高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷現(xiàn)況調查與影響因素分析

林根芳，張丹妮，黃青青，陳肖敏，裘丹英，戴雅琴，李淑燕，董力云

浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

壓力性損傷是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚和/或皮下軟組織的局限性損傷，表現(xiàn)為完整皮膚或開放性潰瘍，也可伴有疼痛[1]。醫(yī)院內獲得性壓力性損傷是指患者入院時評估皮膚完整，無瘀傷或發(fā)紅，至出院前出現(xiàn)壓力性損傷，包括瘀傷或發(fā)紅[2]。一旦發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷，不僅增加患者的痛苦，而且可延長患者住院時間并增加護理費用。據(jù)相關文獻報道，醫(yī)院內獲得性壓力性損傷患者的平均護理費用為10 708美元[3]，已成為全球衛(wèi)生保健機構面臨的共同難題，嚴重威脅著患者的生命安全。為了有效地預防醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生，本研究對高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷現(xiàn)況進行調查并分析其影響因素，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：浙江省人民醫(yī)院住院患者，符合高危壓力性損傷上報標準的患者，排除入院時合并有壓力性損傷的患者。高危壓力性損傷上報標準：壓力性損傷風險評估量表(Braden)總分≤9分；或符合4項必備條件(Braden總分10～12分，持續(xù)強迫體位，因生命體征不穩(wěn)定限制翻身，持續(xù)大小便失禁)中的2項及以上；或符合必備條件中1項及以下輔助條件(高位截癱/偏癱,白蛋白<30 g/L，昏迷，中、重度水腫，BMI≤18 ，骨盆骨折)3項及以上[4]。選取2016年1月至2018年12月符合納入標準的患者1 239例作為本次調查研究的對象。

1.2 調查工具

參考相關文獻[1,5-10]，結合壓力性損傷的臨床特點，自行設計高危壓力性損傷患者醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的觀察表，內容包括：患者人口學資料，如年齡、性別、文化程度；疾病類型，如腦血管意外、慢性腎病、糖尿病、終末期腎病、顱腦創(chuàng)傷、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、其他疾病；特殊患者，如肥胖患者、重癥患者、手術患者、姑息治療患者、脊髓損傷患者、骨盆骨折患者；Braden總分及分項目得分；實驗室檢查，如血白蛋白值、血紅蛋白值、血糖值等。統(tǒng)計1 239例患者醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生情況。Braden量表采用3～4級評分法對感覺、潮濕、活動方式、活動能力、營養(yǎng)、摩擦/剪切力6個風險因素進行評估，滿分23分，>18分為無危險、15～18分為低危、13～14分為中危、10～12分為高危、≤9分為極高危[11]。醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的判斷標準：采用美國壓瘡專家咨詢組(NPUAP)2016年更新的壓力性損傷定義和分期[1]，壓力性損傷分為1～4期、不可分期和深部損傷期。1期：完整皮膚的指壓不變白紅斑；2期：皮膚的部分皮層缺失，顯露出真皮；3期：全層皮膚缺失；4期：全層皮膚和組織缺失；不可分期：被掩蓋的全層皮膚和組織缺失；深部組織損傷期：持續(xù)指壓不變白的深紅色，褐紅色或紫色的變色。

1.3 資料收集方法

由具有傷口造口?？瀑Y質的專職?？谱o士通過護理管理系統(tǒng)，根據(jù)高危壓力性損傷患者醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的觀察表收集高危壓力性損傷患者的人口學資料、疾病類型、特殊患者情況、Braden量表總分及分項目得分、實驗室檢查結果數(shù)據(jù)，并跟蹤觀察患者住院期間是否發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷(1例患者多個部位發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷均算1例)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，患者一般資料中計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比進行統(tǒng)計描述；組間比較采用x2檢驗進行統(tǒng)計分析；對高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的影響因素采用多因素Logistic回歸分析，所有假設檢驗均采用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者的一般資料

本組1 239例患者，其中男791例，女448例；年齡18～100歲，平均年齡(67.34±17.13)歲；文化程度：文盲110例，小學541例，中學458例，大學130例；患者疾病類型、特殊患者情況、Braden量表得分、實驗室檢查結果等一般資料見表1。

2.2 患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的情況

本組1 239例患者中，發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷108例(127處)，發(fā)生率為8.7%。壓力性損傷部位：尾骶部54處，占42.5%(54/127)；髖部24處，占18.9%(24/127)；肩胛部9處，占7.1%(9/127)；跟骨部7處，占5.5%(7/127)；足踝部5處，占3.9%(5/127)；枕骨部4處，占3.1%(4/127)；其他24處，占18.9%(24/127)。壓力性損傷分期：1期壓力性損傷19處，占15.0%(19/127)；2期壓力性損傷89處，占70.1%(89/127)；3期壓力性損傷2處，占1.6%(2/127)；不可分期1處，占0.8%(1/127);深部組織損傷期16處，占12.6%(16/127)。

2.3 高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的單因素分析

根據(jù)患者是否發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷進行分組，未發(fā)生壓力性損傷組患者1 131例，發(fā)生壓力性損傷組患者108例，影響高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的單因素分析見表1。

2.4 高危壓力性損傷患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的多因素分析

以是否發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的項目為自變量(自變量賦值見表2)，采用多因素Logistic回歸分析，高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的影響因素包括Braden量表中的總分、感覺項目、摩擦/剪切力項目及腦血管意外、糖尿病，手術患者，其中影響因素最大的是手術患者，見表3。

表1 患者一般資料及醫(yī)院內獲得性壓力性損傷發(fā)生的單因素分析(n=1 239) 例(%)

表2 自變量賦值

3 討論

3.1 高危患者醫(yī)院內獲得性壓力性損傷發(fā)生率較高

本次調查結果顯示，高?；颊叩尼t(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為8.7%，與國內朱亞等[12]的研究結果(高危患者醫(yī)院內獲得性壓力性損傷發(fā)生率8.77%)相似，而高于國內羅振娟等[13]研究結果(高?；颊哚t(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生率為2.79%)。本次調查結果還發(fā)現(xiàn)，高?；颊哚t(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生部位大部分位于尾骶部，2期占多數(shù)，與國內外有關文獻研究的結果基本相似[14-15]。說明高?；颊哚t(yī)院內獲得性壓力性損傷發(fā)生率較高，同時一旦發(fā)生多位于尾骶部,癥狀屬于中等程度，因此需重視，采取措施給予積極干預。

3.2 高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的影響因素

3.2.1Braden總分及分項目

本研究結果顯示，Braden量表中的分項目感覺和摩擦/剪切力是高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的影響因素，即感覺得分越低，醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生率越高；摩擦/剪切力得分越低，醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生率越高。在壓力性損傷定義和分期中提到，壓力性損傷主要是由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力作用的結果。有研究發(fā)現(xiàn)，Braden量表作為壓力性損傷的結構化風險評估工具，在壓力性損傷的風險評估中具有良好的信度和效度[16]。感覺是Braden量表中的一項分項目，是指機體對壓力所引起不適感的反應能力。正常的感覺功能可以保護身體免受外界致傷因素(如壓力等)的作用，或者在這些致傷因素引起組織損傷前就及時認識到并予以消除。感覺功能越低，高?；颊哚t(yī)院內獲得性壓力性損傷發(fā)生的概率可能越高。摩擦/剪切力是Braden量表中的另一項分項目。摩擦力是皮膚與其接觸的表面相互移動而產生的。摩擦力作用于皮膚后容易損害角質層，使皮膚的表層脫落，增加對壓力性損傷的敏感性，一旦受到潮濕等刺激，受損的皮膚容易發(fā)生壓力性損傷。剪切力是指施加于相鄰組織的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量，由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切的關系。剪切力發(fā)生時，牽拉、扭曲、撕裂毛細血管，切斷較大區(qū)域的血供，引起血液循環(huán)障礙，導致深層組織壞死[17]，因此導致了壓力性損傷的發(fā)生。本研究結果還顯示，Braden總分是高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的影響因素(B=0.685)，即Braden總分越低，高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生率越低。這可能與納入的調查對象為高危患者以及臨床護士重視高?；颊邏毫π該p傷預防措施的落實有關。

表3 醫(yī)院內獲得性壓力性損傷發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3.2.2腦血管意外及糖尿病和手術患者

本研究結果顯示，疾病類型中的腦血管意外和糖尿病對高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷有負向預測作用(B=-0.862、B=-1.092)，這可能與本次的調查對象是醫(yī)院內上報的高危壓力性損傷患者有關，同時也可能與臨床護士重視腦血管意外和糖尿病患者的皮膚護理、能夠有效落實預防措施有關，進而防范醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的發(fā)生。本研究結果顯示，手術是高?；颊甙l(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的另一個影響因素。分析可能原因，手術過程中空腹時間長、肢體活動受限、手術體位等[18]增加了手術患者發(fā)生醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的風險。

3.3 本研究的不足

與同類研究相比，本次研究未做多中心醫(yī)院內獲得性壓力性損傷的調查和分析，同時未納入疼痛、認知、昏迷等作為自變量，存在一定不足，希望在以后研究中考慮這些問題，以進一步論證上述結論。