肝硬化合并淺黃色奈瑟氏菌致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎1例報(bào)告

高振嬌，祁興順，李宏宇，郭曉鐘

中國(guó)人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110840

奈瑟菌屬是革蘭陰性球菌，呈球形，成對(duì)排列，形似咖啡豆。它是β-變形菌類的一屬，無(wú)芽孢，無(wú)鞭毛，有菌毛，專性需氧，氧化酶陽(yáng)性；通常位于中性粒細(xì)胞內(nèi)，而在慢性淋病時(shí)常位于細(xì)胞外，新分離株有莢膜和菌毛。此菌屬包括腦膜炎奈瑟菌(Neisseria.meningitidis)、淋病奈瑟菌(Neisseria.gonorrhoeae)、干燥奈瑟菌(Neisseria.sicca)、微黃奈瑟菌(Neisseria.subflava)、淺黃色奈瑟菌(Neisseria.flavescens)、黏液奈瑟菌(Neisseria.mucosa)、淡黃奈瑟菌(Neisseria.subflava)等。臨床常見(jiàn)類型為腦膜炎奈瑟球菌和淋病奈瑟菌所致的感染。其他幾種奈瑟菌均不常見(jiàn)，一般存在于健康人鼻咽部，屬于非致病菌或條件致病菌[1]；當(dāng)機(jī)體免疫力減低或淺黃色奈瑟氏菌侵襲力增強(qiáng)時(shí)，可致人體組織損傷[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾報(bào)道過(guò)淺黃色奈瑟氏菌感染引發(fā)前列腺炎1例[3]，淺黃色奈瑟氏菌感染引發(fā)化膿性關(guān)節(jié)炎1例[4]。也曾有報(bào)道證實(shí)于腦脊液[5]及尿道中[6]分離出了淺黃色奈瑟球菌。1979年，意大利發(fā)現(xiàn)的6例由奈瑟菌引起腦膜炎的患者中3例淡黃奈瑟菌所致、1例淺黃色奈瑟氏菌所致、2例干燥奈瑟菌所致[5]。尚未見(jiàn)淺黃色奈瑟氏菌感染導(dǎo)致肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的病例。

肝硬化失代償期患者機(jī)體免疫力降低，增加了機(jī)會(huì)致病菌感染的可能[7]。本文報(bào)道了1例肝硬化合并淺黃色奈瑟氏菌致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的診療經(jīng)過(guò)。

1 病例資料

患者男性，47歲，于2019年11月4日因“間斷雙下肢浮腫半年，加重伴腹脹3 d”入住本院。1年前體檢中發(fā)現(xiàn)肝臟縮小伴脾大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院初步診斷為肝硬化，但因患者僅有體力勞動(dòng)后周身乏力癥狀，口服止痛藥物可緩解，故患者并未于?？圃\治。半年前患者出現(xiàn)雙下肢浮腫伴有尿量逐漸減少，患者自行口服利尿藥物治療(呋塞米)后上述癥狀可減輕。入院前3天患者自覺(jué)腹脹癥狀，伴有呼吸淺快，活動(dòng)后加重，遂來(lái)院就醫(yī)。既往診斷為乙型肝炎后肝硬化1年，因患者從事體力工作，有勞累后長(zhǎng)期自行口服抗生素或非甾體抗炎藥(止痛片)的用藥史，診斷肝硬化后仍未停用上述藥物并未于專科系統(tǒng)診治。患者已停用止痛片1個(gè)月。且無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽及咳痰，無(wú)咽喉腫痛及排尿困難，否認(rèn)前列腺及咽炎病史；否認(rèn)結(jié)核病史；近期無(wú)疫區(qū)旅游史。查體：體溫 36.5 ℃；脈搏 110 次/min；呼吸20 次/min；血壓164/84 mm Hg。無(wú)咽喉部紅腫，無(wú)聲音嘶啞，對(duì)答正常，神志清楚，無(wú)頭痛及頭暈。全腹部膨隆，輕度壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾觸診不滿意，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腹部觸之質(zhì)韌，雙下肢浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核抗體陰性,C-反應(yīng)蛋白11.20 mg/L(參考值范圍 ≤10 mg/L)；TBil 40.4 μmol/L(參考值范圍：5.1～22.2 μmol/L)；DBil 19.5 μmol/L(參考值范圍：0～8.6 μmol/L)；ALT 58.8 U/L(參考值范圍：9～50 U/L)；AST 120.85 U/L(參考值范圍:15～40 U/L)；血清Alb 34.2 g/L(參考值范圍40～55 g/L)；腎功能、離子、心肌酶譜、血常規(guī)、降鈣素原及腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)異常。胸片提示：心臟增大。全腹部平掃及增強(qiáng)CT提示：右側(cè)胸腔少量積液、肝硬化、腹水、脾大；食管-胃底靜脈曲張；左側(cè)股靜脈增粗；盆腔積液。初步診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期、低蛋白血癥、食管胃底靜脈曲張、腹盆腔大量積液伴腹腔內(nèi)感染。住院期間給予保肝、利尿(呋塞米40 mg/d，口服,2次/d；螺內(nèi)酯8 mg，口服, 3次/d)及補(bǔ)充Alb(人血Alb 10 g，靜脈滴入, 1 次/d)治療，上述藥物治療持續(xù)1周后效果不佳，監(jiān)測(cè)腎功能及尿常規(guī)均未見(jiàn)異常，初步排除肝腎綜合征，因此考慮不除外存在腹腔內(nèi)感染；在應(yīng)用抗生素前通過(guò)嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則行腹腔穿刺引流術(shù)，并使用無(wú)菌管留取適量腹水后送檢行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，以減低標(biāo)本污染的可能性，但仍存在送檢標(biāo)本污染或真正致病菌未檢出的概率。因患者使用利奈唑胺聯(lián)合利尿、保肝及補(bǔ)充白蛋白的綜合治療后腹脹及雙下肢浮腫癥狀均明顯減輕，故患者本人拒絕再次行腹腔穿刺術(shù)，未再次復(fù)檢腹水的細(xì)菌檢測(cè)。腹水呈桔黃色(圖1)，腹水生化及常規(guī)檢查結(jié)果提示：滲出液，李凡他實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腹水抗酸染色陰性，腹水種類標(biāo)志物未見(jiàn)異常。腹水一般細(xì)菌培養(yǎng)提示：淺黃色奈瑟球菌生長(zhǎng)；藥敏結(jié)果提示：利奈唑胺敏感，紅霉素耐藥，萬(wàn)古霉素敏感，頭孢吡肟中介敏感。

圖1 腹水外觀

基于藥敏結(jié)果及結(jié)合臨床專業(yè)藥物指導(dǎo)意見(jiàn)，綜合患者目前病情，最終選擇根據(jù)體質(zhì)量(該患者體質(zhì)量約60 kg)，選擇按利奈唑胺10 mg/kg，靜脈滴注，1 次/d(即600 mg/d靜脈滴注)。經(jīng)治療后，患者尿量逐漸增多，24 h尿量最多可達(dá)2800～3000 ml，自述腹脹癥狀明顯減輕，雙下肢浮腫緩解。用藥9 d后，患者腹水量明顯下降(腰圍平均每日縮小2～3 cm、體質(zhì)量每日減低1～1.5 kg,及查體時(shí)腹部移動(dòng)性濁音逐漸消失)，將利奈唑胺改為口服劑型(600 mg/d利奈唑胺維持5 d)后出院。出院后2周電話詢問(wèn)使用藥物及腹水情況，患者自述出院后遵醫(yī)囑口服利奈唑胺5 d后停藥，同時(shí)繼續(xù)口服保肝及間斷補(bǔ)充Alb治療(每周10～20 g人血Alb)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腹部超聲提示未見(jiàn)腹水，腹脹及雙下肢浮腫完全緩解。

2 討論

國(guó)內(nèi)曾有淺黃色奈瑟氏菌感染引起前列腺炎及化膿性關(guān)節(jié)炎的報(bào)道[3-4]。但本例報(bào)道的異位淺黃色奈瑟氏菌引起腹腔感染則極為罕見(jiàn)。廣譜抗菌藥物濫用引發(fā)細(xì)菌菌株產(chǎn)生變異耐藥，耐藥菌株增加，機(jī)體內(nèi)菌群失調(diào)，機(jī)會(huì)致病菌感染率也逐年增加[8]。肝硬化失代償期患者的細(xì)胞及體液免疫功能減低[9]，這為機(jī)會(huì)致病菌入侵機(jī)體并致病提供條件。

肝硬化失代償期引起的門靜脈高壓使腸系膜血管回流受阻，腸道黏膜淤血、屏障功能減低、透性增加，腸道內(nèi)的各種細(xì)菌穿透腸壁進(jìn)入腹腔內(nèi)；同時(shí)，因肝硬化失代償期患者多伴有腹腔積液，而腹腔積液是細(xì)菌繁殖的良好培養(yǎng)基，從而引起自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)。SBP是肝硬化患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[10-11]，輕重不一，使用指南[12]推薦的腹水中性多核粒細(xì)胞為診斷標(biāo)準(zhǔn)可能漏診一部分癥狀較輕的肝硬化合并SBP的患者，目前推薦使用開(kāi)展大規(guī)模、多中心、回顧性的研究，尋找基于腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性為診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況下，診斷SBP的中性多核粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨界值。 此外，早期感染生物標(biāo)志物和生物診斷評(píng)分的研究可能有助于 SBP的早期診斷和治療[13]。其典型臨床表現(xiàn)為腹痛，腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，也可引起菌血癥等。若不及時(shí)有效治療，病情加重易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥(如肝性腦病、肝腎綜合征、感染性休克等)。本例患者長(zhǎng)期單純使用速尿，并未聯(lián)合其他利尿藥物及保肝、補(bǔ)充Alb等系統(tǒng)治療，結(jié)合既往史、非甾體藥物的用藥史，入院時(shí)完善血液化驗(yàn)檢示:白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原均正常，且無(wú)發(fā)熱等炎癥反應(yīng)體征。規(guī)范化專科藥物治療時(shí)間短，又無(wú)機(jī)體感染指標(biāo)異常，故忽略SBP的存在。

肝硬化失代償期患者合并SBP的病例中，腹水的常規(guī)及生化檢查結(jié)果提示腹水為滲出液，常見(jiàn)致病菌腸道內(nèi)的機(jī)會(huì)致病菌異位所致，在一定條件下引起腸道屏障功能減低、腸壁通透性增強(qiáng)或腸道內(nèi)機(jī)會(huì)致病菌侵襲性增加為腸道菌群異位提供可能性。本例患者近期無(wú)因進(jìn)食不潔食物后引起腹瀉等腸道感染病史。且通過(guò)補(bǔ)充Alb減少腸壁水腫，從而減低腸壁的通透性。近來(lái)1個(gè)月無(wú)大量使用抗生素用藥史，腸道菌群失調(diào)或侵襲性增強(qiáng)發(fā)生率減低。首先常見(jiàn)腸道機(jī)會(huì)致病菌引起SBP的可能性較低；其次為除外結(jié)核或腫瘤性腹水，故完善腹水結(jié)核抗體及腺苷脫氨酶(adenosine deaminasel，ADA)檢查，得出結(jié)核抗體為陰性，ADA正常(ADA升高多見(jiàn)于結(jié)核性腹水，減低多見(jiàn)于腫瘤性腹水)，且患者無(wú)結(jié)核病史及低熱、盜汗等癥狀；同時(shí)結(jié)合腹部影像學(xué)檢查未見(jiàn)明確腫瘤病灶，且腫瘤標(biāo)志物均正常，結(jié)核性或腫瘤性腹水的診斷依據(jù)不足。

收集文獻(xiàn)可知，淺黃色奈瑟氏菌作為機(jī)會(huì)致病菌感染機(jī)體的病例罕見(jiàn)。但仍未見(jiàn)其感染腹腔引起肝硬化合并SBP病例報(bào)道。罕見(jiàn)機(jī)會(huì)致病菌引發(fā)異位感染在臨床診治過(guò)程中應(yīng)給予足夠的重視。

作者貢獻(xiàn)聲明：高振嬌負(fù)責(zé)收集病例，撰寫文章并最后定稿；祁興順、李宏宇、郭曉鐘負(fù)責(zé)修改文章。