鄭研輝 郝曉寧

近年來(lái)，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化，老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，截至2019年底，我國(guó)老年人口達(dá)2.54億人，占總?cè)丝诘?8.1%。伴隨深度老齡化而來(lái)的是令人堪憂的老年健康狀況。目前我國(guó)失能、部分失能老年人約4400萬(wàn)，失智癥患者約1000萬(wàn)左右，另有超過(guò)1.8億老年人患有慢性病，而慢病老人發(fā)生失能的風(fēng)險(xiǎn)是未患病者的2.49倍(1)穆光宗：《老年事業(yè)福利性投資邏輯》，《人民論壇》2014年第S2期，第68頁(yè)。，這部分老人不但需要生活照料，而且迫切需要醫(yī)療服務(wù)的介入。而日益嚴(yán)峻的人口高齡化、空巢化加劇了醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源的雙重緊缺。在“9064”“9073”養(yǎng)老模式下，發(fā)展社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)成為健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下積極應(yīng)對(duì)新時(shí)代人口老齡化緊迫局面的必然選擇(2)陸杰華：《新時(shí)代積極應(yīng)對(duì)人口老齡化頂層設(shè)計(jì)的主要思路及其戰(zhàn)略構(gòu)想》，《人口研究》2018年第1期。。但目前業(yè)界較多關(guān)注養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展，而對(duì)于社區(qū)、居家老人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求及服務(wù)模式的構(gòu)建關(guān)注不足?；诖耍狙芯吭趯?duì)目前北京、上海等典型地區(qū)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式進(jìn)行深入剖析的基礎(chǔ)上，對(duì)比分析不同社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的特征及優(yōu)、劣勢(shì)，進(jìn)而提出促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可持續(xù)、健康發(fā)展的對(duì)策建議。

一、我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的變遷與發(fā)展

讓老年人留在原社區(qū)、家庭等適宜環(huán)境養(yǎng)老，對(duì)于老人的社會(huì)關(guān)系維系、促進(jìn)功能發(fā)揮等具有積極意義，成為健康老齡化的一個(gè)重要理念。因此，以社區(qū)為活動(dòng)功能完善范圍，通過(guò)有機(jī)整合醫(yī)療、養(yǎng)老等服務(wù)資源，利用日托、短托、上門等多種服務(wù)形式為老人提供生活照料、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等多層次、連續(xù)、高質(zhì)量的服務(wù)(3)于然、韓雅竹、劉婧嬌：《社區(qū)居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式國(guó)內(nèi)外實(shí)踐及啟示》，《勞動(dòng)保障世界》2019年第29期。(4)李長(zhǎng)遠(yuǎn)：《社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的比較優(yōu)勢(shì)、掣肘因素及推進(jìn)策略》，《寧夏社會(huì)科學(xué)》2018年第6期。，這種社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展理念，為老年人不脫離自己熟悉的家庭和社區(qū)環(huán)境而享受健康生活提供了保障，成為當(dāng)前社會(huì)關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展大致經(jīng)歷三個(gè)時(shí)期：

(一)社區(qū)服務(wù)萌芽階段(1980年代—20世紀(jì)90年代中期)

我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)均始于20世紀(jì)80年代，起步相對(duì)較晚。其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)最早可以追溯到1981年的上海衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查。1986開始在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施初級(jí)衛(wèi)生保健策略，1988年Dr.Rajakumar提出在中國(guó)開展全科醫(yī)學(xué)(5)世界衛(wèi)生組織：《2008年世界衛(wèi)生報(bào)告初級(jí)衛(wèi)生保健：過(guò)去重要現(xiàn)在更重要》，兆瑞臻等譯，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008年。，繼之我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有了實(shí)質(zhì)性發(fā)展，部分城市的基層醫(yī)院/街道醫(yī)院開始探索提供家庭病床服務(wù)，或通過(guò)開展流動(dòng)醫(yī)療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)，同時(shí)在街道開展老齡人口的醫(yī)療保障、科普宣教等，積極探索發(fā)展、完善初級(jí)衛(wèi)生保健的服務(wù)途徑，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)初具雛形。

而伴隨單位制的解體，“包辦福利”“單位辦福利”的服務(wù)模式日趨消解(6)鄭中玉：《社區(qū)多元化與社區(qū)整合問(wèn)題：后單位制階段的社區(qū)建設(shè)——兼以一個(gè)社區(qū)網(wǎng)的實(shí)踐為例》，《蘭州學(xué)刊》2010年第11期。。在此背景下，民政部提出“社區(qū)服務(wù)”的概念并發(fā)展相應(yīng)的社會(huì)化服務(wù)(7)于燕燕主編：《中國(guó)社區(qū)發(fā)展報(bào)告(2008-2009)》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2009年。，服務(wù)對(duì)象也從“三無(wú)老人”向“非三無(wú)老人”擴(kuò)展。

總體而言，此階段的社區(qū)為老服務(wù)更多是政府減壓和國(guó)企改革的手段，服務(wù)對(duì)象主要為生活困難的孤寡老人，服務(wù)內(nèi)容僅限于日常生活照料和簡(jiǎn)單的護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老的內(nèi)容多，醫(yī)療僅為簡(jiǎn)單介入，服務(wù)受眾面小，難以滿足老年人的基本需求。

(二)社區(qū)服務(wù)體系的建立與發(fā)展階段(20世紀(jì)90年代中期—2012年)

此階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速發(fā)展。從1996年我國(guó)首次提出“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)”設(shè)想，到1997年《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》進(jìn)一步明確“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是此后衛(wèi)生改革重要內(nèi)容”，開啟了我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)試點(diǎn)與全面布點(diǎn)工作(8)劉曼玲、姚文柱、馮鞏等：《建國(guó)70年以來(lái)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展》，《中華全科醫(yī)學(xué)》2019年第8期，第1252頁(yè)。。1999年開始，啟動(dòng)了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，將老年健康管理服務(wù)列入其中，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供健康管理服務(wù)。2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改，提出“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，推動(dòng)“首診在社區(qū)”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系日臻完善，為老健康服務(wù)能力也得到極大提升。

在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，1996年頒布的《老年人權(quán)益保障法》，將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展列入其中并作為老齡化戰(zhàn)略政策的重要舉措，使其發(fā)展步入法制化、規(guī)范化軌道。2000年，發(fā)布了《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利社會(huì)化的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2000〕19號(hào))，探索建立社區(qū)福利服務(wù)設(shè)施并開展家庭護(hù)理等系列服務(wù)項(xiàng)目。之后國(guó)家出臺(tái)了《關(guān)于加快實(shí)現(xiàn)老齡工作的決定》(中發(fā)〔2000〕13號(hào))、《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見的通知》(國(guó)辦發(fā)〔2006〕6號(hào))等一系列政策文件，強(qiáng)化政府的主體責(zé)任，積極推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的社會(huì)化與產(chǎn)業(yè)化，初步形成了“政策引導(dǎo)、政府扶持、社會(huì)興辦、市場(chǎng)運(yùn)作”的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)運(yùn)作機(jī)制(9)朱浩：《中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化改革三十年的回顧與反思》，《中州學(xué)刊》2007年第8期。。

這一階段，社區(qū)衛(wèi)生與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)均得到了較快發(fā)展，并基于老年人實(shí)際需求，探索社區(qū)醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的服務(wù)實(shí)踐。如全國(guó)社區(qū)老年福利服務(wù)星光計(jì)劃，提出為老人提供日間照料、保健康復(fù)、入戶服務(wù)等內(nèi)容。但此階段，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更多是完善其“健康教育、預(yù)防保健、慢病管理、康復(fù)護(hù)理”等基本職責(zé)與服務(wù)，上門巡診、家庭病床等服務(wù)內(nèi)容較少見，而社區(qū)養(yǎng)老則更多是通過(guò)建立驛站、日間中心等場(chǎng)所，提供文化娛樂(lè)以及家政助老等項(xiàng)目，兩者依然是兩張皮，融合程度較差。

(三)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展和快速推進(jìn)階段(2013年至今)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)體系的長(zhǎng)期雙軌運(yùn)行，帶來(lái)了一系列問(wèn)題：增加老人服務(wù)獲取的時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及家屬照料負(fù)擔(dān)，阻礙老人健康水平的提升；加劇社區(qū)為老服務(wù)的供需矛盾，限制服務(wù)能力的提升(10)黃健元、賈林霞：《社會(huì)主要矛盾視角下社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)模式平衡發(fā)展研究》，《廣西社會(huì)科學(xué)》2018年第9期，第150頁(yè)。；不利于社區(qū)健康管理與社區(qū)首診制的建立，進(jìn)一步加劇服務(wù)資源的緊張形勢(shì)。因此，迫切需要整合不同供給主體優(yōu)勢(shì)，形成資源的規(guī)模效應(yīng)。2013年《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國(guó)發(fā)〔2013〕35號(hào))明確指出鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭的發(fā)展方向，之后國(guó)家也出臺(tái)了大量具體政策措施以推進(jìn)社區(qū)層面醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)資源的整合，促使社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)由機(jī)構(gòu)自發(fā)性探索上升為政府主動(dòng)治理，營(yíng)造了良好的政策環(huán)境。以此為契機(jī)，北京、上海、天津、青島、大連等地相繼涌現(xiàn)了許多社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合探索實(shí)踐。

截至目前中央財(cái)政已支持開展了四批居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點(diǎn)，初步形成了政府出資、以社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托、以社區(qū)志愿者為補(bǔ)充的低償服務(wù)與福利服務(wù)相結(jié)合的政府、營(yíng)利機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)和家庭等多元主體共同治理的新機(jī)制。

二、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合典型服務(wù)模式分析

各地通過(guò)政府試點(diǎn)以及機(jī)構(gòu)積極探索，形成了各具特色的服務(wù)模式。根據(jù)服務(wù)供給主體間互動(dòng)關(guān)系的不同，大致可分為以下幾類：

(一)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)行服務(wù)模式

社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)通過(guò)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)等簽訂合作協(xié)議，或者由醫(yī)療機(jī)構(gòu)托管養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的形式聯(lián)動(dòng)運(yùn)營(yíng)。醫(yī)療、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的基礎(chǔ)上建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，老人可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)間進(jìn)行切換。如上海市莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的簽約合作服務(wù)；托管服務(wù)則多見于一些小型社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，因機(jī)構(gòu)無(wú)法維持內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或診室的建設(shè)及運(yùn)營(yíng)成本，而通過(guò)外包形式將醫(yī)療服務(wù)委托給醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

雙方機(jī)構(gòu)在保持獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的前提下，由簽約或托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)委派主治醫(yī)師或?qū)I(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)定期到協(xié)議或托管的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療護(hù)理工作，養(yǎng)老院老人生病后可通過(guò)“綠色通道”直接到醫(yī)院住院，方便快捷。依托醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等力量整合醫(yī)養(yǎng)資源，可為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住老人提供醫(yī)療巡診、康復(fù)護(hù)理、慢性病管理和健康宣教、轉(zhuǎn)診綠色通道等醫(yī)護(hù)服務(wù)。

(二)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化服務(wù)模式

該模式是社區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，在充分發(fā)揮各自服務(wù)功能的基礎(chǔ)上拓展養(yǎng)老或醫(yī)療服務(wù)的探索。目前在社區(qū)層面主要以由養(yǎng)拓展醫(yī)護(hù)功能的機(jī)構(gòu)居多，此類機(jī)構(gòu)多為民辦或公建民營(yíng)性質(zhì)，也有部分政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)探索建立長(zhǎng)照病區(qū)，主要為入住的失能老人提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)。如北京市朝陽(yáng)區(qū)探索”養(yǎng)老驛站內(nèi)設(shè)護(hù)理站“模式，通過(guò)將專業(yè)護(hù)理項(xiàng)目與社區(qū)養(yǎng)老設(shè)施結(jié)合，完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能；深圳市翠嶺社區(qū)以羅湖醫(yī)院為依托、以翠嶺社區(qū)健康服務(wù)中心為基礎(chǔ)建立的健康養(yǎng)老服務(wù)中心，除具備其他社康中心的基本功能外，還設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科、短期托養(yǎng)區(qū)、寧養(yǎng)區(qū)、老人日間照料中心、老人養(yǎng)護(hù)區(qū)等，可為老人提供醫(yī)療、預(yù)防、護(hù)理、保健、長(zhǎng)期照護(hù)等一體化服務(wù)。

這種整合型的服務(wù)可為入住老人提供生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療、?？谱o(hù)理、康復(fù)護(hù)理、中醫(yī)養(yǎng)生以、轉(zhuǎn)介以及休閑/娛樂(lè)等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“社區(qū)護(hù)理+居家護(hù)理+醫(yī)療銜接”三大功能。

(三)居家上門照料模式

由于體制所限，一般來(lái)講，主要通過(guò)有資質(zhì)的醫(yī)療或者長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)為社區(qū)居家老人提供健康養(yǎng)老(包括長(zhǎng)期護(hù)理)服務(wù)，上門助老服務(wù)則由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)來(lái)提供。如上海市依據(jù)第三方專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)的老年照護(hù)需求評(píng)估結(jié)果為老人提供服務(wù)，涉及民政和衛(wèi)生兩大部門。民政部門主要通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，由居家養(yǎng)老服務(wù)中心、社區(qū)日間照料中心等向社區(qū)居民提供上門養(yǎng)老服務(wù)，衛(wèi)生部門則通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展家庭醫(yī)生和家庭病床服務(wù)，為老人提供上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以及健康預(yù)防、健康咨詢等宣教服務(wù)。另外以一定的行政管轄區(qū)域?yàn)榛A(chǔ)形成的“以一帶多”的區(qū)域醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體形式也較為常見(11)鄧大松、李玉嬌：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式：制度理性、供需困境與模式創(chuàng)新》，《新疆師范大學(xué)學(xué)報(bào)》2018年第1期。，如北京市羊坊店街道、廣州市天河區(qū)珠吉街社區(qū)的探索實(shí)踐。其中，羊坊店街道經(jīng)統(tǒng)籌規(guī)劃，聯(lián)合街道、社區(qū)居委會(huì)、轄區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等服務(wù)主體，以醫(yī)院為中心建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制，通過(guò)專業(yè)技術(shù)支持推動(dòng)服務(wù)向家庭延伸發(fā)展。

社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要提供“助潔、助餐、助浴、助行”等上門服務(wù)，而衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則主要以巡診、家庭病床、上門護(hù)理等形式為居家老人提供健康管理、疾病診療、康復(fù)護(hù)理、信息咨詢等服務(wù)。

三、社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的比較分析

從模式運(yùn)行情況來(lái)看，三種模式的特點(diǎn)、優(yōu)劣勢(shì)及其適用性各不相同(見表1)。

表1 社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式比較分析

(一)醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合運(yùn)行服務(wù)模式

此模式是社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在現(xiàn)有資源基礎(chǔ)上經(jīng)利益協(xié)調(diào)而形成的有機(jī)整合。社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)依托專業(yè)機(jī)構(gòu)為老人提供醫(yī)療服務(wù)，無(wú)需新增額外資源，節(jié)約了運(yùn)營(yíng)成本；通過(guò)巡診、定期坐診、轉(zhuǎn)介等形式，老人可享受到持續(xù)、協(xié)調(diào)的服務(wù)，同時(shí)也簡(jiǎn)化了就醫(yī)程序，降低其就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有利于提高入住老人的生命質(zhì)量；同時(shí)，也避免了醫(yī)務(wù)人員就職于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)而產(chǎn)生的職業(yè)發(fā)展瓶頸問(wèn)題。

但由于大多數(shù)醫(yī)、養(yǎng)機(jī)構(gòu)在合作時(shí)缺乏有效的利益協(xié)調(diào)機(jī)制和約束機(jī)制，當(dāng)一方利益受損時(shí)很容易隨意退出，再加上合作的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由于受制于分配制度，服務(wù)經(jīng)費(fèi)往往難以分給個(gè)人，影響參與積極性，聯(lián)合模式的持續(xù)性難以保障；雙邊治理導(dǎo)致責(zé)任邊界難以明確，一旦發(fā)生責(zé)任事故易出現(xiàn)責(zé)任推諉現(xiàn)象，老年人的合法利益難以保障；缺乏獨(dú)立有效的統(tǒng)籌管理機(jī)制和第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。

(二)“醫(yī)養(yǎng)護(hù)”一體化服務(wù)模式

一體化服務(wù)模式下入住老人可享受生活照料、精神慰藉、醫(yī)療衛(wèi)生等一站式服務(wù)，提高老年人生活質(zhì)量，尤其是長(zhǎng)護(hù)型服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置，在一定程度上緩解了醫(yī)療服務(wù)資源緊張問(wèn)題，減少“壓床”現(xiàn)象；另外，這種模式可充分利用機(jī)構(gòu)閑置資源，拓展機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍，一定程度提升機(jī)構(gòu)服務(wù)能力；同時(shí)，由于機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)功能拓展，也會(huì)創(chuàng)造大量就業(yè)機(jī)會(huì)，如為醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)或老年學(xué)專業(yè)畢業(yè)生提供實(shí)習(xí)和就業(yè)崗位，返聘退休醫(yī)務(wù)人員等；增加居家、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)收入，促進(jìn)與之相關(guān)的養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展。

但是目前此類模式多以由養(yǎng)拓展醫(yī)護(hù)功能的機(jī)構(gòu)居多，醫(yī)療相關(guān)硬件的配置需要較大的財(cái)力投入，同時(shí)提供醫(yī)療服務(wù)，所需的人力、物力運(yùn)營(yíng)成本也相對(duì)較高，往往導(dǎo)致機(jī)構(gòu)因負(fù)擔(dān)較重而面臨經(jīng)營(yíng)困境；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展養(yǎng)老，又往往受限于場(chǎng)地房租等，無(wú)處提供這種服務(wù)；同時(shí)，機(jī)構(gòu)拓展跨領(lǐng)域服務(wù)，普遍存在投入有限、重視不足、服務(wù)專業(yè)性低等問(wèn)題，因此重構(gòu)消費(fèi)者信任并非短時(shí)間內(nèi)可以達(dá)成；缺乏第三方績(jī)效評(píng)估、考核機(jī)制，機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)狀況、社會(huì)效果等也缺乏相應(yīng)的監(jiān)管。

(三)居家上門照料模式

該模式立足于社區(qū)，依托民政部門、衛(wèi)生部門和街道形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，突破空間、功能限制而實(shí)現(xiàn)不同服務(wù)業(yè)態(tài)資源的整合，有利于發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)；使老年人足不出戶便可獲得所需的醫(yī)療護(hù)理與生活照料服務(wù)，為老人提供了便利；隨著社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施的不斷完善，這種模式也較易開展。

上門服務(wù)的人力成本高、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，因此服務(wù)收費(fèi)相對(duì)偏高，而老年人的整體收入偏低，尤其是失能半失能/殘疾、患病以及高齡老人的支付能力非常有限，而我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍以及將上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保范圍的地區(qū)有限，導(dǎo)致服務(wù)可及性差，部分老人的潛在需求難以轉(zhuǎn)化為有效需求(12)張曉杰：《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老創(chuàng)新的邏輯、瓶頸與政策選擇》，《西北人口》2016年第1期。；運(yùn)營(yíng)成本偏高，資金可持續(xù)性成為限制服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的一大障礙；基層服務(wù)人員配置不足、服務(wù)能力參差不齊，加之考核機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制尚未建立健全，服務(wù)能力有待進(jìn)一步提升。

四、促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的對(duì)策建議

從我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展來(lái)看，盡管各地探索實(shí)踐各異，但通過(guò)聯(lián)合運(yùn)營(yíng)、醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)、居家上門照料等途徑，基本實(shí)現(xiàn)了基層政府、專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老企業(yè)以及社會(huì)組織的鏈接與互動(dòng)，整合社區(qū)醫(yī)療和照料服務(wù)資源，為老人提供連續(xù)性服務(wù)，成效顯著。然而，由于我國(guó)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)仍處于起步階段，不同服務(wù)模式面臨一些共同的發(fā)展障礙：部門權(quán)責(zé)不明、人才交流與信息共享機(jī)制難以建立、保障機(jī)制不完善、監(jiān)管功能缺失等(13)張瑞利、徐佩：《基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的整合性長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系研究》，《市場(chǎng)周刊》2016年第10期。。本研究認(rèn)為可從以下方面做出改進(jìn)：

(一)優(yōu)化供給策略，提升服務(wù)供給能力

目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)試點(diǎn)的開展以及社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍十分有限，與老年人日益增長(zhǎng)的社區(qū)服務(wù)需求形成鮮明對(duì)比。而在已經(jīng)開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的地區(qū)，由于制度設(shè)計(jì)、機(jī)構(gòu)設(shè)置以及人才隊(duì)伍建設(shè)等的不足，導(dǎo)致服務(wù)供給尚不能有效滿足需求。因此，一方面應(yīng)重視頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)制度規(guī)劃，明確其工作方向、發(fā)展目標(biāo)，并制定落實(shí)細(xì)則，以實(shí)現(xiàn)政策協(xié)同；針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“多頭管理”現(xiàn)狀，各地應(yīng)明確管理部門，宏觀統(tǒng)籌各方工作。另一方面，應(yīng)提升服務(wù)供給主體的服務(wù)能力。通過(guò)家庭醫(yī)生簽約、開設(shè)家庭病床、建立醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制等形式，依托數(shù)字化健康管理平臺(tái)、遠(yuǎn)程診療等信息技術(shù)，增強(qiáng)基層服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍建設(shè)，確保服務(wù)的可持續(xù)性；三是拓展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)覆蓋范圍，在逐步覆蓋老人日常生活照料、基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)專業(yè)醫(yī)療救護(hù)服務(wù)以及精神文化服務(wù)的提供，更好的保障老人的健康服務(wù)需求，提升其生活質(zhì)量。

(二)優(yōu)化資金保障，提升服務(wù)可持續(xù)性

從服務(wù)供給方而言，應(yīng)盡快落實(shí)相關(guān)配套政策，加大對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的準(zhǔn)公共物品屬性，導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)普遍的投入高、利潤(rùn)低，投資回收周期長(zhǎng)等特征。因此，應(yīng)加大政府財(cái)政投入保障力度，并力求做到?？顚Ｓ?，提高資金利用效率；發(fā)揮彩票公益金等的公益性質(zhì)，拓寬醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資渠道；通過(guò)加大對(duì)非公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)補(bǔ)貼和運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼力度、支持日間照料中心提供有償服務(wù)等舉措，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)各地區(qū)是否開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)，提供差異化的補(bǔ)償機(jī)制。

從服務(wù)接受方來(lái)看，針對(duì)未開展長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保制度的補(bǔ)償機(jī)制：拓寬養(yǎng)內(nèi)設(shè)醫(yī)、社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)支付范圍，適當(dāng)提高待遇水平；積極探索老年人基本醫(yī)療服務(wù)包，各級(jí)財(cái)政給予相應(yīng)支持，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)濟(jì)可及性；補(bǔ)償政策應(yīng)向低收入老人、失能老人、空巢老人等困難群體傾斜，包括降低起付線、增加服務(wù)覆蓋范圍、提高報(bào)銷比例等。針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，應(yīng)進(jìn)一步探索完善長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，逐步建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。發(fā)展初期，可以利用醫(yī)保資金作為啟動(dòng)資金，逐步擺脫對(duì)醫(yī)保資金的依賴；拓寬長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的籌資渠道，形成以護(hù)理保險(xiǎn)專項(xiàng)繳費(fèi)為主，醫(yī)保和財(cái)政補(bǔ)貼為輔的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌集渠道。

(三)部門協(xié)同，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管

一是深化“放管服”改革，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)舉辦主體、資金籌措渠道的多元化，以及運(yùn)作方式的市場(chǎng)化，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)注入新活力、新動(dòng)能。同時(shí)還應(yīng)明確各參與主體的職責(zé)，這是建立暢通、完善的服務(wù)主體間協(xié)作機(jī)制、推進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的必要前提。二是健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。通過(guò)總結(jié)現(xiàn)有的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)典型經(jīng)驗(yàn)，組織制定社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范，明確社區(qū)醫(yī)療、養(yǎng)老以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的內(nèi)容、流程、價(jià)格機(jī)制及監(jiān)管制度等，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的多樣化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，以期實(shí)現(xiàn)社區(qū)資源的效用最大化，促進(jìn)社區(qū)居家老人生活質(zhì)量的提升。三是建立完善服務(wù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。建立社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的第三方監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，形成服務(wù)機(jī)構(gòu)自評(píng)、政府評(píng)價(jià)以及第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的格局，通過(guò)定期、不定期檢查、自查等方式，促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善。