王玲潔，張 凝，吳立群，張瑞巖，蔣 瑩，謝玉才

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)瑞金醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200025）

心血管內(nèi)科學(xué)涵蓋病種多樣、操作技術(shù)復(fù)雜、知識更新快、診療風(fēng)險(xiǎn)高。心血管內(nèi)科教學(xué)中涉及內(nèi)容多、范圍廣、邏輯性和理論性強(qiáng)，且指導(dǎo)教師臨床工作和教學(xué)任務(wù)繁重，接受教學(xué)的是實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的醫(yī)師（以下簡稱住院醫(yī)師），其在心內(nèi)科的實(shí)習(xí)或輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短，工作量和心理壓力較大。故尋找一種新的教學(xué)模式，能讓學(xué)員在日常工作中不僅學(xué)到常規(guī)的診治方法，同時(shí)進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練，促進(jìn)互相交流、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)而提高自我學(xué)習(xí)能力，是心內(nèi)科教學(xué)和規(guī)范化培訓(xùn)的重要課題[1-2]。

上海交通大學(xué)醫(yī)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科目前承擔(dān)實(shí)習(xí)、住院、專科醫(yī)師以及介入診療進(jìn)修班等國家、市級、校級多層面醫(yī)師的臨床實(shí)踐培訓(xùn)，學(xué)員人數(shù)眾多，教育背景、學(xué)歷和專業(yè)不同，培訓(xùn)周期長短不一，臨床經(jīng)驗(yàn)參差不齊。但傳統(tǒng)的平行式培訓(xùn)模式往往一刀切，重制度建設(shè)而忽視內(nèi)涵發(fā)展和質(zhì)量提升，因此迫切需要發(fā)展“以勝任力為導(dǎo)向”的分層遞進(jìn)式培訓(xùn)模式[3]。而且，傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL） 模式已不能滿足培訓(xùn)的多層次、廣泛性要求[4]。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）模式教學(xué)是“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[4]，其不僅具有以解決問題為基礎(chǔ)的教學(xué)優(yōu)點(diǎn)，又符合臨床醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)[5]。為進(jìn)一步整合資源、提高培訓(xùn)質(zhì)量，本教研室在心內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師中同步開展分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)，以病例討論為研究目標(biāo)，針對培訓(xùn)對象的學(xué)歷、所屬基地、輪轉(zhuǎn)周期制訂不同教學(xué)計(jì)劃，體現(xiàn)分層遞進(jìn)式培訓(xùn)理念。本研究評估分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)法在心內(nèi)科整體臨床教學(xué)中的適用性和有效性，借此構(gòu)建穩(wěn)定的教學(xué)模式并推廣。

資料與方法

一、資料

選取2018 年8 月至2019 年7 月期間，在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的實(shí)習(xí)醫(yī)師96 人、住院醫(yī)師104 人作為教學(xué)研究對象。實(shí)習(xí)醫(yī)師均為本科5 年制，包括留學(xué)生16 人。住院醫(yī)師包括內(nèi)科基地學(xué)員61 人和全科、麻醉科、康復(fù)科、急診科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科等基地學(xué)員43 人，其中本科學(xué)歷32 人，碩士學(xué)歷48 人，博士學(xué)歷24 人。實(shí)習(xí)醫(yī)師輪轉(zhuǎn)周期為2 周，住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)周期為1 個月，將所有入選對象，以輪轉(zhuǎn)月份為單位，隨機(jī)分為CBL 組（n=110）和對照組（n=90）。2 組間的性別比例（男/女分別為45/65 和34/56）及年齡[（26.2±4.7）歲 比（26.6±4.5）歲]差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、教學(xué)方法

1.對照組：采用傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)法。實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師教學(xué)分別按照《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》[6]和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]的教學(xué)大綱要求，每月組織2 次病例分析、2 次教學(xué)查房和4 次小講課。指導(dǎo)教師針對心血管內(nèi)科學(xué)各個章節(jié)包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、心力衰竭、心肌病、冠心病、心律失常、主動脈夾層和高血壓等制作課件進(jìn)行專業(yè)講座，從病因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法、鑒別診斷和治療等逐一進(jìn)行講解，住院醫(yī)師根據(jù)指導(dǎo)老師提出的重點(diǎn)內(nèi)容做好記錄，講座結(jié)束后自行復(fù)習(xí)，并對所學(xué)的內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)。

2.CBL 組：小講課和教學(xué)查房教學(xué)模式同對照組，病例分析采用分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)法，病例范圍包括但不局限于對照組的教學(xué)大綱要求，具體安排如下。

⑴分層遞進(jìn)及任務(wù)分配：借鑒美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會提出的“基于勝任力的Milestones 醫(yī)師評價(jià)系統(tǒng)”[8]，根據(jù)中國住院醫(yī)師培訓(xùn)精英教學(xué)醫(yī)院聯(lián)盟發(fā)布的以 “勝任力為導(dǎo)向的住院醫(yī)師分層遞進(jìn)式培訓(xùn)模式”框架要求[3]，將實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師進(jìn)行以下分層，并分配相關(guān)任務(wù)。第一層為實(shí)習(xí)醫(yī)師，負(fù)責(zé)病史采集、體格檢查、歸納總結(jié)各種有意義的輔助檢查；第二層為非內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師，任務(wù)是針對病例作出臨床診斷和鑒別診斷，陳述診斷依據(jù)，并給出基本治療方案；第三層為內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師，任務(wù)為總結(jié)歸納臨床診療思路、綜述匯報(bào)疾病的研究進(jìn)展。

⑵互動討論：病例分析由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富、理論和臨床知識深厚、組織協(xié)調(diào)能力強(qiáng)的副高以上醫(yī)師主持，每2 周固定時(shí)間（周四上午）舉行。討論前，由主持討論的指導(dǎo)教師挑選教學(xué)案例，對基本知識和背景資料進(jìn)行講解，精心設(shè)計(jì)思考題，提前發(fā)給3 個層次的學(xué)員，要求其利用1～3 d 時(shí)間查閱文獻(xiàn)，制作演示文稿（Power Point）。討論當(dāng)日，實(shí)習(xí)醫(yī)師、非內(nèi)科基地住院醫(yī)師和內(nèi)科基地住院醫(yī)師3 個層次學(xué)員分別派代表進(jìn)行匯報(bào)，層內(nèi)其余人員進(jìn)行補(bǔ)充，之后組織討論，各層學(xué)員之間可展開辯論，說明自己的觀點(diǎn)，提出有疑問的意見，互為補(bǔ)充，共同解決問題。討論過程中，指導(dǎo)教師主要起鼓勵、啟發(fā)和引導(dǎo)作用，對各層學(xué)員的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評，針對重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析，并做好醫(yī)學(xué)人文教育。討論結(jié)束時(shí)，由指導(dǎo)教師布置下一次病例分析的內(nèi)容，給出新的典型病例，進(jìn)行下一輪的CBL 學(xué)習(xí)。

三、評估指標(biāo)

所有實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后均進(jìn)行出科考試，并填寫教學(xué)滿意度調(diào)查。出科考試項(xiàng)目包括基礎(chǔ)知識、病例分析、實(shí)踐操作、醫(yī)患溝通（特別是人文關(guān)懷），評分采用單項(xiàng)25 分制，總分為100 分。其中，實(shí)踐操作及醫(yī)患溝通在輪轉(zhuǎn)過程中，指導(dǎo)老師按實(shí)際遇到的患者情況，隨時(shí)進(jìn)行考核，病例分析及基礎(chǔ)知識考核采取答卷模式統(tǒng)一進(jìn)行?？荚囋嚲矸? 套，實(shí)習(xí)醫(yī)師的基礎(chǔ)知識更偏重理論，病例分析相對簡單；非內(nèi)科專業(yè)住院醫(yī)師的基礎(chǔ)知識則偏重臨床實(shí)踐應(yīng)用，病例分析難度更大；內(nèi)科住院醫(yī)師采用“國家電子書包”進(jìn)行年度綜合考核，主要考核他們的理論知識和病例分析能力，包括專業(yè)基礎(chǔ)知識和案例分析題等，考試成績采用百分制進(jìn)行轉(zhuǎn)化。滿意度調(diào)查包括自我評價(jià)、對指導(dǎo)老師的滿意度、對教學(xué)方法滿意度及對教學(xué)效果滿意度評價(jià)，評分采用單項(xiàng)25 分制，總分100 分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05 時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2 組教學(xué)對象的出科考核成績比較

與對照組相比，CBL 組中實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師的出科考試成績均明顯更優(yōu)，而優(yōu)勢主要體現(xiàn)在病例分析、實(shí)踐操作及醫(yī)患溝通3 項(xiàng)考核內(nèi)容中（P 均＜0.05），特別是病例分析題，且2 組間的實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績差異更明顯（見表1）。

二、2 種教學(xué)方法的滿意度及教學(xué)方法評價(jià)

采用問卷星調(diào)查，以手機(jī)掃描的方式在2 組教學(xué)對象中發(fā)放，共回收調(diào)查問卷122 份，回收率61%。調(diào)查顯示，教學(xué)結(jié)束后，CBL 組中實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師的滿意度調(diào)查總分均明顯高于對照組（P＜0.001）（見表2），差異主要出現(xiàn)在對指導(dǎo)老師的滿意度、對教學(xué)方法的滿意度及對教學(xué)效果滿意度方面，且住院醫(yī)師CBL 組的總體滿意度評分更高于實(shí)習(xí)醫(yī)師CBL 組（P=0.024）（見表2）。

表1 2 組學(xué)員的出科考核成績比較

表2 2 種教學(xué)法的學(xué)員問卷滿意度調(diào)查比較

對照組與CBL 組間滿意度調(diào)查的差距主要集中于以下幾方面。①LBL 模式教學(xué)較枯燥，授課方式單一，學(xué)員學(xué)習(xí)興趣低；②LBL 模式教學(xué)講課內(nèi)容局限，以理論為主，與臨床實(shí)際有較大差異；③LBL 模式教學(xué)中，學(xué)員被動式學(xué)習(xí)，師生互動有限。接受分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)的實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師，其滿意度調(diào)查結(jié)果普遍反映以下優(yōu)勢。①CBL 教學(xué)方法靈活，變學(xué)員被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣高漲；②CBL 教學(xué)的前期準(zhǔn)備從接觸實(shí)際病例入手，從詢問病史、體格檢查到明確診斷、治療指南更新，學(xué)習(xí)過程中接觸知識面廣，分層有序，更能反映臨床實(shí)際，利于學(xué)員快速、熟練掌握心內(nèi)科基本臨床技能，及早適應(yīng)臨床一線工作；③CBL 教學(xué)利于提升學(xué)員的臨床思維和診斷能力，開闊思路，鍛煉語言表達(dá)能力；④CBL 教學(xué)中，帶教老師循循善誘，課堂氣氛活躍；⑤CBL 教學(xué)中，實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師以“學(xué)長帶學(xué)弟”式助學(xué)法，在準(zhǔn)備過程中分工合作，配合到位，提升整體指導(dǎo)效果；⑥CBL 教學(xué)利于增加人文關(guān)懷，提升職業(yè)素養(yǎng)（見表3）。

表3 2 種教學(xué)法組的學(xué)員問卷滿意度調(diào)查

三、2 種教學(xué)法組的住院醫(yī)師年度綜合考核成績分析

2020 年我院住院醫(yī)師年度綜合考核采用國家電子書包模式，主要考核住院醫(yī)師的理論知識和病例分析能力，包括專業(yè)基礎(chǔ)知識和案例分析題，考試成績采用百分制進(jìn)行轉(zhuǎn)化，結(jié)果顯示，61 位在培內(nèi)科基地住院醫(yī)師中接受CBL 教學(xué)法的學(xué)員（n=32），心血管內(nèi)科（包括心電圖）的答題準(zhǔn)確率明顯高于其他內(nèi)科亞專業(yè)，且CBL 組學(xué)員的案例分析題目得分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組，主要體現(xiàn)在疾病的診斷和處置措施（分別為93%比79%；88%比77%，P 均＜0.001）。另外，具有博士學(xué)歷的醫(yī)師成績也更佳，5 位成績優(yōu)秀學(xué)員均為博士研究生（見表4）。

表4 2 種教學(xué)法的內(nèi)科住院醫(yī)師年度綜合考核成績（準(zhǔn)確率）分析

討 論

一、分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)法的優(yōu)勢

CBL 教學(xué)法較LBL 教學(xué)法的優(yōu)勢不同于普通醫(yī)學(xué)生的課堂教育，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)的目的更多是建立高級臨床思維能力和獲取必要的專業(yè)技能，從而能夠有效解決臨床問題，完成醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲呐R床醫(yī)師的過程[6-7]。LBL 教學(xué)法以教師授課為基礎(chǔ)，雖然能比較系統(tǒng)地教授教學(xué)內(nèi)容，但學(xué)生處于填鴨式教育，主動參與度不夠，學(xué)習(xí)效率不高。CBL 教學(xué)法與之最主要的區(qū)別是，學(xué)員在解決真實(shí)世界中的案例中，能學(xué)習(xí)到隱含在案例中的概念、原理和觀點(diǎn)，在實(shí)施過程中，特別強(qiáng)調(diào)學(xué)員對知識點(diǎn)的復(fù)習(xí)鞏固，采集臨床資料，組織小組討論，匯報(bào)討論分析結(jié)果并提出問題，然后指導(dǎo)教師再給予引導(dǎo)和總結(jié)，這樣有利于營造一個良好的、主動的學(xué)習(xí)環(huán)境，提高學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維分析和解決問題的能力[5,9]。

臨床本科醫(yī)學(xué)教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在我國已完成制度化建設(shè)，目前逐步過渡到內(nèi)涵發(fā)展和質(zhì)量提升，強(qiáng)調(diào)以臨床勝任力為導(dǎo)向，以質(zhì)量為核心，因此建設(shè)“臨床勝任力為導(dǎo)向”的“分層遞進(jìn)式”培訓(xùn)模式迫在眉睫，國內(nèi)多家醫(yī)學(xué)院也進(jìn)行摸索嘗試，效果初顯[3,6,10]。本教研室立足科室現(xiàn)狀，根據(jù)實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師的學(xué)歷、基地類型、專業(yè)背景、輪轉(zhuǎn)周期和臨床經(jīng)驗(yàn)將其分為3 個層次，與CBL 教學(xué)法進(jìn)行整合，形成“分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)”模式，由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的副高以上醫(yī)師主持引導(dǎo)。對所有學(xué)員的考試測評和調(diào)查問卷結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，這種分層進(jìn)階式CBL 教學(xué)模式一方面大大提高了實(shí)習(xí)和住院醫(yī)師的出科考試成績，特別是病例分析和臨床實(shí)踐能力；另一方面明顯改進(jìn)了教學(xué)整體滿意度，包括學(xué)員對教學(xué)方法和指導(dǎo)教師的認(rèn)可，教學(xué)效果有了實(shí)質(zhì)性的提高。參與CBL 教學(xué)法的內(nèi)科基地住院醫(yī)師在2020 年年度綜合考核中的突出表現(xiàn)進(jìn)一步彰顯了該教學(xué)法能大大提升規(guī)范化培訓(xùn)的效果和質(zhì)量，值得今后進(jìn)一步驗(yàn)證推廣。

進(jìn)一步調(diào)查分析，除了CBL 教學(xué)模式本身的優(yōu)勢外，實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師分工明確、配合默契的團(tuán)隊(duì)精神也發(fā)揮了重要作用。他們年齡相差3～6 歲，相當(dāng)一部分來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，教育背景相似，共同語言多，相互間溝通融洽，在CBL 準(zhǔn)備階段和日常培訓(xùn)過程中，自動形成“學(xué)長帶學(xué)弟”式學(xué)習(xí)氛圍，臨床業(yè)務(wù)熟悉快、進(jìn)步大，團(tuán)隊(duì)合作能力強(qiáng)，利于形成堅(jiān)實(shí)的“教學(xué)同盟”。此外，指導(dǎo)教師結(jié)合實(shí)際病例和臨床經(jīng)驗(yàn)，采用現(xiàn)身說法，將枯燥的理論知識變成有趣的病例討論，讓學(xué)員感受到醫(yī)學(xué)人文教育的同時(shí)，有利于提高學(xué)員的職業(yè)素養(yǎng)，改善醫(yī)患溝通，對于緩解當(dāng)前緊張的醫(yī)患矛盾大有裨益。

二、分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)模式面臨的問題及對策

1.指導(dǎo)老師：CBL 教學(xué)模式不僅要求教師有掌控課堂的能力，還要具有掌控實(shí)踐教學(xué)的能力，對教師提出了更高的要求。這就需要臨床指導(dǎo)教師既要掌握傳統(tǒng)教學(xué)所需的所有知識和技能，還要熟悉心血管內(nèi)科實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師培訓(xùn)的內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，以及具備選擇具有代表性典型病例的能力，同時(shí)還要了解學(xué)員的學(xué)習(xí)能力和臨床應(yīng)對能力，只有這樣才能選擇合適的典型病例，提出預(yù)設(shè)的問題，讓學(xué)員帶著問題進(jìn)行病例討論，激發(fā)他們的學(xué)習(xí)興趣，提高分析和解決問題的能力，活躍教學(xué)氣氛，以期實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。

2.培訓(xùn)學(xué)員：實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師是分層遞進(jìn)式CBL的教學(xué)主體，該過程的實(shí)施需要學(xué)員突破傳統(tǒng)的被動式教學(xué)模式，發(fā)揮主觀能動性，以臨床典型病例為切入點(diǎn)，進(jìn)行分層討論。一方面需要學(xué)員有較強(qiáng)的自學(xué)能力和求知欲、扎實(shí)的臨床基本功和豐富的知識儲備，另一方面需要學(xué)員有較好的醫(yī)患溝通技巧和語言表達(dá)能力，同時(shí)要有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)合作精神，學(xué)員間能互相幫助，取長補(bǔ)短，而這些技能都非一日之功，需要較長期地積累和訓(xùn)練。

3.以勝任力為導(dǎo)向的分層模式：我國仍處于探索發(fā)展階段，如何對不同學(xué)員進(jìn)行分層，并定量、定性地評價(jià)其勝任力，進(jìn)而進(jìn)行持續(xù)追蹤是關(guān)鍵。目前國內(nèi)主要借鑒Milestones 評價(jià)體系構(gòu)建崗位勝任力評價(jià)量表[8]，除出科考核和年度考核等常規(guī)評估方法外，有少數(shù)院校借助“360 度評價(jià)制度”制作“勝任力雷達(dá)圖”對培訓(xùn)學(xué)員、指導(dǎo)老師和專業(yè)基地和（或）輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行全方位督導(dǎo)，動態(tài)地展現(xiàn)師資、學(xué)員能力成長歷程，便于發(fā)現(xiàn)短板，達(dá)到能力螺旋式上升的目的[11]。

教學(xué)實(shí)踐活動的有效開展對于提升學(xué)員的培訓(xùn)效果和質(zhì)量至關(guān)重要。本教研室在實(shí)習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師中開展的“分層遞進(jìn)式CBL 教學(xué)法”切實(shí)可行，能有效提高培訓(xùn)質(zhì)量、增進(jìn)培訓(xùn)效果，通過出科考、調(diào)查問卷和規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核等硬指標(biāo)分析，提示CBL 教學(xué)法在心內(nèi)科畢業(yè)前和畢業(yè)后醫(yī)師的教學(xué)中效果明顯，值得推廣。