jù)醫(yī)生參加多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的意愿，對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行編制備案制管理和雇傭合同制管理。備案制管理模式參照《關(guān)于印發(fā)創(chuàng)新事業(yè)單位機(jī)構(gòu)編制管理方式意見(jiàn)的通知》等相關(guān)文件的要求，醫(yī)院自主確定人員編制，事后進(jìn)行報(bào)備[11]。參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的中級(jí)職稱(chēng)以上醫(yī)師的人事檔案、交流培訓(xùn)、保險(xiǎn)繳納、監(jiān)管評(píng)價(jià)、職稱(chēng)晉升等相關(guān)事宜移交行業(yè)協(xié)會(huì)進(jìn)行管理。醫(yī)院聘用多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師需在行業(yè)協(xié)會(huì)備案，并通過(guò)簽訂雇傭合同的方式對(duì)其進(jìn)行管理。在合同簽訂時(shí)，可借鑒云南省腫瘤醫(yī)院的做法[14]，明確規(guī)定醫(yī)師的執(zhí)業(yè)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)時(shí)間、薪資報(bào)酬、醫(yī)療事故責(zé)任分擔(dān)及對(duì)醫(yī)師的診療質(zhì)量要求等。在醫(yī)師分類(lèi)管理模式下，可以有效減輕醫(yī)院人事管理的負(fù)擔(dān)及培養(yǎng)成本，進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師將不再受到第一執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的體制限制，充分釋放有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源。

4.3 加快配套機(jī)制建設(shè)，調(diào)動(dòng)受益群體參與積極性

建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，通過(guò)簽訂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)雇傭合同明確醫(yī)療事故的責(zé)任劃分、賠償?shù)葐?wèn)題；促進(jìn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)化分擔(dān)，研究創(chuàng)新醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)種，擴(kuò)大醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)保障范圍，要求參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師必須購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療事故強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)。合理安排多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的工作量，限定執(zhí)業(yè)區(qū)域及醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，統(tǒng)籌制定醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的工作職責(zé)，保證醫(yī)生有足夠的時(shí)間和精力完成多點(diǎn)執(zhí)業(yè)任務(wù)[13]。建立激勵(lì)和督促機(jī)制，實(shí)施公立醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)績(jī)效考核，將醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的執(zhí)行情況與政府補(bǔ)貼、等級(jí)評(píng)審及管理層的獎(jiǎng)懲、任免等掛鉤[15]。隨著醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)職稱(chēng)要求放寬至中級(jí)及以上，可考慮增加副高級(jí)職稱(chēng)以上評(píng)審的基層醫(yī)療服務(wù)年限要求，并制定與之相符的評(píng)審細(xì)則。加快構(gòu)建分級(jí)診療制度,轉(zhuǎn)變?nèi)嗣袢罕妭鹘y(tǒng)就醫(yī)理念，在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要配置所需藥物以滿(mǎn)足基層首診和康復(fù)診療服務(wù)需求，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保起付線(xiàn)和支付比例來(lái)促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。