服務(wù)連續(xù)性與民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生*

方靜文 劉 明

（1中國(guó)社會(huì)科學(xué)院 民族學(xué)與人類(lèi)學(xué)研究所 北京 100081；2新疆師范大學(xué) 美術(shù)學(xué)院 新疆 烏魯木齊 830054）

一、引言

民生福祉是治國(guó)理政的重要方面，是發(fā)展的根本目的。中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》指出：“醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系億萬(wàn)人民的健康，關(guān)系千家萬(wàn)戶(hù)的幸福，是重大民生問(wèn)題?！盵1]就民族地區(qū)而言，醫(yī)療衛(wèi)生狀況不僅關(guān)系到各族人民群眾的健康和生活質(zhì)量，而且對(duì)于民族地區(qū)其他各項(xiàng)建設(shè)事業(yè)的發(fā)展以及區(qū)域經(jīng)濟(jì)可持續(xù)協(xié)調(diào)發(fā)展等具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，是促進(jìn)民族團(tuán)結(jié)、社會(huì)穩(wěn)定和發(fā)展繁榮的重要方面。

新中國(guó)成立之初，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)千瘡百孔且分布極不均衡，“僅有的一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生技術(shù)人員，主要分布在東部和大城市中，少數(shù)民族地區(qū)可用‘缺’‘空’‘少’來(lái)概括，即醫(yī)務(wù)人員奇缺，醫(yī)療點(diǎn)大量空白，衛(wèi)生、防疫、保健、婦幼等事業(yè)太少”。[2]經(jīng)過(guò)從機(jī)構(gòu)設(shè)置到疾病防治再到人員培養(yǎng)等一系列措施，民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生狀況有了明顯改善，覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系基本形成，疾病防治能力不斷增強(qiáng)。以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)等重要指標(biāo)衡量，發(fā)展速度一度高于全國(guó)平均水平。[3]（PP189～212）與此同時(shí)，我們也應(yīng)看到民族地區(qū)與其他地區(qū)之間的差距依然存在，近年來(lái)的發(fā)展速度也在放緩。[4]（PP115～136）醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入不足、醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備不健全、人才技術(shù)缺乏等成為長(zhǎng)期制約民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要因素。加之有的民族地區(qū)自然條件差、交通不便、居住分散等影響了醫(yī)療衛(wèi)生資源的可及性，導(dǎo)致資源配置成本高，阻礙了民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。[5]具體而言，一方面，醫(yī)療衛(wèi)生的傳統(tǒng)領(lǐng)域仍有待加強(qiáng)，比如雖然許多急性病、流行病得到了控制，但公共衛(wèi)生服務(wù)仍存在薄弱環(huán)節(jié)。另一方面，新的問(wèn)題也在不斷涌現(xiàn)，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化、疾病譜變化和生態(tài)環(huán)境變化帶來(lái)慢性病防治、老年人照料等新的挑戰(zhàn)；[6]城鄉(xiāng)、區(qū)域之間以及各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間發(fā)展不平衡的問(wèn)題也愈發(fā)凸顯。

簡(jiǎn)而言之，新中國(guó)成立以來(lái)，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展成就有目共睹，但仍有提升的空間和亟待解決的問(wèn)題。其中，既有財(cái)政投入不足，醫(yī)療硬件、軟件水平有待改善，衛(wèi)生技術(shù)人才缺乏，群眾受經(jīng)濟(jì)條件制約看不起病等問(wèn)題，也有慢性病防控、老年人照護(hù)等新挑戰(zhàn)；既有城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡等普遍性問(wèn)題，又有與民族地區(qū)獨(dú)特的自然環(huán)境、生計(jì)方式、社會(huì)文化等相關(guān)聯(lián)的特殊問(wèn)題。有鑒于民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，如何進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)水平成為當(dāng)下民族地區(qū)面臨的最為緊迫的問(wèn)題之一。本文要探討的就是當(dāng)下民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的問(wèn)題，它不僅關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、效率、質(zhì)量和公平性，而且是彌合城鄉(xiāng)、區(qū)域之間發(fā)展鴻溝的重要內(nèi)容和途徑。

生命是連續(xù)的，疾病的發(fā)生和發(fā)展也是連續(xù)的，因而人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求也必然是連續(xù)的：從出生到死亡的整個(gè)生命過(guò)程都需要醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而疾病發(fā)生之前的預(yù)防、發(fā)生過(guò)程中的治療以及愈后的護(hù)理也都離不開(kāi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。所謂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性，指的是“衛(wèi)生服務(wù)提供者根據(jù)廣大人群的健康需求，以實(shí)現(xiàn)健康管理為目標(biāo)，從全生命周期出發(fā)，為居民提供連續(xù)的、無(wú)間隙的、不重復(fù)的、適宜的衛(wèi)生服務(wù)，使衛(wèi)生服務(wù)需求方無(wú)論是在健康或疾病狀態(tài)下，都能夠獲得來(lái)自不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同醫(yī)務(wù)人員所提供的在時(shí)間上和空間上都連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)，它要求患者所接受到的衛(wèi)生服務(wù)不會(huì)因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的變化而中斷或重復(fù)，并在醫(yī)院外也可以獲得連續(xù)的健康維護(hù)和照顧”。[7]可見(jiàn)，服務(wù)連續(xù)性應(yīng)該包含兩個(gè)方面，即服務(wù)提供的連續(xù)性和服務(wù)使用的連續(xù)性。然而，既有關(guān)于連續(xù)性的研究多從服務(wù)提供的角度來(lái)考察，關(guān)注服務(wù)體系、運(yùn)行機(jī)制、制度保障等，鮮少顧及服務(wù)使用者的角度。事實(shí)上，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展至今，服務(wù)使用者的連續(xù)性也應(yīng)該被納入考量范圍。畢竟，服務(wù)連續(xù)性的斷裂有時(shí)不僅是機(jī)構(gòu)和制度設(shè)置上的斷裂，也是認(rèn)知和文化上的斷裂。

二、服務(wù)提供的連續(xù)性：以農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)為例

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是“以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”。[8]因?yàn)楦鶕?jù)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村這三級(jí)行政單位來(lái)布局，故又被稱(chēng)為三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)。農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的萌芽和雛形可追溯至20世紀(jì)30年代的河北定縣。當(dāng)時(shí)，在由平民教育促進(jìn)會(huì)與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院聯(lián)合創(chuàng)立的河北定縣農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)區(qū)中，陳志潛等人摸索出了縣、區(qū)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，這一網(wǎng)絡(luò)基于當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)赜邢薜尼t(yī)療衛(wèi)生資源和農(nóng)民有限的支付能力，調(diào)動(dòng)和結(jié)合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人士與非專(zhuān)業(yè)人士的力量，保證了衛(wèi)生服務(wù)的廣覆蓋，為解決中國(guó)農(nóng)村的基本衛(wèi)生服務(wù)問(wèn)題提供了切實(shí)可行的思路。定縣模式不僅得到了國(guó)際公共衛(wèi)生界的高度肯定，也為新中國(guó)在農(nóng)村地區(qū)建立衛(wèi)生制度提供了從政策到醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)等方面的重要啟示。[8]

新中國(guó)成立以來(lái)，民族地區(qū)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)經(jīng)歷了從建立到中斷再到恢復(fù)的過(guò)程。1951年，中央人民政府衛(wèi)生部頒布的《關(guān)于健全和發(fā)展全國(guó)衛(wèi)生基層組織的決定》，要求“在缺乏衛(wèi)生基層組織的地區(qū)，首先是西南、西北及其他少數(shù)民族地區(qū)，應(yīng)有步驟地建立縣衛(wèi)生院、所及醫(yī)療防疫隊(duì)”。[2]有鑒于民族地區(qū)原有的醫(yī)療基礎(chǔ)太過(guò)薄弱，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建立采取了較為變通的辦法，即爭(zhēng)取建立固定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，但在條件尚未成熟的地方，輔以機(jī)動(dòng)的巡回醫(yī)療隊(duì)和疫病防治隊(duì)以解燃眉之急。如中央民族衛(wèi)生大隊(duì)深入民族地區(qū)，開(kāi)展巡回醫(yī)療、疫病防治、婦幼保健和人員培訓(xùn)等，效果顯著，影響廣泛。[2]至1980年，全國(guó)90%以上的農(nóng)村都成立了合作醫(yī)療組織，形成了較為完善的三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)，基本上實(shí)現(xiàn)了“小病不出村、大病不出鄉(xiāng)”的目標(biāo)。[9]（P156）在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中，農(nóng)業(yè)合作化催生的農(nóng)村合作醫(yī)療與赤腳醫(yī)生為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)提供了經(jīng)濟(jì)和技術(shù)、人員的支撐，而雙向轉(zhuǎn)診等制度則建立起了各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，使得網(wǎng)絡(luò)的整體效用得以發(fā)揮。由此，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)、合作醫(yī)療制度和赤腳醫(yī)生被譽(yù)為中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的“三大法寶”，世界衛(wèi)生組織和世界銀行盛贊其為“以最小投入獲得了最大健康收益”的“中國(guó)模式”。[10]（P210）

然而，這一獲得極大成功的“中國(guó)模式”未能持續(xù)太久，始于20世紀(jì)80年代的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制改革極大地削弱了農(nóng)村的集體經(jīng)濟(jì)，而后者恰是農(nóng)村合作醫(yī)療賴(lài)以存在的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和赤腳醫(yī)生薪酬的重要來(lái)源。雖然1983年第二次全國(guó)少數(shù)民族衛(wèi)生工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)需要“調(diào)整、改革、整頓、提高”，以適應(yīng)農(nóng)牧區(qū)實(shí)行生產(chǎn)責(zé)任制以后的新形勢(shì)和新要求。[11]但隨后開(kāi)始的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)市場(chǎng)化改革之大勢(shì)使得上述調(diào)整并未產(chǎn)生應(yīng)有的效果。比較普遍的問(wèn)題包括：第一，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)與地方財(cái)政掛鉤的政策導(dǎo)致了經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低的民族地區(qū)衛(wèi)生投入不足；第二，衛(wèi)生技術(shù)人員少，少數(shù)民族地區(qū)原本衛(wèi)生技術(shù)力量就相對(duì)薄弱，以前尚可通過(guò)對(duì)口支援等政策調(diào)節(jié)而得以緩解，此時(shí)卻面臨“派不進(jìn)、考不取、送不起、引進(jìn)難、穩(wěn)不住”的困境。[12]上述人員、設(shè)備、經(jīng)費(fèi)投入方面面臨的種種問(wèn)題最終影響到了原本已經(jīng)建成的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，最直接的表現(xiàn)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療點(diǎn)的驟減。以貴州省為例，撤區(qū)并鄉(xiāng)建鎮(zhèn)后，全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所由過(guò)去的4 000多個(gè)銳減至1 268個(gè)。[13]至世紀(jì)之交，據(jù)時(shí)任衛(wèi)生部長(zhǎng)張文康介紹，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，三分之一很好，三分之一勉強(qiáng)維持，三分之一基本散了架子。其中，狀況良好的衛(wèi)生院多集中在東部沿海省份，西部的衛(wèi)生院可以說(shuō)是慘不忍睹，[14]而且僅存的醫(yī)療點(diǎn)卻常常因?yàn)榉?wù)水平低等問(wèn)題而無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用，有的還因?yàn)樵\療量不足入不敷出，甚至最終倒閉。[15]

究其原因，農(nóng)村的經(jīng)濟(jì)體制改革使得作為三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)之基礎(chǔ)的合作醫(yī)療和赤腳醫(yī)生制度難以維系。隨后的市場(chǎng)化則使得醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的逐利性取代了公益性，在市場(chǎng)調(diào)節(jié)的作用下，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生人才等均向發(fā)達(dá)地區(qū)以及更高級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)流動(dòng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力被削弱。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間從分工協(xié)作關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楦?jìng)爭(zhēng)關(guān)系，原本的溝通與協(xié)作蕩然無(wú)存，這也限制了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平的提高。民族地區(qū)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)由此呈現(xiàn)出“網(wǎng)破、線斷、人散”的狀況。[16]衛(wèi)生服務(wù)碎片化、連續(xù)性斷裂的后果非常嚴(yán)重，醫(yī)療點(diǎn)的減少加上民族地區(qū)人群居住分散、交通不便等造成的服務(wù)半徑加大和服務(wù)可及性差，缺醫(yī)少藥、貽誤病情的情況時(shí)有發(fā)生。不少醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了發(fā)展停滯甚至倒退，原本已經(jīng)得到控制的一些地方病、流行病出現(xiàn)了復(fù)發(fā)上升的趨勢(shì)。這些問(wèn)題折射到需要求醫(yī)的農(nóng)民身上，就造成了群眾看不起病的狀況再次突出，進(jìn)一步拉大了農(nóng)村與城市之間的發(fā)展差距。針對(duì)上述狀況，一系列旨在加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的政策和措施被推出。如2002年，中共中央國(guó)務(wù)院作出了進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定，強(qiáng)調(diào)要“發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的整體功能”。[17]2003年開(kāi)始推廣的新農(nóng)合試圖通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診制度等鼓勵(lì)農(nóng)村病人就診回流。2009年深化醫(yī)改啟動(dòng)了國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，同時(shí)加強(qiáng)信息化醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)建設(shè)等。[18]農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)碎片化的問(wèn)題得到了一定程度的扭轉(zhuǎn)。

盡管如此，目前的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)依然存在問(wèn)題。首先，基層衛(wèi)生服務(wù)在資源、設(shè)備、人員、技術(shù)和服務(wù)規(guī)范性等方面依然十分薄弱，難以承擔(dān)起應(yīng)有的責(zé)任。2009年“一村一室”（即每一個(gè)行政村都有一所村衛(wèi)生室）政策出臺(tái)以來(lái)，民族地區(qū)的村衛(wèi)生室建設(shè)順利進(jìn)行，從數(shù)量上而言，達(dá)成這一目標(biāo)并不困難，難的是建成之后服務(wù)質(zhì)量如何保障的問(wèn)題。對(duì)貴州省民族地區(qū)一個(gè)鄉(xiāng)的調(diào)查顯示，該鄉(xiāng)21個(gè)行政村在政府全額撥款的支持下按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)建成了21個(gè)村衛(wèi)生室，達(dá)到了“一村一室”的既定目標(biāo)，但對(duì)已經(jīng)正式投入使用的17個(gè)村衛(wèi)生室的考察發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)設(shè)施配備不足、交通不便，沒(méi)有建立“半小時(shí)衛(wèi)生服務(wù)圈”，信息化水平滯后；基本服務(wù)項(xiàng)目落后，所提供的服務(wù)層次較低且重醫(yī)輕防問(wèn)題較突出，重常見(jiàn)病的診療，而康復(fù)護(hù)理和健康教育相對(duì)缺失；專(zhuān)業(yè)人員匱乏，且年齡大、學(xué)歷低，無(wú)法滿(mǎn)足偏遠(yuǎn)地區(qū)入戶(hù)門(mén)診的需求等問(wèn)題。這些問(wèn)題在少數(shù)民族農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中一定程度存在。[19]另一項(xiàng)關(guān)于西北和西南18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、180個(gè)村衛(wèi)生室的245名衛(wèi)生技術(shù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，西部少數(shù)民族農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源方面存在如下問(wèn)題：衛(wèi)生人力總量少，不僅低于國(guó)家水平，也低于西部地區(qū)的平均水平，城鄉(xiāng)分布不平衡，而且人才結(jié)構(gòu)不合理，高學(xué)歷和高職稱(chēng)比例低。此外還存在既有人員保障水平低又難以吸引新人才的困境。[20]醫(yī)療服務(wù)不規(guī)范的問(wèn)題在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中也較為普遍。以抗生素濫用為例，“農(nóng)村抗生素濫用問(wèn)題的嚴(yán)重程度超過(guò)城市，在民族地區(qū)的嚴(yán)重程度超過(guò)一般意義上的農(nóng)村”。[21]

其次，雖然各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立，但相互之間缺乏互動(dòng)和聯(lián)系，未能有效實(shí)現(xiàn)信息的互通共享和轉(zhuǎn)診，致使三級(jí)服務(wù)體系出現(xiàn)斷裂，無(wú)法發(fā)揮防護(hù)網(wǎng)的功能。以轉(zhuǎn)診制度為例，中共中央、國(guó)務(wù)院早在1997年的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中就提出要建立雙向轉(zhuǎn)診制度，后來(lái)也不斷發(fā)文強(qiáng)調(diào)，如《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》指出要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下聯(lián)動(dòng)和分工協(xié)作，希望“逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”。[22]但因受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使以及缺乏轉(zhuǎn)診的程序、標(biāo)準(zhǔn)等，轉(zhuǎn)診在實(shí)踐中往往難以實(shí)現(xiàn)。[23]網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的根本，農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)是中國(guó)的創(chuàng)舉，承擔(dān)著為廣大農(nóng)村地區(qū)提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重任?；仡欈r(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展歷程可以發(fā)現(xiàn)：服務(wù)連續(xù)性需要得到高度重視，它不僅影響到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、效率和質(zhì)量，而且影響到區(qū)域、城鄉(xiāng)平衡，關(guān)系到公共服務(wù)均等化。

三、服務(wù)使用的連續(xù)性：以民族地區(qū)人們的求醫(yī)實(shí)踐為例

有服務(wù)提供就有服務(wù)使用，有提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有使用服務(wù)的患者，既有的研究表明，當(dāng)下關(guān)于醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性的探討更多的是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，而忽視了作為主體的患者，真正意義上為患者提供連續(xù)性服務(wù)也就無(wú)從談起。[24]聯(lián)合國(guó)關(guān)于健康權(quán)的界定包含如下四大要素：可獲得性（Availability）、可及性（Accessibility）、可接受性（Acceptability）和質(zhì)量（Quality），其中可接受性指的是所有的健康設(shè)施、物品和服務(wù)都必須尊重醫(yī)學(xué)倫理和具有文化合理性，比如要尊重不同個(gè)體、群體和民族的文化。[24]這也是醫(yī)學(xué)人類(lèi)學(xué)一直強(qiáng)調(diào)的，疾病雖然是普遍的，但人們?nèi)绾卫斫夂蛻?yīng)對(duì)疾病的理念和實(shí)踐卻存在文化上的差異，需要特別加以重視。在民族地區(qū)，除了普遍性的特征，醫(yī)療衛(wèi)生還表現(xiàn)出特殊性，不僅體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上，也體現(xiàn)在少數(shù)民族群眾的求醫(yī)實(shí)踐中。服務(wù)遞送方式、多元醫(yī)學(xué)體系等均是文化特殊性在民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的具體表現(xiàn)。

首先，就服務(wù)遞送方式而言，對(duì)甘肅甘南州的調(diào)查發(fā)現(xiàn)少數(shù)民族地區(qū)特殊的地理環(huán)境和生計(jì)方式，也影響其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的分布和遞送方式。在牧區(qū)，人口居住分散，戶(hù)與戶(hù)之間相距較遠(yuǎn)，加上季節(jié)性的游牧，影響了醫(yī)療服務(wù)的半徑和可及性，前往固定的醫(yī)療點(diǎn)有時(shí)并非最便捷和經(jīng)濟(jì)的方式。[25]（PP150～152）所以，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院的醫(yī)生常常需要出診，“一輛摩托車(chē)、兩到三個(gè)人、一個(gè)藥箱、每人一只打狗棒（牧民家基本上都養(yǎng)2只以上的狗），這就構(gòu)成了他們特殊的出診方式”。[26]

其次，民族醫(yī)學(xué)是民族地區(qū)多元醫(yī)學(xué)體系的重要組成部分，中國(guó)55個(gè)少數(shù)民族中有47個(gè)擁有本民族的醫(yī)學(xué)體系或醫(yī)藥知識(shí)積累，其中有15個(gè)民族設(shè)有民族醫(yī)院。[27]截至2016年，全國(guó)民族醫(yī)院的數(shù)量已達(dá)266所。[28]民族醫(yī)藥豐富了民族地區(qū)的多元醫(yī)學(xué)體系，為民族地區(qū)的人們提供了更多的求醫(yī)選擇。有鑒于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入之前，民族醫(yī)學(xué)曾經(jīng)是民族地區(qū)防治疾病的主要手段甚至唯一手段，也是最熟悉和認(rèn)可的手段，故傳承和發(fā)展民族醫(yī)學(xué)能夠避免人們求醫(yī)過(guò)程中的文化斷裂，從而保持民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性。這一點(diǎn)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳入之初得到了彰顯，如在廣東連南的一個(gè)瑤排，當(dāng)?shù)厝罕娚〉臅r(shí)候習(xí)慣求助于傳統(tǒng)瑤醫(yī)，盡管區(qū)衛(wèi)生所早在1952年便已成立，但直至1954年，當(dāng)?shù)厝罕娙圆涣?xí)慣上衛(wèi)生所看病，甚至遇衛(wèi)生人員上門(mén)治病，還有人關(guān)門(mén)拒絕。[29]民族醫(yī)學(xué)發(fā)展參差不齊，但總體而言并不樂(lè)觀。比如，對(duì)甘肅甘南州的調(diào)查發(fā)現(xiàn)藏醫(yī)在當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)療服務(wù)體系中的作用持續(xù)下降，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村等基層醫(yī)療單位，很少有藏醫(yī)門(mén)診，零星的實(shí)踐僅限于藏醫(yī)個(gè)體開(kāi)設(shè)的家庭門(mén)診，[26]很難起到分流病人的功能。

再者，當(dāng)民族地區(qū)的患者需要進(jìn)入城市求醫(yī)時(shí)，面對(duì)諸多就醫(yī)選擇往往可能表現(xiàn)出不適和無(wú)措，其背后隱含的依然是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性的缺乏。有研究發(fā)現(xiàn)，“病人去村醫(yī)那里和鄉(xiāng)醫(yī)院看病，不需要打卦、占卜，因?yàn)檫@些醫(yī)療場(chǎng)所和醫(yī)護(hù)人員都是村民所熟知的，他們可以根據(jù)家人、親戚、鄰居等以往的經(jīng)驗(yàn)，自行選擇治病方案，但是去超出村民熟悉范圍的地方看病，則需要依靠卦師給出擇醫(yī)方案”。[30]在異地的醫(yī)院，陌生的空間中，原來(lái)鄉(xiāng)村社區(qū)的熟人關(guān)系網(wǎng)絡(luò)無(wú)法再發(fā)揮作用，紛繁復(fù)雜的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及科室設(shè)置極易造成求醫(yī)者的選擇困難和無(wú)助感。此時(shí)，若能利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診等方式發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)的作用，不僅能夠提升服務(wù)水平，而且能夠彌合求醫(yī)者心理和文化上的斷裂，起到文化上的“熟人延伸”功能。試想，病人若非從鄉(xiāng)村直接到城市，而是通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)層層轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院，情形將會(huì)大有不同。

四、結(jié)語(yǔ)

本文從服務(wù)提供和服務(wù)使用兩個(gè)角度考察民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性問(wèn)題，連續(xù)性不足是當(dāng)下民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中凸顯的重大問(wèn)題之一，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力弱，難以承擔(dān)應(yīng)有的責(zé)任，以及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏信息、人才、技術(shù)等的溝通交流，未能建立起有效的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制?；谏鲜鲅芯?，筆者對(duì)民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有如下思考：

第一，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性決定了國(guó)家角色的不可或缺。醫(yī)療衛(wèi)生作為公共服務(wù)的定位，決定了服務(wù)的公平性或均等化、服務(wù)的連續(xù)性等均需要國(guó)家在場(chǎng)和調(diào)控。同時(shí)，也應(yīng)注意到民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題雖然已經(jīng)引起了黨和國(guó)家的極大重視，但要在較短的時(shí)期內(nèi)實(shí)現(xiàn)快速提升，單單依靠政府的力量顯然是不夠的。所以，應(yīng)以民族地區(qū)人們對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基本需求為出發(fā)點(diǎn)，發(fā)掘和調(diào)動(dòng)一切可資利用的資源。一方面，立足民族地區(qū)常見(jiàn)的多元醫(yī)療體系的優(yōu)勢(shì)，在西醫(yī)、中醫(yī)等制度化醫(yī)學(xué)之外，充分發(fā)揮民族民間醫(yī)藥的補(bǔ)充或替代作用。另一方面，加強(qiáng)國(guó)際合作，借助于一些社會(huì)組織、基金會(huì)開(kāi)展的項(xiàng)目，改善民族地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，這一點(diǎn)在公共衛(wèi)生、流行病領(lǐng)域尤為必要，該領(lǐng)域往往需要全球各個(gè)國(guó)家和地區(qū)的通力合作，比如消滅天花和脊髓灰質(zhì)炎的行動(dòng)、艾滋病的防控等。青?；ブ磷遄灾慰h在此方面進(jìn)行了有益的嘗試，參與了“中國(guó)—蓋茨結(jié)核病項(xiàng)目”、全球基金艾滋病項(xiàng)目和互助縣衛(wèi)生部—聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)《母子系統(tǒng)保健》項(xiàng)目等，取得了較好的效果。[31]（PP251～252）

第二，網(wǎng)絡(luò)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)遞送的根本，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是鄉(xiāng)村地區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系和基本醫(yī)療保障體系的“網(wǎng)底工程”，是服務(wù)連續(xù)性的第一個(gè)環(huán)節(jié)，也是考量城鄉(xiāng)居民公共服務(wù)均等化的重要指標(biāo)，其重要性不言而喻。然而，現(xiàn)實(shí)是“網(wǎng)底”顯然太過(guò)薄弱，投入少、設(shè)施設(shè)備差、人力資源不足等問(wèn)題由來(lái)已久且持續(xù)存在。以人員為例，隨著疾病譜的改變，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需要承擔(dān)的任務(wù)也更為繁雜多樣，比如作為農(nóng)村居民健康守門(mén)人（Gate-keeper）的鄉(xiāng)村醫(yī)生，既需要承擔(dān)起如慢性病監(jiān)測(cè)等公共衛(wèi)生的職責(zé)，也需要對(duì)常見(jiàn)病、多發(fā)病進(jìn)行首診和治療以及轉(zhuǎn)診，的確往往難以兼顧。從定縣模式和赤腳醫(yī)生運(yùn)動(dòng)這一歷史實(shí)踐中可以得到啟示，解決人力資源的根本還應(yīng)回歸地方精英，這不僅是比較現(xiàn)實(shí)和可持續(xù)的方式，也有切實(shí)的好處，比如熟悉當(dāng)?shù)氐恼Z(yǔ)言、文化，便于醫(yī)患溝通等。正如陳志潛所說(shuō)：“以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)生是非常需要的，許多經(jīng)驗(yàn)表明，由有奉獻(xiàn)精神的行政人員和即使只經(jīng)過(guò)很少訓(xùn)練的村級(jí)水平的人員所組成的衛(wèi)生實(shí)施系統(tǒng)，也確實(shí)能把科學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)的好處帶給村民?！盵32]（PP6～7）泰國(guó)的醫(yī)務(wù)志愿者模式也可為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的遞送提供啟示。早在1978年，自發(fā)形成的泰國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生志愿者已經(jīng)開(kāi)始為民眾提供服務(wù)，他們統(tǒng)一由指定的地方醫(yī)院或健康中心進(jìn)行培訓(xùn)和監(jiān)管，為鄉(xiāng)村社區(qū)的人們提供從血壓檢查到如何防止蚊蟲(chóng)傳染疾病再到如何飲食、運(yùn)動(dòng)、清潔房屋等健康生活的知識(shí)和建議，在公共衛(wèi)生、健康教育、慢性病管理等方面發(fā)揮了重要作用，有效彌補(bǔ)了鄉(xiāng)村地區(qū)衛(wèi)生資源尤其是人力資源的不足，提高了鄉(xiāng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。[33]