伴有心血管代謝疾病的眩暈患者的療效影響因素

晏丹陳娟王曉迪冰丹*

1武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院新藥創(chuàng)制研究所（武漢 430065）

2武漢科技大學(xué)附屬漢陽(yáng)醫(yī)院心內(nèi)科 （武漢 430050）

3武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)系 （武漢 430065）

4湖北省職業(yè)危害識(shí)別與控制重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 （武漢 430065）

5武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院（武漢 430065）

6華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（武漢 430030）

眩暈和頭暈是臨床上最常見(jiàn)的主訴之一，病因多種多樣，是醫(yī)療保健系統(tǒng)重要的疾病負(fù)擔(dān)[1]。目前已知，超過(guò)一半的眩暈是由周?chē)巴ゼ膊∫鸬?，而中樞疾病約占既定診斷的25%[2]。除此之外，患者也常常將心血管疾病與頭暈/眩暈相聯(lián)系。比起腦血管疾病，心血管疾病引起頭暈/眩暈的可能性相對(duì)較小，更多是以頭暈/眩暈疾病的常見(jiàn)共患病而存在?？傮w而言，心血管疾病發(fā)病率高，是全球性的主要死亡原因，代謝性疾病又是最重要的心血管危險(xiǎn)因素，此前對(duì)于伴有心血管代謝性疾病的頭暈/眩暈患者的研究極為少見(jiàn)，因而本研究聚焦于這一特定亞群的臨床特點(diǎn)和預(yù)后分析，以期為臨床診治、咨詢(xún)指導(dǎo)提供理論依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象與倫理

本研究納入了2018年10月至2020年1月就診于武漢同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科眩暈門(mén)診的患者。所有患者均經(jīng)由耳鼻喉科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生詳細(xì)評(píng)估和查體。所有自訴心血管代謝性疾病史或目前有相關(guān)癥狀者，如胸痛、暈厥等都由心血管專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診，排除心源性眩暈（或頭暈），以確定心血管疾病僅是頭暈/眩暈的共患病。本研究中頭暈/眩暈疾病的診斷按照相應(yīng)指南進(jìn)行，包括前庭性偏頭痛(Vestibular migraine,VM)[3]、梅 尼 埃 病(Menière's disease,MD)[4]、前庭神經(jīng)炎(Vestibular neuritis,VN)[5]、持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性頭暈(Persistent postural-perceptual dizziness,PPPD)[6]、突發(fā)感音神經(jīng)性耳聾伴眩暈[7]、雙側(cè)前庭病[8]、遲發(fā)性膜迷路積水(delayed endolymphatic hydrops,DEH)[9]、前庭陣發(fā)癥(Vestibular paroxysmia,VP)[10]和 Ramsay-Hunt綜合征[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純良性陣發(fā)性位置性眩暈(Benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)；（2）橋小腦角腫瘤、卒中等惡性中樞疾?。唬?）直立性低血壓；（4）失訪。所謂單純BPPV，是指不合并其他可能導(dǎo)致眩暈疾病的BPPV患者。因?yàn)锽PPV與其他眩暈疾病在治療上大為不同，其本身有金標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，大多數(shù)病例可以在不使用藥物的情況下通過(guò)復(fù)位成功改善，因此本研究將該類(lèi)患者排除在外。

本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：TJ-IRB20200710)，免除知情同意。

1.2 量表

頭暈和眩暈的嚴(yán)重程度通過(guò)中文版眩暈障礙量表(Dizziness handicap index,DHI)、眩暈癥狀量表(Vertigo symptom scale,VSS)和視覺(jué)模擬量表(Visual analogue scale,VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale,HADS）有助于篩查頭暈/眩暈患者的一般心理困擾。它由兩個(gè)子量表組成，即焦慮子量表（HADS-A）和抑郁子量表（HADS-D）。

睡眠情況由中文版的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality indexs,PSQI）評(píng)估。 PSQI是一份自我評(píng)定的問(wèn)卷，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。

1.3 結(jié)果評(píng)估

所有患者都通過(guò)在線平臺(tái)和/或電話進(jìn)行隨訪，中位時(shí)間為158天（四分位數(shù)范圍：91-222天)，本研究是通過(guò)最近一次隨訪獲得患者的近期結(jié)局。主要的結(jié)局指標(biāo)為頭暈和/或眩暈的VAS評(píng)分。相較于DHI或VSS，VAS更加便捷、友好，可以綜合了解患者全面的感受。按照VAS評(píng)分將患者分為完全緩解組和未完全緩解組。完全緩解被定義為VAS評(píng)分為零，否則被定義為未完全緩解。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為“平均值±標(biāo)準(zhǔn)差”，通過(guò)未配對(duì)的正態(tài)分布t檢驗(yàn)比較組間差異；非正態(tài)分布的連續(xù)變量表示為中位數(shù)（四分位數(shù)間距），并通過(guò)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較。分類(lèi)變量以數(shù)字（百分比）表示，并通過(guò)卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較。近期結(jié)局影響因素分析通過(guò)線性回歸模型進(jìn)行。所有P值均為雙尾，當(dāng)P＜0.05時(shí)表明有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包（IBM Corp，Armonk，NY，USA）進(jìn)行。

2 結(jié)果

本研究納入了474名患者，平均年齡(標(biāo)準(zhǔn)差)為56.8歲（12.1歲)，女性占多數(shù)，有250名(60.5%）。伴有心血管代謝性疾病的頭暈/眩暈患者，最常見(jiàn)的共患病是高血壓[215(52.1%)]，其次是高脂血癥[156(37.8%)]、動(dòng)脈粥樣硬化[73（17.7%)]和糖尿病[70(16.9%)]。在沒(méi)有納入單純BPPV患者的前提下，診斷以前庭性偏頭痛(VM)最為常見(jiàn)。確定VM為149人（36.1%），完全緩解率為26.2%（39/149），可能VM有83例（20.1%），其完全緩解率（41.0%）高于確定VM，兩者之間差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。而其他疾病，如梅尼埃病、遲發(fā)性膜迷路積水、前庭神經(jīng)元炎、持續(xù)性姿勢(shì)知覺(jué)性頭暈、突發(fā)性耳聾伴眩暈、雙側(cè)前庭病等在預(yù)后方面未見(jiàn)顯著性差異。

如圖1所示，初診時(shí)VAS評(píng)分為8或以上的參與者人數(shù)為236人（57.1%)，但在近期隨訪時(shí)急劇下降為26人（6.3%）。有142例（34.4%）眩暈和頭暈完全緩解(VAS評(píng)分為0)，23例（5.6%）參與者眩暈和頭暈狀況無(wú)變化，有12例（2.9%）表示癥狀加重。VAS得分從基線時(shí)的8分（四分位數(shù)間距：6-9分）下降至隨訪時(shí)的2分（四分位數(shù)間距：0-4分）。下述人群有更高的概率出現(xiàn)頭暈/眩暈完全緩解：男性，具有更好的教育背景，HADS-D得分較低，VSS和DHI評(píng)分表明眩暈或頭暈癥狀較輕，睡眠質(zhì)量較好（表1）。聽(tīng)功能和前庭功能檢查結(jié)果與結(jié)局無(wú)顯著相關(guān)性（數(shù)據(jù)未展示）。

圖1 基線時(shí)（藍(lán)線)和近期隨訪時(shí)(橙色條形圖）VAS各得分組人數(shù)占比。VAS得分越高，代表眩暈和頭暈更嚴(yán)重。與基線時(shí)患者報(bào)告的VAS評(píng)分相比，隨訪時(shí)更多患者獲得了較低的VAS評(píng)分，表明眩暈和頭暈有明顯恢復(fù)。橫坐標(biāo)為VAS得分，縱坐標(biāo)為各VAS得分組占總?cè)藬?shù)的百分比。Fig.1 The proportion of participants in eachⅤAS score group at the study entry(blue line)and the last follow-up(orange bar).HigherⅤAS score represents worse outcome of vertigo and dizziness.As compared to theⅤAS score reported by participants at the study entry,more participants got lowerⅤAS scores,indicating substantial recovery from vertigo and dizziness.Horizontalaxis:the ⅤAS score.Ⅴerticalaxis:the percentage of each ⅤAS scoregroup（calculated against the totalpopulation of participants in the presentstudy).

通過(guò)多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)（表2），僅有基線時(shí)VSS得分和HADS-D得分與近期隨訪中的VAS評(píng)分之間的相關(guān)性具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在模型內(nèi)矯正了其他自變量（年齡、性別、教育背景、HADS-A、DHI和PSQI得分）的影響后，可以看出，VSS得分每增加1分，眩暈頭暈VAS得分增加0.127（回歸系數(shù)β=0.127，P＜0.05），HADS-D得分每增加1分，眩暈頭暈VAS得分增加0.213（β=0.213，P＜0.05）。

3 討論

眩暈/頭暈疾病非常常見(jiàn)。頭暈/眩暈患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，這類(lèi)似于心血管代謝性疾病的情況。共病的存在可能會(huì)改變眩暈/頭暈疾病的性質(zhì)、進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)，因此對(duì)于臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，充分了解有共病存在的眩暈/頭暈疾病，對(duì)幫助制定恰當(dāng)治療計(jì)劃以改善患者結(jié)局、治療依從性和生活質(zhì)量都至關(guān)重要。

已知內(nèi)耳與心血管系統(tǒng)有所關(guān)聯(lián)。既往有一些研究關(guān)注心血管危險(xiǎn)因素與眩暈/頭暈疾病共病時(shí)的臨床特征，但是結(jié)論并不一致，而且多數(shù)研究把眩暈疾病限定為BPPV，也少有研究明確這一特定群體的預(yù)后影響因素。本研究納入的患者為排除了單純BPPV的其他良性眩暈/頭暈疾病，這一領(lǐng)域較少有人涉足。之所以將BPPV列入排除標(biāo)準(zhǔn)，是因?yàn)闊o(wú)論是作者的實(shí)踐還是既往研究都顯示BPPV作為一種急性疾病，對(duì)恰當(dāng)?shù)膹?fù)位有很好的治療反應(yīng)，表現(xiàn)為很高的治療前癥狀評(píng)分和很低的治療后評(píng)分，這種癥狀評(píng)分的銳減可以在極短的時(shí)間內(nèi)完成，與其他良性眩暈/頭暈疾病大有不同。在本研究中，作者經(jīng)過(guò)近半年的隨訪，觀察到伴有心血管代謝性疾病的眩暈/頭暈患者的癥狀緩解明顯，線性多因素回歸分析提示初始較高的VSS評(píng)分和HADS-D評(píng)分顯著影響了隨訪時(shí)眩暈/頭暈癥狀的VAS評(píng)分。

表1 完全緩解和未完全緩解的患者一般臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with complete remission and incomplete remission

基線時(shí)眩暈/頭暈癥狀嚴(yán)重程度能夠獨(dú)立影響近期結(jié)局，這一發(fā)現(xiàn)與此前文獻(xiàn)的結(jié)論相一致。本研究在患者首次就診時(shí)選擇了多種評(píng)估癥狀的量表。眩暈癥狀量表（VSS）是其中之一，漢化版VSS由22個(gè)問(wèn)題、34個(gè)項(xiàng)目組成。可分為兩個(gè)子量表：評(píng)估眩暈癥狀的VSS-V和自主焦慮癥狀的VSSA。得分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。本研究為研究近期結(jié)局影響因素所采用的多因素回歸模型中顯示，基線時(shí)VSS評(píng)分似乎比DHI評(píng)分對(duì)因變量（即隨訪時(shí)VAS評(píng)分）的影響稍大，表現(xiàn)為VSS的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)為0.127，而DHI為0.107。這可能因?yàn)槲覀兾醇{入BPPV，而DHI項(xiàng)目的設(shè)定在位置性眩暈方面較VSS更為突出。

本研究顯示基線時(shí)抑郁程度與近期結(jié)局有顯著相關(guān)性。早在公元一世紀(jì)就已經(jīng)有公開(kāi)報(bào)道將前庭疾病與精神癥狀聯(lián)系起來(lái)，包括驚恐障礙、焦慮和抑郁[12]。前庭綜合征患者患抑郁癥、焦慮癥的可能性明顯高于一般人群[13]。眩暈和精神癥狀之間存在著復(fù)雜的相互作用。眩暈可能會(huì)導(dǎo)致精神癥狀，但精神癥狀也可以是以眩暈或頭暈為表現(xiàn)的。兩者可以互為促進(jìn)彼此發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素。其中的機(jī)制目前尚不清楚，可能與前庭相關(guān)神經(jīng)解剖區(qū)域和情緒狀態(tài)相關(guān)通路大量重疊有關(guān)[14]。Neuhauser等對(duì)前庭性眩暈的流行病學(xué)調(diào)查研究中顯示，多變量分析中自我報(bào)告的抑郁、耳鳴、高血壓和血脂異常對(duì)過(guò)去一年內(nèi)前庭眩暈的發(fā)生有獨(dú)立影響[15]。篩查眩暈/頭暈患者的精神癥狀，并積極治療這些癥狀，有利于完善治療方案、提升生活品質(zhì)、改進(jìn)預(yù)后[16]。

在一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪的眩暈/頭暈疾病預(yù)后研究中顯示：梅尼埃病比前庭偏頭痛的改善明顯更好[17]；前庭偏頭痛可能與較差的預(yù)后相關(guān)。這與本研究的發(fā)現(xiàn)是相一致的。梅尼埃病的病理生理改變僅僅局限于內(nèi)耳，而前庭型偏頭痛是機(jī)制復(fù)雜的大腦疾病，這可能是導(dǎo)致兩者預(yù)后差異的重要原因。

本研究因?yàn)槭腔仡櫺苑治?，有其固有的難以避免的局限性，如樣本可能存在選擇偏倚。故只能確定近期結(jié)局影響因素的相關(guān)性而不能做出因果推斷。未來(lái)需要進(jìn)一步的前瞻性隊(duì)列研究。

4 結(jié)論

伴有心血管代謝性疾病的眩暈/頭暈患者的近期結(jié)局與就診時(shí)癥狀嚴(yán)重程度和抑郁程度有獨(dú)立相關(guān)性，醫(yī)生有必要將情緒管理納入綜合治療中。

表2 伴有心血管代謝性疾病的眩暈/頭暈患者基線特征與近期隨訪VAS評(píng)分的相關(guān)性Table 2 Correlation between baseline characteristics and theⅤAS scores in the last follow-up