徐艷紅

湖南航天醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410205

永存左上腔靜脈(persistent left superior vena cava，PLSVC)是常見的體循環(huán)靜脈畸形，因胎兒期的左前主靜脈近心端退化異常而形成的一種腔靜脈回流異常，發(fā)病率為0.3%～0.5%[1-3]。大部分患者無(wú)其他血管畸形，不伴有血流動(dòng)力學(xué)改變，因此無(wú)臨床癥狀。雙側(cè)乳腺癌術(shù)后患側(cè)肢體被列為經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)置管的禁忌證[3]，因此該類患者置入PICC行化療時(shí)一般采用通過頸外靜脈置入PICC的方式。頸外靜脈比鄰血管豐富，易導(dǎo)致PICC異位，文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管異位發(fā)生率達(dá)12.5%[4]。2019年5月26日，湖南航天醫(yī)院1例雙側(cè)乳腺癌患者經(jīng)左側(cè)頸外靜脈置入PICC導(dǎo)管異位于PLSVC，之后經(jīng)右側(cè)頸外靜脈重新置入PICC導(dǎo)管并安全留置6個(gè)月后按計(jì)劃拔管，留置導(dǎo)管期間未出現(xiàn)PICC相關(guān)并發(fā)癥。本文回顧分析置管失敗的原因，并提出對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女，42歲，分別于2009年12月10日行左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)和2015年10月26日行右側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)。因“活動(dòng)后氣促2個(gè)月”于2019年5月25日入院擬行長(zhǎng)春瑞濱+順鉑(NVB+DDP,NP)方案解救化療。醫(yī)囑要求化療前為患者置入PICC。選擇某公司生產(chǎn)的4F三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，根據(jù)《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》和《靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》，結(jié)合醫(yī)院制定的操作流程綜合評(píng)估后決定從左側(cè)頸外靜脈置入，置管過程順利，遵醫(yī)囑拍胸部X線片確定導(dǎo)管末端位置。X線片顯示導(dǎo)管末端異位于左側(cè)第7肋下緣水平，復(fù)位兩次X線復(fù)查導(dǎo)管末端仍處于異位狀態(tài)，請(qǐng)放射科醫(yī)生會(huì)診，確認(rèn)此患者為雙上腔靜脈變異病例，導(dǎo)管末端異位入PLSVC內(nèi)，考慮到患者欲行化療，為最大程度保護(hù)血管，保證患者安全，征得患者及家屬同意后，自右側(cè)頸外靜脈重新置入PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管置入順利，成功抽出暗紅色靜脈血，X線下定位導(dǎo)管末端位于右側(cè)第6～7肋間水平，妥善固定，給予健康宣教，定期維護(hù)隨訪，治療結(jié)束后于2019年10月23日順利拔管，帶管期間無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。

2 原因分析

2.1 置管前評(píng)估不充分

本例患者為PLSVC變異，表現(xiàn)為無(wú)臨床癥狀及血流動(dòng)力學(xué)的改變，但通過仔細(xì)閱讀相關(guān)影像資料可以看出患者的變異血管走行。PICC置管前置管護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行了包括病情及身體一般情況、置管禁忌證、心理狀況等各項(xiàng)評(píng)估，并評(píng)估血管置管條件，但單純注重穿刺部位、血管彈性、有無(wú)凝血障礙及血栓形成等可能導(dǎo)致留置導(dǎo)管失敗風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，忽略了結(jié)合患者現(xiàn)有的影像學(xué)資料評(píng)估血管是否有走行變異或壓迫導(dǎo)致送管失敗可能。若PICC置管前發(fā)現(xiàn)患者有血管變異情況，可通過改變置管路徑，避開變異血管，從而提高PICC置管成功率，緩解置管人員壓力，減輕患者痛苦。

2.2 置管人員對(duì)異常解剖知識(shí)欠缺

PICC專業(yè)置管人員均通過中心靜脈導(dǎo)管影像學(xué)及應(yīng)用解剖的學(xué)習(xí)，對(duì)正常人血管解剖與血流系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)能掌握并應(yīng)用，但對(duì)于血管解剖異常的知識(shí)了解相對(duì)欠缺，以至于發(fā)現(xiàn)血管畸形無(wú)法做出更有利的處置。

2.3 發(fā)生異位后置管人員未申請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診幫助診斷

發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，置管護(hù)士請(qǐng)負(fù)責(zé)定位操作的放射科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，得出結(jié)論為血管變異，但放射科醫(yī)生缺少置管經(jīng)驗(yàn)，無(wú)法給出變異血管是否適合留置PICC導(dǎo)管的建議，置管護(hù)士卻未再請(qǐng)心血管科、介入科等具有豐富血管解剖知識(shí)和置管經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生再次會(huì)診，而選擇重置導(dǎo)管，一定程度上增加了患者的痛苦。

3 對(duì)策

3.1 優(yōu)化PICC置管前后的綜合評(píng)估流程

PICC置管成功與否受多種因素的影響，操作人員操作不當(dāng)，置管通路結(jié)構(gòu)變異以及置管通路被壓迫均可導(dǎo)致置管失敗。靜脈治療(以下簡(jiǎn)稱“靜療”)小組通過對(duì)本病例PICC置管過程中評(píng)估流程的梳理，優(yōu)化了醫(yī)院PICC置管前后的綜合評(píng)估流程。在置管評(píng)估環(huán)節(jié)先對(duì)患者病情及一般情況進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括性別、年齡、身高、診斷、生命體征、自理能力及配合程度、用藥史、有無(wú)合并疾病、有無(wú)感染、檢驗(yàn)結(jié)果、置管史及預(yù)穿刺部位皮膚血管情況，仔細(xì)閱讀患者的胸片、肺部CT及頸部B超影像資料，進(jìn)一步核實(shí)預(yù)送管路徑有無(wú)解剖異常及栓塞。如患者存在血管結(jié)構(gòu)變異，PICC置管過程中導(dǎo)管發(fā)生異位，且嘗試復(fù)位不成功，不必急于將導(dǎo)管拔出，可通過影像學(xué)診斷確定血管走行及管腔大小，結(jié)合患者計(jì)劃帶管時(shí)間及輸液性狀決定可否留用。如血管管腔小、走向不明者不建議留用，如血管管腔大小合適且最終走向是進(jìn)入左側(cè)心房或右側(cè)心房，均可保留導(dǎo)管正常使用[5]。王碧華等[6]通過對(duì)6例PLSVC新生兒PICC置管的臨床觀察，認(rèn)為導(dǎo)管末端留置在左上腔靜脈的中下1/3處為佳。同時(shí)在使用的過程中密切觀察，早期識(shí)別并及時(shí)處理相關(guān)并發(fā)癥。

3.2 組織病例討論及學(xué)習(xí)

通過對(duì)該患者病歷的整理，收集相似病例資料，邀請(qǐng)心血管科、介入科專家進(jìn)行病例分析，結(jié)合李佳等[5]和范彬等[7]報(bào)道的16例PLSVC患者留置PICC順利完成化療，并且?guī)Ч芷陂g無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，討論認(rèn)為本案例患者可通過加強(qiáng)臨床觀察與維護(hù)將PICC留置在PLSVC內(nèi)完成化療。討論結(jié)束后組織靜療小組成員再次對(duì)靜療影像學(xué)及應(yīng)用解剖進(jìn)行學(xué)習(xí)考核。

3.3 組建PICC置管的多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)

在院內(nèi)組建靜療多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括影像學(xué)、藥學(xué)、血管內(nèi)外科、介入科專家，規(guī)定置管過程中如遇不能單獨(dú)解決的問題，請(qǐng)專家團(tuán)隊(duì)會(huì)診。主動(dòng)聯(lián)系省級(jí)PICC團(tuán)隊(duì)專家，搭建聯(lián)絡(luò)平臺(tái)，提供資料給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)，在聯(lián)合會(huì)診意見的支持下做出更有利的處置。

4 小結(jié)

PICC因留置時(shí)間長(zhǎng)、操作較中心靜脈置管(CVC)安全性高、創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少，近年被廣泛應(yīng)用于臨床。但受穿刺置管靜脈的解剖學(xué)因素影響，要使導(dǎo)管順利放置到理想的位置并不容易。對(duì)于PLSVC等特殊案例，PICC置管前做好全面評(píng)估，根據(jù)患者的自身?xiàng)l件選擇適當(dāng)?shù)闹霉懿课缓脱?，盡量減少或避免導(dǎo)致PICC置管失敗的相關(guān)因素。在置管過程中遇到困難時(shí)，及時(shí)申請(qǐng)多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)的會(huì)診，在保證患者安全的情況下合理選擇補(bǔ)救措施。