吳艷 李永超 鐘杰 蘇利 唐山寶

(攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.腎內(nèi)科，四川 攀枝花 617000)

維持性血液透析患者較易出現(xiàn)不良心血管事件，其發(fā)生主要由血管鈣化所致[1]。近期研究顯示，血管鈣化為可調(diào)控近似于骨形成過(guò)程，氧化應(yīng)激以及免疫炎癥經(jīng)由介導(dǎo)骨代謝指標(biāo)水平以及促進(jìn)血管平滑肌轉(zhuǎn)化為骨樣等方式促進(jìn)血管鈣化[2]。血管鈣化評(píng)估采用頸動(dòng)脈彩超、心臟彩超、腹部側(cè)位X線片以及CT分別檢測(cè)頸動(dòng)脈、瓣膜、腹主動(dòng)脈以及冠狀動(dòng)脈鈣化[3]。腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分是以腹部側(cè)位X線片檢測(cè)結(jié)果為依據(jù)評(píng)分，主要評(píng)估維持性血液透析患者血管鈣化情況[4]。維持性血液透析患者危險(xiǎn)因素分析顯示血清白蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞均是影響患者血管鈣化重要因素[5]。本研究探討維持性血液透析患者血清鐵蛋白及CD4+T、CD8+T細(xì)胞與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分之間關(guān)系，上述各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值，為其后維持性血液透析患者不良心血管事件預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將我院2017年9月～2019年9月期間收治的100例維持性血液透析患者設(shè)為研究組，選取同期體檢健康者52例為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究組需要接受維持性血液透析，對(duì)照組不需接受血液透析。②研究組透析時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。③研究參與者對(duì)研究各項(xiàng)操作知情同意。④研究中各項(xiàng)操作獲得醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在免疫抑制性疾病或者近期服用免疫抑制劑者。②存在心血管疾病者。③近期服用影響機(jī)體鐵蛋白水平藥物。④并發(fā)腫瘤、感染或者處于營(yíng)養(yǎng)不良者。⑤存在腹部側(cè)位X線片檢查禁忌癥者。均進(jìn)行血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平以及腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分測(cè)定，依據(jù)腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分將研究組分為鈣化組(n=47)與未鈣化組(n=53)。

1.2 方法

1.2.1 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平測(cè)定 研究組在進(jìn)行血液透析之前、對(duì)照組在體檢當(dāng)日收集晨起靜脈血4 mL，取其中2 mL置于流式細(xì)胞管中應(yīng)用流式細(xì)胞儀測(cè)定CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平；剩下2 mL靜脈血?jiǎng)t在室溫下采用4000 r/min速度進(jìn)行5 min離心后獲得上清液，應(yīng)用美國(guó)羅氏公司生產(chǎn)Cobas型號(hào)全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以及相關(guān)配套試劑盒進(jìn)行血清鐵蛋白水平測(cè)定。

1.2.2 腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分測(cè)定 患者在放射科醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行腹部側(cè)位X線平片，測(cè)定位置包含位于第12骶椎骨、第1～5腰椎以及11與12胸椎骨。處于脊柱前部動(dòng)脈為管狀，依據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)中Kauppila評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中[6]定量方法由2位醫(yī)師對(duì)患者位于1～4節(jié)腰椎腹主動(dòng)脈鈣化情況予以評(píng)估，評(píng)估需要依據(jù)單盲法進(jìn)行，腹主動(dòng)脈鈣化分?jǐn)?shù)為各節(jié)段依據(jù)Kauppila評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分之和，最高為24分，依據(jù)CORD中分段方式[7]將腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分不超過(guò)4分者分為未鈣化組，將5分以上者歸為鈣化組，見(jiàn)表1。

表1 Kauppila評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Kauppila grading

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較3組血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平以及腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分，血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分相關(guān)性；3組不良心血管事件發(fā)生率；血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分對(duì)不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值。不良心血管事件：采用冠狀動(dòng)脈造影、心電圖、肌鈣蛋白、超聲心動(dòng)圖等結(jié)果判定其后6個(gè)月出現(xiàn)心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、心律失常以及心肌梗死等不良心血管事件。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料比較 對(duì)照組中男24例，女28例；年齡42～84歲，平均(58.18±2.06)歲。鈣化組中男20例，女27例；年齡40～85歲，平均(57.92±2.07)歲。非鈣化組中男23例，女30例；年齡41～82歲，平均(58.07±2.11)歲。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 3組血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平以及腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分比較 鈣化組與未鈣化組血清鐵蛋白、CD4+T細(xì)胞、腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞低于對(duì)照組(P<0.05)；鈣化組血清鐵蛋白、CD4+T細(xì)胞、腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分高于未鈣化組，CD8+細(xì)胞低于未鈣化組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 三組患者血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平以及腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分比較Table 2 Comparison of serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification score before and after intervention between three groups of patients

2.3 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示，血清鐵蛋白、CD4+T細(xì)胞與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，CD8+T細(xì)胞與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分相關(guān)性Table 3 Correlation between serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification score

2.4 3組不良心血管事件發(fā)生率比較 鈣化組、未鈣化組以及對(duì)照組不良心血管事件發(fā)生率分別為57.45%、33.96%以及1.92%，3組之間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 三組不良心血管事件發(fā)生率比較[n(×10-2)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse cardiovascular events among the three groups

2.5 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分對(duì)不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值分析 ROC曲線顯示血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分用于預(yù)測(cè)不良心血管事件AUC分別為0.612、0.772、0.732、0.803，見(jiàn)圖1、表5。

表5 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分對(duì)不良心血管事件預(yù)測(cè)價(jià)值分析Table 5 Analysis of predictive value of serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification scores on adverse cardiovascular events

圖1 血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分預(yù)測(cè)ROC曲線Figure 1 Predicted ROC curve of serum ferritin,CD4+ T,CD8+ T cell levels and abdominal aortic calcification score

3 討論

維持性血液透析患者長(zhǎng)期免疫炎癥以及氧化應(yīng)激導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管鈣化，進(jìn)一步誘發(fā)血管外周軟組織、血管以及心臟瓣膜等出現(xiàn)病變，造成心血管不良事件發(fā)生，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因血管鈣化為不可逆病變，所以進(jìn)行有效預(yù)防對(duì)于改善患者預(yù)后關(guān)系密切[8-9]。

相關(guān)研究顯示機(jī)體內(nèi)部鐵蛋白水平異常增加容易導(dǎo)致患者體內(nèi)氧化作用加劇，增加患者不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10]。研究認(rèn)為鐵離子可以有效促進(jìn)機(jī)體內(nèi)部低密度脂蛋白向氧化型低密度脂蛋白，而氧化型低密度脂蛋白則會(huì)導(dǎo)致巨噬細(xì)胞吞噬脂質(zhì)，進(jìn)而形成泡沫細(xì)胞，在血管內(nèi)部大量聚集導(dǎo)致血管鈣化，顯示血清鐵蛋白與血管鈣化發(fā)生重要危險(xiǎn)因素[11]。三組血清鐵蛋白水平為鈣化組>未鈣化組>對(duì)照組，與其后相關(guān)性分析結(jié)果一致，顯示血清鐵蛋白可能介導(dǎo)患者血管鈣化過(guò)程。研究認(rèn)為機(jī)體血清鐵蛋白作為人體鐵元素存儲(chǔ)主要形式，其經(jīng)由氧化還原反應(yīng)可以促進(jìn)機(jī)體活性氧形成，造成蛋白質(zhì)以及脂質(zhì)出現(xiàn)氧化，最終導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)激烈氧化應(yīng)激以及鈣化斑塊形成[12]。維持性血液透析患者體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，體內(nèi)存在免疫功能紊亂，這種紊亂導(dǎo)致血管鈣化斑塊形成加劇[13]。李小莉等[14]研究顯示尿毒癥血液維持性透析患者體內(nèi)T細(xì)胞減少容易誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步誘發(fā)動(dòng)脈硬化。鈣化組與未鈣化組CD4+T細(xì)胞顯著高于對(duì)照組，CD8+T細(xì)胞顯著低于對(duì)照組，而鈣化組CD4+T細(xì)胞明顯高于未鈣化組，CD8+細(xì)胞明顯低于未鈣化組。近期研究發(fā)現(xiàn)能夠被激活T細(xì)胞可以表達(dá)NF-κB配體受體激活劑，這種激活劑可以誘導(dǎo)骨保護(hù)素形成，骨保護(hù)素在抑制血管鈣化以及破骨細(xì)胞形成方面發(fā)揮重要作用，顯示T細(xì)胞可以通過(guò)NF-κB配體受體激活劑介導(dǎo)血管鈣化[15]。本研究中Pearson相關(guān)性分析顯示，CD4+T細(xì)胞與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分正相關(guān)，CD8+T細(xì)胞與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分負(fù)相關(guān)。王愛(ài)兵等[16]研究顯示CD4+T細(xì)胞水平降低，CD8+T細(xì)胞水平上升顯示患者免疫功能低下，較易出現(xiàn)腦卒中、血管硬化等心血管不良事件。血管鈣化多發(fā)生于血管內(nèi)膜以及中膜，內(nèi)膜鈣化常會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，增加不良心血管事件發(fā)生，中膜鈣化會(huì)影響血管順應(yīng)性，誘使組織灌注不良，造成患者多臟器受損[17-18]。本研究以不良心血管事件作為評(píng)估患者預(yù)后重要指標(biāo)，鈣化組、未鈣化組以及對(duì)照組不良心血管事件發(fā)生率分別為57.45%、33.96%以及1.92%，3組之間差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示維持性血液透析患者預(yù)后與患者血管鈣化有關(guān)。近期研究顯示血管鈣化為導(dǎo)致維持性血液透析患者預(yù)后不良重要原因，心源性死亡患者血管鈣化幾率比非心源性死亡患者高2.66倍，顯示患者血管鈣化可以作為評(píng)估患者預(yù)后重要指標(biāo)[19-20]。通過(guò)測(cè)定指標(biāo)評(píng)估維持性血液透析患者預(yù)后情況，并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防措施可以有效改善患者預(yù)后。本研究中ROC曲線顯示血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平與腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

4 結(jié)論

維持性血液透析患者血管鈣化可應(yīng)用腹主動(dòng)脈鈣化評(píng)分評(píng)估，患者血管鈣化與血清鐵蛋白、CD4+T、CD8+T細(xì)胞水平關(guān)系密切，通過(guò)上述指標(biāo)可以預(yù)測(cè)患者不良心血管事件的發(fā)生。