體外膜肺氧合成功救治1例反復心臟驟停的急性肺栓塞病人護理

蓋玉彪，辛 晨

青島大學附屬醫(yī)院，山東266000

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE) 是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞(PE)是一種具有極高發(fā)病率、誤診率和死亡率的常見心血管疾病。發(fā)生休克的肺栓塞病人的30 d死亡率為16%～25%，心臟驟停病人的30 d死亡率為52%～65%[1]。肺栓塞合并休克病人在休克出現(xiàn)后的最初幾個小時內(nèi)死亡率最高，因此，快速診斷和治療對于挽救病人的生命至關重要。證據(jù)表明，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術作為一種體外生命支持(extracorporeal life support，ECLS)技術是治療肺栓塞所致循環(huán)衰竭的有效方法[2]，然而由于疾病隱匿性高，病情進展迅速，并發(fā)癥較多，急性肺栓塞死亡率仍居高不下。2019年9月我院通過應用 VA-ECMO成功救治了1例反復發(fā)生心臟驟停的急性肺栓塞病人，現(xiàn)對其搶救及護理要點進行總結如下。

1 病例介紹

病人，男，18歲，因“發(fā)熱7 d，憋氣1 d”由急診入院。病人于7 d前外地旅游后出現(xiàn)發(fā)熱，最高40.3 ℃。予以抗感染治療后體溫降至37.7 ℃，凌晨出現(xiàn)憋氣，08：30出現(xiàn)黑懵、面色蒼白、血壓低至85/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )，補液及多巴胺維持后未見好轉(zhuǎn)，行肺動脈CTA檢查示大面積肺動脈栓塞，右肺動脈、右肺上葉動脈及其分支、右肺間葉動脈、右肺中葉動脈及其分支、右肺下葉動脈及其分支、左肺動脈、左肺下葉動脈及其分支、左肺尖后段端動脈可見充盈缺損，下肢血管超聲顯示左小腿肌間靜脈血栓形成。病人急性大面積肺栓塞診斷明確。病人入院后完善相關檢查，排除手術禁忌，立即于全身麻醉下行“肺動脈球囊擴張+置管溶栓術+下腔靜脈濾器植入+經(jīng)皮選擇性造影術”。手術順利，術后為行進一步治療轉(zhuǎn)入我科。病人入科后給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，頸部置深靜脈置管一根，右下肢置溶栓導管及導管鞘各兩根，管腔通暢；遵醫(yī)囑予溶栓、抗凝、補液等治療，雙側(cè)肺動脈溶栓導管分別予尿激酶5×104U,4 mL/h泵入溶栓治療，雙側(cè)溶栓鞘管分別予肝素鈉156 U,4 mL/h泵入抗凝治療，磺達肝癸鈉2.5 mg,12 h 1次抗凝治療；病人心功能差，給予病人心排量監(jiān)測。病人于術后5 h出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，并出現(xiàn)室性逸博心率，以及反復的心臟驟停，血壓測不出，立即予以胸外心臟按壓及腎上腺素泵入等心肺復蘇措施，在征得家屬同意立即行右側(cè)頸內(nèi)靜脈及左側(cè)股動脈穿刺置管，穿刺成功后連接ECMO管路，主要的參數(shù)設置：氧流速3～4 L/min，氧濃度100%，血液流速3.0～3.5 L/min，轉(zhuǎn)速3 500～4 000 r/min。隨后相繼予以亞低溫治療，連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenal replacement therapy，CRRT)治療，抗生素預防感染治療。病人心肺功能逐步改善，行肺動脈造影顯示肺動脈再通良好，經(jīng)VA-ECMO輔助治療9 d后順利撤除ECMO和呼吸機，術后第16天轉(zhuǎn)回普通病房。病人于轉(zhuǎn)出后第4周安全取出下腔靜脈濾器，后隨訪病人2月余，無不良事件發(fā)生。

2 護理

2.1 ECMO護理團隊管理

建立重癥醫(yī)學科“ECMO護理團隊”,組員選取我科護士10名(均為主管護師以上職稱),所有組員均經(jīng)過ECMO專業(yè)理論及技能培訓且經(jīng)過考核合格,熟練掌握與 ECMO 相關基礎知識、專項知識及技能。為提高ECMO實施過程中的護理操作和配合[3]，保證ECMO護理質(zhì)量，ECMO護理團隊共同創(chuàng)建ECMO標準化操作流程、ECMO交接班核查單及ECMO 運行記錄單，以規(guī)范化管理從ECMO建立到撤機的每個環(huán)節(jié)。在ECMO運行期間，ECMO護理團隊成員每小時按照ECMO運行記錄單監(jiān)測ECMO機器轉(zhuǎn)速與流量、水箱溫度、抗凝情況及管路固定情況等，盡可能地避免護理疏漏及差錯的發(fā)生，確保治療的順利進行。

2.2 床旁建立ECMO的護理配合

按照引流血液和注入血液的血管類型，ECMO 主要分為兩種類型:VA-ECMO和VV-ECMO。本案例病人因肺栓塞導致右心功能不全和低氧血癥，因此選用了適用于心功能衰竭或心肺功能同時衰竭的VA-ECMO。VA-ECMO可以通過靜脈血的容量轉(zhuǎn)換，降低肺動脈壓力、超負荷的右心房和右心室壓力，改善低氧血癥，提供循環(huán)和呼吸支持[4]。本例病人由于放置了下腔靜脈濾器，因此ECMO靜脈端置管無法通過股靜脈置入下腔靜脈，從而選擇了從右頸內(nèi)靜脈穿刺置入上腔靜脈，又由于置管長度限制，最終靜脈端穿刺管路經(jīng)過右心房置入下腔靜脈。本案例ECMO穿刺置管實際操作難度大、風險高。ECMO 護理團隊成員在接到通知后立即到位，同時啟動標準化護理程序，協(xié)助醫(yī)師迅速完成置管及連接ECMO管路，為搶救病人爭取了時間。

2.3 ECMO輔助期間精準血氣監(jiān)測

本例病人存在梗阻性休克，予以VA-ECMO輔助治療，ECMO與心臟血流存在混合面，混合面以上為心臟供血，以下為ECMO供血，因此應分別監(jiān)測左、右側(cè)橈動脈血氣分析情況，及時調(diào)整ECMO參數(shù)。正常情況下左、右側(cè)橈動脈氧分壓接近，如左側(cè)橈動脈氧分壓遠大于右橈動脈氧分壓則提示ECMO流量過高。在病人ECMO及機械通氣輔助期間，如ECMO參數(shù)未發(fā)生變化，則不需要頻繁監(jiān)測左橈動脈血氣分析，但應至少每4 h監(jiān)測1次右橈動脈血氣分析以判斷ECMO及機械通氣效果及病人水和電解質(zhì)情況。

2.4 血流動力學監(jiān)測

研究表明，肺栓塞病人需要心肺復蘇則提示其血流動力學不穩(wěn)定甚至心臟驟停的風險更高，心臟驟停風險高的肺栓塞病人死亡風險增加3～7倍，即使進行標準的心肺復蘇也很可能無法改善其預后[5]。因此術后密切監(jiān)測血流動力學變化，維持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定就顯得尤為重要。本例病人平均動脈壓維持在70～80 mmHg，在保證足夠的灌注壓的同時嚴格控制出入量，防止加重心臟負擔。同時護理人員應嚴密掌握血管活性藥物輸入方式、濃度、注意觀察血壓變化，防止血管痙攣，在更換血管活性藥物時應采用雙泵更換，以維持病人血流動力學穩(wěn)定。

2.5 液體平衡及腎功能監(jiān)測管理

在ECMO輔助過程中,急性腎損傷 (acute kidney injury,AKI) 和液體超負荷 (overload fluid,OF) 是常見的并發(fā)癥[6]。這是由于ECMO應用期間血液中紅細胞破壞增加及紅細胞壽命縮短導致膽紅素來源增加，以及肝、腎、胃腸道功能不全致膽紅素排泄減少所致，ECMO應用可致溶血產(chǎn)生游離血紅蛋白致腎小管堵塞，尿潛血陽性，出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn)[7]。應密切監(jiān)測病人腎功能、電解質(zhì)、每小時尿量，若尿量低于0.5 mL/(kg·h)，時間>6 h，提示腎功能受損[8]。本例病人通過控制輸液、輸血量和應用利尿劑后仍無法維持出入量平衡，且病人合并電解質(zhì)紊亂，因此通過持續(xù)性腎臟替代治療ECMO聯(lián)合持續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)糾正病人水電解質(zhì)紊亂，并通過監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)及血乳酸值及時調(diào)整CRRT脫水量，有效地維持了病人的循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。

2.6 加強抗凝管理，預防出血和二次栓塞

急性肺栓塞病人雙側(cè)肺動脈溶栓導管分別予尿激酶泵入溶栓治療，雙側(cè)溶栓鞘管分別予肝素鈉泵入抗凝治療，同時ECMO聯(lián)合CRRT輔助期間為防止體外循環(huán)管道出現(xiàn)凝血也需應用抗凝藥物。主要使用的抗凝劑是普通肝素，ECMO插管時給予首劑肝素(通常為100 U/kg)后，開始持續(xù)微量泵輸注肝素，以維持活化凝血時間(activated clotting time，ACT)180 s～ 200 s，一般肝素輸注速度為25～100 U/(kg· h)[8]。同時嚴密觀察病人有無出現(xiàn)溶栓及抗凝并發(fā)癥，例如血小板減少、胃腸道出血、顱內(nèi)出血 、手術切口出血、血腫等。本例病人在ECMO輔助治療8 d后病人出現(xiàn)ECMO置管處持續(xù)滲血，經(jīng)氣管插管吸出血絲樣Ⅱ度痰，給予其減少肝素用量并加壓包扎置管穿刺點，同時密切觀察病人有無出現(xiàn)其他抗凝并發(fā)癥。病人于ECMO輔助治療10 d后順利停用ECMO后，血凝結果恢復正常，未見重要臟器出血。

在病人溶栓期間及ECMO撤機后，尤其是取出下腔靜脈濾器后密切監(jiān)測病人凝血譜、血液學指標，尤其是 D-二聚體[9]。加強病人康復訓練及健康宣教并測量病人下肢周徑、觀察病人下肢皮膚溫度，預防下肢深靜脈血栓形成。

2.7 加強管路護理，預防導管相關性感染

在ECMO治療期間，ECMO護理團隊成員每小時按照ECMO運行記錄單檢測ECMO管路以保證體外循環(huán)管路通暢，無扭曲、打折、脫垂等情況。在ECMO聯(lián)合CRRT過程中，選擇將CRRT機直接連接到ECMO環(huán)路中的一體化連接方式[10]。用三通將CRRT動脈端連接在膜肺之后，而靜脈端連接膜肺之前。但因為VA-ECMO泵和膜肺之間存在巨大負壓，易發(fā)生壓力報警，所以操作時先調(diào)節(jié)機器報警范圍，密切觀察跨膜壓，防止破膜[11]。如若壓力差過大，可將CRRT動脈端連接在膜肺之前，而靜脈端連接膜肺之后，但應注意的是這樣會降低ECMO氧合效率，具體情況應根據(jù)病人病情而定。連接時需嚴格無菌操作,整個連接過程確保無菌、密閉,嚴防氣體進入ECMO管路系統(tǒng)。連接后再次檢查以確保連接方式正確及體外循環(huán)管路通暢。同時，因為ECMO置管較粗，對局部皮膚損傷較大，且病人病情危重，治療及監(jiān)測所需管路多，有創(chuàng)操作多，感染風險大。因此在日常護理中應加強局部穿刺點的消毒，如穿刺點滲血、滲液嚴重，可使用藻酸鹽敷料管理滲液，并注意觀察穿刺點周圍有無膿性分泌物，必要時可以使用銀離子新型敷料控制感染，操作過程中注意無菌操作。并嚴密監(jiān)測病人體溫及炎性指標變化，遵醫(yī)囑合理應用抗生素。

2.8 動態(tài)體溫管理，監(jiān)測末梢血液供應

病人既往入院前已存在低氧血癥及低血壓，心肺復蘇術后腦缺血缺氧時間長，入院后立即予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及亞低溫腦保護、甘露醇脫水等腦復蘇治療。本例病人亞低溫治療的目標體溫控制在32～36 ℃，維持期時間為48 h[12]。復溫后為了保證相對低值，來降低機體氧合，應保證病人體溫在36 ℃左右[13]。病人最終神經(jīng)功能恢復良好，腦功能未見明顯損害。病人亞低溫治療期間、復溫期間及復溫后的體溫維持均可通過調(diào)整ECMO水箱溫度及CRRT置換液溫度實現(xiàn)。但應注意的是病人亞低溫治療期間ECMO置管肢體的血運情況，雖然本例病人根據(jù)成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識[14]放置了遠端灌注管以增加動脈插管側(cè)下肢血液供應，但護理人員仍應每小時監(jiān)測ECMO插管側(cè)下肢皮膚溫度及動脈搏動情況，及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血。

2.9 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及“清醒”ECMO應用

為減輕焦慮、降低機體氧耗、減少心肺做功，避免管道移位、置管部位出血等并發(fā)癥[1，15]，本例病人在術后72 h遵醫(yī)囑使用右美托嘧啶、咪達唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。護理人員每小時進行鎮(zhèn)靜程度評估表(RASS)評分，并于每日10：00及22：00使用重癥監(jiān)護室(ICU)意識模糊評估法(Confusion Assessment Method in ICU,CAM-ICU)對病人進行譫妄評估。

由于近年來“清醒”ECMO早期活動的開展，國內(nèi)目前已開始探討“清醒”ECMO的可行性[2，15]。本ECMO醫(yī)護團隊對該病人實施了“清醒”ECMO策略，于術后72 h后給予病人停止鎮(zhèn)靜并進行循序漸進的早期康復訓練，并取得了良好效果。

3 小結

急性肺栓塞的早期死亡率極高，快速實施搶救、嚴密的病情觀察和妥善處置對于挽救病人生命，提高生活質(zhì)量至關重要。ECMO技術為急性肺栓塞病人提供了有效的循環(huán)支持，為病人的搶救治療爭取了時間。聯(lián)合CRRT可以有效地改善腎功能，降低容量負荷，糾正電解質(zhì)紊亂[16]。但是ECMO、CRRT聯(lián)合應用的技術比較復雜且并發(fā)癥較多，需護理人員在實踐中不斷學習、總結經(jīng)驗，并制定出規(guī)范化的護理流程，加強流程中各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，以盡早使護理操作規(guī)范化、程序化且具有預見性，幫助團隊提高搶救效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。