膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定術(shù)與后外側(cè)入路治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折*

史然利 王艷麗 王濤 徐鵬，4

(1.安徽理工大學(xué)附屬淮南東方醫(yī)院總醫(yī)院骨科，安徽 淮南 232000;2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，山東 青島 266003；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院心血管外科，山東 青島 266003；4.青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，山東 青島 266003)

脛骨平臺(tái)骨折是骨科常見的骨折類型，因?yàn)樯婕跋リP(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的損傷，所以需要對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，否則會(huì)增加創(chuàng)傷骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，進(jìn)而影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。脛骨平臺(tái)骨折不僅僅是單純的骨折，并且可能涉及其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷，如半月板撕裂、十字韌帶損傷和副韌帶損傷[3-4]。對(duì)于脛骨平臺(tái)的骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。但是，ORIF可能會(huì)引起一些并發(fā)癥，如感染，固定失敗等[5-6]。所以，目前臨床醫(yī)生多采用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位和內(nèi)固定相結(jié)合，從而降低對(duì)患者的損失，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是ORIF的一個(gè)很好的替代品[7]。關(guān)節(jié)鏡可以直視下觀察脛骨平臺(tái)塌陷的關(guān)節(jié)面，有利于評(píng)估關(guān)節(jié)面的損失情況，可以直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，并且可對(duì)損傷的半月板和交叉韌帶進(jìn)行修復(fù)，是目前比較熱門的領(lǐng)域[8-9]。本研究對(duì)膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)方案與傳統(tǒng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)骨折方案進(jìn)行對(duì)比研究，以期為臨床上脛骨平臺(tái)骨折的治療提供新的思路和方法，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究選取安徽理工大學(xué)附屬淮南東方醫(yī)院總醫(yī)院骨科2015年1月～2019年6月收治的64例脛骨平臺(tái)骨折患者行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方案的不同分成膝關(guān)節(jié)鏡組(31例)和傳統(tǒng)手術(shù)組(33例)兩組，其中膝關(guān)節(jié)鏡組后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定術(shù)處理脛骨平臺(tái)骨折；傳統(tǒng)手術(shù)組后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折患者采用后外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)進(jìn)行處理。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均診斷明確，為后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折。②無嚴(yán)重心肺功能障礙。③無肝腎功能不全。④患者同意本治療方法，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性脛骨平臺(tái)骨折患者。②合并心肺功能不全、不能耐受手術(shù)的患者。③合并神經(jīng)損傷患者。④未簽署知情同意書的患者。

1.3 手術(shù)方法 所有納入患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，主刀醫(yī)生為同一主任醫(yī)師。

1.3.1 膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定手術(shù)方案 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、前交叉韌帶損傷等。采用硬膜外麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。下肢驅(qū)血后常規(guī)上止血帶，壓力為70 Kpa，膝內(nèi)側(cè)入路置入膝關(guān)節(jié)鏡工作套筒。利用冷凍處理過的生理鹽水處理積血，常規(guī)探查膝關(guān)節(jié)的髕上囊、半月板、交叉韌帶等組織結(jié)構(gòu)，明確脛骨平臺(tái)的塌陷位置，程度以及骨塊偏離的方向。通過絲線牽拉，器械擠壓進(jìn)行復(fù)位，然后打入臨時(shí)克氏針，術(shù)中C臂透視后利用空心釘進(jìn)行固定，如果骨塊偏離較大，則選擇外側(cè)鋼板進(jìn)行固定。再次C臂透視，測試骨折初始穩(wěn)定性，固定滿意后逐層縫合切口，術(shù)畢，患者無特殊不適，清醒后安返病房。

1.3.2 傳統(tǒng)后外側(cè)入路內(nèi)固定方案 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，排除手術(shù)禁忌后確定手術(shù)方案。采用硬膜外麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾。下肢驅(qū)血后常規(guī)上止血帶，壓力為70 kPa，皮膚定位點(diǎn)為胭窩皮膚皺褶下1 cm，沿腓骨頭的內(nèi)側(cè)緣進(jìn)行切開，鈍性分離皮下組織和筋膜組織，從外側(cè)面鈍性分離比目魚肌，暴露腘肌，結(jié)扎膝下外側(cè)動(dòng)脈，注意保護(hù)腓總神經(jīng)和血管，暴露骨折端，骨膜剝離器清理骨折端的，骨刀輔助骨折復(fù)位，然后打入臨時(shí)克氏針，術(shù)中C臂透視后，后外側(cè)置入L型鋼板，再次C臂透視，測試骨折初始穩(wěn)定性，固定滿意后逐層縫合切口，術(shù)畢，患者無特殊不適，清醒后安返病房。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具固定，指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌和腓腸肌的功能鍛煉，預(yù)防肌肉萎縮和下肢深靜脈血栓，術(shù)后1月內(nèi)在輔助下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)功能鍛煉，注意不要超過90°。術(shù)后2周、1月、3月、6月和1年復(fù)查膝關(guān)節(jié)正側(cè)位平片，骨痂形成后進(jìn)行負(fù)重。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)患者疼痛情況 統(tǒng)計(jì)并記錄術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1月和術(shù)后3月的VAS評(píng)分，評(píng)分越高，說明疼痛情況越嚴(yán)重。

1.5.2 采用改良美國特種外科醫(yī)院(Hospitalfor SpecialSurgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)功能 統(tǒng)計(jì)并記錄術(shù)前，術(shù)后末次隨訪的HSS評(píng)分，主要包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、下肢畸形和穩(wěn)定性評(píng)分，評(píng)分越高，說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.5.3 并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)并記錄并發(fā)癥發(fā)生率，比如切口感染，復(fù)位丟失和關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 患者隨訪時(shí)間為24～36個(gè)月，平均(27.21±7.09)個(gè)月，其中失訪4例，隨訪率為93.75%。兩組患者性別、年齡、左右側(cè)、致傷原因和Schatzker分型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general baseline data between the two groups

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較 膝關(guān)節(jié)鏡組患者的切口長度小于傳統(tǒng)手術(shù)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)手術(shù)組長(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較Table 2 Comparison of operative data between the two groups

2.3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后1天VAS評(píng)分比較，膝關(guān)節(jié)鏡組明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1月和術(shù)后3月VAS評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分比較Table 3 Comparison of the VAS scores before and after operation between the two groups

2.4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的HSS評(píng)分比較 兩組患者術(shù)前HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后末次隨訪HSS評(píng)分比較，膝關(guān)節(jié)鏡組明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的HSS評(píng)分比較Table 4 Comparison of Constant-Murley scores before and after surgery between the two groups

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 膝關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率、復(fù)位丟失發(fā)生率、關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率和腓總神經(jīng)損傷率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(均P<0.05)；膝關(guān)節(jié)鏡組患者術(shù)后骨筋膜室綜合征和下肢深靜脈血栓(DVT)的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups

2.6 經(jīng)典病例 經(jīng)典病例，見圖1、圖2。

圖1 經(jīng)典病例1Figure 1 Classic case 1注：患者女性，29歲，脛骨平臺(tái)骨折。A.膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示左側(cè)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；B.CT顯示左側(cè)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；C.膝關(guān)節(jié)鏡筒置入，膝關(guān)節(jié)后外側(cè)切口；D.膝關(guān)節(jié)鏡下探查半月板，暴露骨折端；E.術(shù)中C臂顯示復(fù)位良好；F.術(shù)后6月隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示固定滿意

圖2 經(jīng)典病例2Figure 2 Classic case 2注：患者男性，28歲，脛骨平臺(tái)骨折。A.膝關(guān)節(jié)CT提示右側(cè)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；B.三維重建顯示左側(cè)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；C.后外側(cè)切口入路，保護(hù)腓總神經(jīng)和血管；D.切口愈合良好；E-F.術(shù)后膝關(guān)節(jié)正側(cè)位顯示固定滿意；G-H.術(shù)后6月隨訪膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線提示固定滿意

3 討論

我國因交通事故傷所致的脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折越來越常見，主要與直接暴力損傷相關(guān)[10-11]。與常見的脛骨平臺(tái)骨折類型不同，后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折具有位置深，顯露差的特點(diǎn)，而且因?yàn)殡韫穷^的阻擋，具有固定差的特點(diǎn)。另外，在固定的過程中，還可能損傷腓總神經(jīng)。故選擇合適的手術(shù)方案，具有十分重要的意義[12]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于創(chuàng)傷骨科的各個(gè)領(lǐng)域，其中，利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)處理復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折是其中一方面。Zawam SHM 等[7]認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位固定術(shù)具有檢查復(fù)位充分性、避免半月板脫離、準(zhǔn)確診斷和處理相關(guān)膝關(guān)節(jié)損傷等優(yōu)點(diǎn)。因此建議更多的使用關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位固定。

本研究發(fā)現(xiàn)，利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折方案，與傳統(tǒng)手術(shù)方案相比，具有切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后早期VAS評(píng)分低、HSS評(píng)分高的特點(diǎn)，說明相較于傳統(tǒng)手術(shù)方案，膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定方案具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛小的特點(diǎn)?？赡苁桥c膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可以減少對(duì)患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的損傷，從而達(dá)到更好鎮(zhèn)痛和術(shù)后快速康復(fù)的效果。Alvarez A 等[13]證明膝關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)可以直視下對(duì)脛骨平臺(tái)的骨折面進(jìn)行處理，通過恢復(fù)軟骨下骨的軟骨表面來實(shí)現(xiàn)骨折端的精準(zhǔn)復(fù)位，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。Hermanowicz K 等[14]對(duì)Schatzker分類的Ⅲ型的脛骨平臺(tái)骨折的患者采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定方案也取得了較好的效果。與本研究結(jié)果一致原因可能是隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是手術(shù)器械的進(jìn)步，可給骨科醫(yī)生提供更多的操作機(jī)會(huì)，且具有損傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)。

另外，本研究結(jié)果表明，利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)，還可以降低術(shù)后感染、復(fù)位丟失、關(guān)節(jié)粘連和腓總神經(jīng)損傷率，可能是在膝關(guān)節(jié)鏡使用過程中的持續(xù)灌沖生理鹽水，可以降低術(shù)后感染，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)粘連發(fā)生。直視下復(fù)位，可以降低術(shù)后復(fù)位丟失率。

然而，膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)也有一定的缺點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，手術(shù)時(shí)間明顯長于傳統(tǒng)手術(shù)組，原因可能是在利用膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)過程中，需要關(guān)注膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)，比如半月板、交叉韌帶等，需要一定的時(shí)間，并且與關(guān)節(jié)鏡器械的使用熟練度相關(guān)。采用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)治療后外側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后骨筋膜室綜合征和術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)組，原因可能是膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)需要大量的生理鹽水，為了獲得更佳的視野，多使用灌注泵進(jìn)行加壓處理，造成生理鹽水的外滲，從而滲漏至下肢筋膜間隙，造成下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生。且操作時(shí)間延長，下肢止血帶使用時(shí)間的延長，增加下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生的概率。Kiefer H 等[15]的研究與本研究結(jié)果相同，他們也發(fā)現(xiàn)利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助技術(shù)處理脛骨平臺(tái)骨折可能增加下肢骨筋膜室綜合征的發(fā)生率。因此，在手術(shù)過程中，如何避免生理鹽水的灌注，縮短手術(shù)時(shí)間是我們亟需解決的問題。但我們相信，隨著關(guān)節(jié)鏡器械的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的不斷革新，上述困難能夠克服。

4 結(jié)論

利用膝關(guān)節(jié)鏡輔助內(nèi)固定技術(shù)處理脛骨平臺(tái)后外側(cè)骨折，可減少出血量、減輕疼痛，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，能促進(jìn)患者早期康復(fù)，可供臨床借鑒。