產(chǎn)婦系統(tǒng)化健康宣教對早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)效果及生長發(fā)育的影響

梁金紅，郭少霞，陳燕珍

廣州醫(yī)科大學附屬第五醫(yī)院，廣東510700

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)指出，早產(chǎn)兒已經(jīng)成為一個世界性公共衛(wèi)生問題。近年來，全球很多國家的早產(chǎn)兒人數(shù)均呈上升趨勢，據(jù)《全球早產(chǎn)兒報告》(2012年)[1]顯示，全球范圍內(nèi)早產(chǎn)兒發(fā)生率達到10%以上，且每年還新增1 500萬人次左右，占全球活產(chǎn)兒的11.1%，而我國早產(chǎn)兒發(fā)生率則達到7%左右，而早產(chǎn)兒已經(jīng)成為嬰兒死亡的主要原因之一，達到正常足月兒的5倍左右。相關研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒已經(jīng)成為繼肺炎之后導致小兒死亡的第二大誘因之一[2]。全球每年大約有100萬例的早產(chǎn)兒因早產(chǎn)引發(fā)并發(fā)癥而死亡，雖然近年來醫(yī)療技術不斷進步，早產(chǎn)兒的存活率顯著提升，但是與足月兒相比，由于其生理功能發(fā)育不成熟，出生后發(fā)生并發(fā)癥的風險系數(shù)仍然偏高，如喂養(yǎng)不耐受、低體溫、壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、感染等，且遠期預后也比較差，容易引發(fā)聽力損失、視力損害、發(fā)育遲緩或者腦癱等后遺癥，成年后也可能會出現(xiàn)神經(jīng)性疾病、冠心病等。WHO在《低-中等收入國家低出生體重兒喂養(yǎng)指南》(2011)[3]中強烈推薦：胎齡<34周、出生體重<2 000 g的早產(chǎn)兒，應該首選強化母乳喂養(yǎng)方式。早期母乳喂養(yǎng)可以有效降低早產(chǎn)兒出現(xiàn)感染、NEC及死亡率，同時還可以降低支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)及再住院的風險性，其對遠期預后(如促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、預防過敏性疾病、保護心血管系統(tǒng)、減少感染性疾病)具有顯著效果。母乳喂養(yǎng)不僅可能縮短母嬰住院時間、減少醫(yī)療費用，還在嬰兒營養(yǎng)、免疫、生理方面均較配方乳具有明顯優(yōu)勢。但相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率則普遍偏低，平均純母乳喂養(yǎng)率僅為55%左右，明顯低于足月兒母乳喂養(yǎng)率。據(jù)相關調(diào)查文獻顯示，我國新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care unit，NICU)中早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率為25.81%[4]，這表明早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)仍然需要進一步加強。本研究觀察系統(tǒng)化健康宣教對NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率的影響，同時研究經(jīng)系統(tǒng)性健康母乳喂養(yǎng)宣教對NICU早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受、并發(fā)癥發(fā)生率及生長指標的影響，旨在為提升我國早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率提供參考?，F(xiàn)將研究過程及結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2018年12月—2019年7月新生兒科接診的184例早產(chǎn)兒及產(chǎn)婦為研究對象。研究對象中產(chǎn)婦年齡20～29(25.1±1.5)歲，文化程度：初中5人，高中12人，?？萍耙陨险?67人。兩組早產(chǎn)兒中男101例，女83例，胎齡196～259 d，出生體重1.2～1.6 kg，入院身長36～42 cm，入院頭圍25～29 cm。根據(jù)入院編號奇偶數(shù)將所有研究患兒及產(chǎn)婦分為研究組、對照組(各92例)，兩組產(chǎn)婦年齡、文化程度及早產(chǎn)兒的性別、胎齡、體重、入院身長、入院頭圍一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組早產(chǎn)兒一般基線資料統(tǒng)計數(shù)據(jù)見表1。符合臨床對照研究條件。本研究已上報醫(yī)院倫理委員會批準實施。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

①患兒胎齡低于37周；②患兒出生12 h內(nèi)入新生兒科；③產(chǎn)婦年齡在18歲以上；④產(chǎn)婦產(chǎn)后精神狀態(tài)正常，思維清晰，具備正常理解與表達能力；⑤患兒家屬在知情本研究目的、過程及安全性相關內(nèi)容后自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準

①患兒胎齡不足28周或大于37周；②患兒伴有先天性遺傳疾病、先天性畸形、消化道畸形或其他重癥合并癥；③產(chǎn)婦患有無法實施母乳喂養(yǎng)相關疾病或者產(chǎn)科重癥疾??；④產(chǎn)婦患有精神類疾病；⑤患兒中途轉(zhuǎn)院治療；⑥患兒家屬不同意參與本研究或中途退研究。

1.3 研究方法

1.3.1 對照組

本組產(chǎn)婦給予常規(guī)母乳宣教，患兒入院時接受向產(chǎn)婦告知母乳喂養(yǎng)的重要性及經(jīng)濟性，并告知擠奶次數(shù)、時間、奶液存儲及喂養(yǎng)頻率等相關內(nèi)容。

1.3.2 研究組

產(chǎn)婦于患兒入院時開始接受系統(tǒng)性健康宣教，具體宣教方法如下：①組建系統(tǒng)性健康宣教小組。在實施系統(tǒng)性健康宣教干預前，科室成立母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)性健康宣教小組，有NICU護士長擔任小組長，小組成員均為有NICU工作5年以上的早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)專職護理人員，熟練掌握母乳喂養(yǎng)知識及技能；NICU科室定期組織小組成員進行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)知識培訓活動，重點指導產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識、母乳喂養(yǎng)宣教技巧，并對小組成員進行考核，確保系統(tǒng)化健康宣教成效。②護理人員詳細登記早產(chǎn)兒信息，如住院號、床號、姓名、胎齡、身長、頭圍、吃奶量等；詳細記錄產(chǎn)婦每日泌乳量，動態(tài)監(jiān)控產(chǎn)婦母乳采集情況；登記早產(chǎn)兒基本病情信息。③科學評估產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)能力。系統(tǒng)化健康宣教小組制定母乳喂養(yǎng)能力調(diào)查問卷表，主要涵蓋產(chǎn)婦身體狀況、對母乳喂養(yǎng)認知、是否及時擠奶、影響產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)原因等，根據(jù)調(diào)查結(jié)果制定個性化、層級化、系統(tǒng)化的宣教內(nèi)容。④制定系統(tǒng)化健康宣教制度、流程。實施系統(tǒng)化健康宣教前制定相關制度，規(guī)范宣教人員職責，總結(jié)NICU科室母乳喂養(yǎng)宣教中的不足或難點，進一步優(yōu)化母乳喂養(yǎng)宣教計劃；設計、制作母乳喂養(yǎng)宣教手冊、海報等資料。⑤入院時針對家屬實施母乳喂養(yǎng)健康宣教?；純喝朐簳r向家屬發(fā)放宣教材料，及時做好家屬的健康宣教工作，以此提高家屬對母乳喂養(yǎng)的認知程度及重視程度；每日探視時耐心向患兒家屬介紹患兒在NICU的生活情況及病情變化，疏導患兒家屬的焦慮心理。⑥針對產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)健康宣教。小組責任護理人員每日定時對產(chǎn)科住院部產(chǎn)婦實施床旁宣教，尤其針對新入院早產(chǎn)兒的產(chǎn)婦。宣教內(nèi)容主要有：早期母乳喂養(yǎng)好處、母乳對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性、保障充足泌乳量方法、科學擠奶時間與方法、母乳儲存方法、送奶時間；定期評估產(chǎn)婦奶量、是否出現(xiàn)乳頭皸裂，若發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦乳頭皸裂則立即聯(lián)系主管醫(yī)師及時處理，以確保產(chǎn)婦保持持續(xù)的充足泌乳量。⑦及時總結(jié)、改進宣教方法、內(nèi)容。前期系統(tǒng)化健康宣教活動結(jié)束后，小組成員及時詢問家屬母乳喂養(yǎng)情況，并再次發(fā)放調(diào)查問卷，重點調(diào)查母乳喂養(yǎng)情況、對母乳喂養(yǎng)的態(tài)度、母乳喂養(yǎng)中的疑問等，小組成員及時總結(jié)宣教中存在的問題及不足，持續(xù)改進宣教方法、內(nèi)容后繼續(xù)實施宣教活動。⑧出院前母乳喂養(yǎng)健康宣教。對于當日出院的產(chǎn)婦及時進行出院宣教，重點講授擠奶方法、擠奶時間、母乳儲存方法、送奶時間等；預留母乳喂養(yǎng)咨詢電話，便于及時解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)中存在的問題。⑨定期回訪出院產(chǎn)婦。宣教小組定期對出院產(chǎn)婦進行回訪，督促產(chǎn)婦每日及時擠奶、送奶，保證早產(chǎn)兒每日母乳喂養(yǎng)量。

1.4 觀察指標[5]

1.4.1 母乳喂養(yǎng)情況

觀察并詳細記錄早產(chǎn)兒住院期產(chǎn)婦總母乳量、住院期總喂養(yǎng)量、開始母乳喂養(yǎng)時間、純母乳喂養(yǎng)時間。統(tǒng)計分析母乳喂養(yǎng)率、7 d內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率。

1.4.2 早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)不耐受情況

觀察并詳細統(tǒng)計兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況，如腹脹、嘔吐、奶汁潴留情況，計算不耐受率=(腹脹+嘔吐+奶汁潴留)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.3 早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況

重點觀察兩組早產(chǎn)兒NEC、BPD、ROP、宮外發(fā)育遲緩(extra uterine growth retardation,EUGR)發(fā)生率。

1.4.4 早產(chǎn)兒生長指標

對早產(chǎn)兒出院時身長、頭圍、體重、恢復出生體重時間進行綜合評價。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)情況比較

兩組產(chǎn)婦總母乳量、總喂養(yǎng)量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組開始母乳喂養(yǎng)時間明顯短于對照組，純母乳喂養(yǎng)時間明顯早于對照組，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率、7 d內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況比較

研究組早產(chǎn)兒腹脹、嘔吐、奶汁潴留發(fā)生率低于對照組，且研究組喂養(yǎng)不耐受率明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒不耐受情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較

干預后兩組早產(chǎn)兒BPD、ROP、EUGR發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例(%)

2.4 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較

研究組早產(chǎn)兒出院頭圍明顯大于對照組，恢復出生體重時間也明顯早于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組早產(chǎn)兒出院身長、出院體重比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較

3 討論

母乳喂養(yǎng)一直以來都被作為嬰兒營養(yǎng)支持的“金標準”，因為母乳中富含大量營養(yǎng)物質(zhì)，如高濃度分泌型免疫球蛋白 A(IgA)、低聚糖、乳鐵蛋白、生長因子、抗炎物質(zhì)等，其不僅可以起到抗感染、提升免疫力、保護消化道黏膜功效，更重要的是可保證嬰幼兒的健康生長發(fā)育[4，6]。近年來，隨著國內(nèi)外醫(yī)學健康知識水平不斷提高，對NICU早產(chǎn)兒給予母乳喂養(yǎng)已經(jīng)形成一種共識。相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，華西第二醫(yī)院NICU早產(chǎn)兒中母乳喂養(yǎng)率僅為15.2%[7]；蔣靜等[8]發(fā)現(xiàn)，2011年—2014年NICU超、極低體重兒給予母乳喂養(yǎng)率為46.67%，同時混合喂養(yǎng)率為7.78%。如何進一步提高母乳喂養(yǎng)率一直是國家衛(wèi)計委積極發(fā)展的目標。雖然對于NICU早產(chǎn)兒開展母乳喂養(yǎng)具有諸多優(yōu)點，但在實際推廣過程中因自身疾病、感染、母嬰分離、母乳管理困難等因素將導致實施母乳喂養(yǎng)面臨更多的挑戰(zhàn)。Boundy 等[9]發(fā)現(xiàn)，導致NICU新生兒母乳喂養(yǎng)推行困難的主要原因是母嬰分離、缺乏母乳喂養(yǎng)支持系統(tǒng)等有關，其中缺乏正確的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)引導方式、支持方案是導致母乳喂養(yǎng)率低的重要因素。

對于NICU早產(chǎn)兒，母乳喂養(yǎng)率與持續(xù)性準確母乳喂養(yǎng)知識宣教、喂養(yǎng)技術指導等有密切關系。Alves 等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，NICU早產(chǎn)兒實現(xiàn)持續(xù)性母乳喂養(yǎng)的主要阻礙是產(chǎn)婦缺乏對早產(chǎn)兒相關信息獲取、母乳喂養(yǎng)知識不足、產(chǎn)婦焦慮情緒等因素。在本研究中，NICU科室組建了專職的母乳喂養(yǎng)系統(tǒng)化健康宣教小組，實施系統(tǒng)化健康宣教活動，實現(xiàn)對母乳喂養(yǎng)的全方位監(jiān)管，一方面加強對專職護理人員的母乳喂養(yǎng)相關知識培訓并指導宣教技巧，另一方面制定母乳喂養(yǎng)宣教材料，對研究組產(chǎn)婦產(chǎn)后第1天便開始床旁母乳喂養(yǎng)指導，講解早期母乳喂養(yǎng)好處、母乳對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的重要性、保障充足泌乳量方法，指導產(chǎn)婦、家屬如何正確擠奶，掌握每次擠奶的間隔時間、母乳儲存方法及送奶時間，旨在提升產(chǎn)婦和家屬的母乳喂養(yǎng)認知水平，提升產(chǎn)婦實施母乳喂養(yǎng)的意識；同時，宣教小組成員實時監(jiān)控母乳喂養(yǎng)質(zhì)量，嚴格執(zhí)行科室制定的母乳喂養(yǎng)相關規(guī)定，規(guī)范化實施母乳收取、儲存、加熱、喂養(yǎng)流程，確保母乳喂養(yǎng)過程中的安全性[11]。在NICU早產(chǎn)兒出院后仍然持續(xù)跟蹤母乳喂養(yǎng)情況，指導母乳喂養(yǎng)，動態(tài)監(jiān)測母親乳汁分泌狀態(tài)，切實保證NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)。通過實施系統(tǒng)化健康宣教，切實提高了產(chǎn)婦、家屬對母乳喂養(yǎng)的重視程度，有助于提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)率[12]。研究組產(chǎn)婦實施系統(tǒng)化健康宣教活動，增強產(chǎn)婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)意識，準確掌握母乳喂養(yǎng)技巧，研究結(jié)果顯示，研究組開始母乳喂養(yǎng)時間為產(chǎn)后(69.42±42.01)h，明顯早于對照組(107.90±88.10)h；研究組純母乳喂養(yǎng)為產(chǎn)后(4.68±1.80)d，7 d內(nèi)母乳喂養(yǎng)率達到21.74%，母乳喂養(yǎng)率達到40.22%，明顯優(yōu)于對照組。同時，通過實施系統(tǒng)化健康宣教，顯著降低了研究組早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)不耐受率。這表明經(jīng)過實施系統(tǒng)化健康宣教，顯著提升了NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率，并降低了早產(chǎn)兒的腹脹、嘔吐、奶汁潴留發(fā)生率，保證了NICU早產(chǎn)兒有足量的營養(yǎng)吸收。

NICU早產(chǎn)兒都是胎齡低于37周活產(chǎn)嬰兒，因出生體重低、皮下脂肪少、代謝與呼吸機能低下、機體自身保溫能力弱等因素，導致NICU早產(chǎn)兒極易發(fā)生各種感染疾病，如NEC等[13]。同時，由于NICU早產(chǎn)兒的各臟器及系統(tǒng)功能發(fā)育不成熟，導致早產(chǎn)兒機體的能量攝入量較少且消耗大量能量，從而導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)BPD、ROP及EUGR[14-15]。相關研究發(fā)現(xiàn)，若NICU早產(chǎn)兒出現(xiàn)EUGR，則會對早產(chǎn)兒近期生長發(fā)育造成一定影響，遠期可導致早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育差等不良預后[15-17]。本研究結(jié)果顯示，兩組早產(chǎn)兒BPD、ROP、EUGR指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但研究組早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。這可能與住院時間短、樣本少等因素有關，故未顯現(xiàn)對BPD、ROP、EUGR的影響，但研究組早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率低于對照組，這表明實施持續(xù)的母乳喂養(yǎng)可顯著減低早產(chǎn)兒NEC發(fā)生率。

相關研究發(fā)現(xiàn)，母乳中含有新生兒機體發(fā)育所需大量營養(yǎng)物質(zhì)、抗體，尤其對于早產(chǎn)兒可以從母乳中吸收大量的蛋白質(zhì)，有助于早產(chǎn)兒發(fā)育[18-20]。據(jù)《新生兒重癥監(jiān)護病房推行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的建議》[21]中相關內(nèi)容，對于胎齡低于37周、出生體重低于2 000 g的早產(chǎn)兒，應加強母乳喂養(yǎng)，是提高早產(chǎn)兒存活率的關鍵環(huán)節(jié)之一，并可明顯改善早產(chǎn)兒的生長發(fā)育狀況。本研究結(jié)果可見，研究組早產(chǎn)兒出院頭圍(30.95±0.97)cm，明顯大于對照組(30.11±0.89)cm，恢復出生體重時間(8.94±4.01)d明顯早于對照組(12.26±3.88)d，但兩組早產(chǎn)兒出院身長、出院體重比較差異無統(tǒng)計學意義。這表明加強NICU早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)可加速其生長發(fā)育，促使早產(chǎn)兒神經(jīng)運動、智力等正常發(fā)育。

綜上所述，通過對NICU早產(chǎn)兒實施系統(tǒng)化健康宣教，增加了產(chǎn)婦、家屬對母乳喂養(yǎng)的認知程度，提升早產(chǎn)兒的母乳喂養(yǎng)率，降低其母乳喂養(yǎng)不耐受率；同時有助于降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生率，促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，保證了母嬰安全，并對早產(chǎn)兒生活質(zhì)量及預后仍然具有重要意義，由此證實系統(tǒng)化健康宣教在改善NICU早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率、喂養(yǎng)不耐受、并發(fā)癥率及生長指標方面具有較高的臨床價值。