臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素分析

侯佳坤，周宏珍，胡瑞丹，劉楊楊，賈淼，涂錦怡，劉月

“健康中國2030”規(guī)劃綱要明確提出：加強醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，促進(jìn)醫(yī)學(xué)人文精神回歸[1]。然而，隨著我國醫(yī)療體制轉(zhuǎn)型，醫(yī)患沖突頻發(fā)，而大多數(shù)的醫(yī)患沖突可能是由于醫(yī)務(wù)人員缺乏人文關(guān)懷所致，構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系已成為當(dāng)前管理者的重要職責(zé)[2]。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)敘事能力可實現(xiàn)醫(yī)患間有效溝通并改善患者的情感體驗，有助于促進(jìn)人文關(guān)懷落實，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[3]。護(hù)理人員是實施醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的主體，其醫(yī)學(xué)敘事能力將直接影響護(hù)患關(guān)系及護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。本研究對臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行調(diào)查，旨在為護(hù)理管理者制定臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力培訓(xùn)策略提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 2020年5～7月，采用便利抽樣方法，選取南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院的臨床護(hù)士作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書并正式注冊；在所調(diào)查醫(yī)院工作3個月以上；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查期間未在崗，包括產(chǎn)假、病假、事假以及外出學(xué)習(xí)；實習(xí)護(hù)生及進(jìn)修護(hù)士。所有參與者知情同意。根據(jù)多因素分析中觀測數(shù)至少是變量數(shù)目的10倍的樣本估計方法[4]，研究中自變量12個，考慮20%的失訪和無效問卷，需樣本量大于150人。實際納入臨床護(hù)士292人，男12人，女280人；年齡20～55(30.37±6.90)歲?；橐鰻顩r：單身(未婚或離異)146人，已婚146人。130人育有子女。學(xué)歷：大專56人，本科233人，碩士以上3人。護(hù)齡1～36年，平均9.03年?？剖遥簝?nèi)科166人，外科79人，婦兒科24人，其他23人。職稱：護(hù)士115人，護(hù)師95人，主管護(hù)師以上82人。聘用形式：正式編制102人，合同制190人。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、護(hù)齡、婚姻狀況、有無子女、工作科室、學(xué)歷、職稱、聘用形式、敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理知曉程度、朋友關(guān)懷程度和同事關(guān)懷程度。②醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力量表：由馬婉貞[5]編制，包括關(guān)注傾聽(9個條目)、理解回應(yīng)(12個條目)和反思再現(xiàn)(6個條目)3個維度，共27個條目。除條目4和條目11為反向計分外，其余條目均以Likert 7級(1～7分)評分法，得分越高，說明醫(yī)學(xué)敘事能力越高。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.950，重測信度為0.717，內(nèi)容效度指數(shù)為0.890。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者聯(lián)系護(hù)理部主任，取得配合和支持。采用問卷星收集資料，限制每個IP僅允許答題1次。調(diào)查前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向研究對象介紹研究目的和意義，采取自愿、匿名、保密和知情同意原則，告知其答案無對錯，由研究對象自行填寫。共提交問卷320份，剔除信息不全等無效問卷，有效問卷292份。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，行t檢驗、單因素方差分析及多元線性回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分 見表1。

表1 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分

2.2臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析 不同性別、學(xué)歷、科室、聘用形式、有無子女的臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表2。

表2 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目

2.3臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析 以臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力總得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，進(jìn)入回歸方程的變量為敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理知曉程度(賦值：從未接觸=1，一般熟悉=2，比較熟悉=3)和同事關(guān)懷程度(賦值：一般關(guān)懷=1，比較關(guān)懷=2，非常關(guān)懷=3)，結(jié)果見表3。

表3 臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的多因素分析(n=292)

3 討論

3.1臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀分析 醫(yī)學(xué)敘事能力是指對疾病故事的識別、吸收、解釋和行動的能力[6]，醫(yī)學(xué)敘事能力越高，其反思自我情感和行動的能力越強，與患者和同事關(guān)系越和諧，是臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具備的基本能力[7]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，其中關(guān)注傾聽和理解回應(yīng)維度得分相對偏低，提示臨床護(hù)士在面對患者敘事時，較少有時間聆聽并回應(yīng)患者。該研究結(jié)果與于翠香等[8]的調(diào)查結(jié)果相近，低于醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力的調(diào)查結(jié)果[5]。分析主要有以下原因：其一，我國護(hù)理教育多側(cè)重于臨床護(hù)士專業(yè)理論知識和實踐技能培訓(xùn)，忽視了人文關(guān)懷教學(xué)項目,使敘事知識尚未得到普及[9]；其二，有研究表明，臨床護(hù)士普遍缺乏傾聽與溝通技巧，對患者故事的關(guān)注能力和敏感性仍然不足[10]，且缺乏對患者故事的反思和分析能力[11]；其三，本研究納入的研究對象呈現(xiàn)年輕、低年資、低職稱、合同制等特點，該類護(hù)士初入職場，多從事基礎(chǔ)護(hù)理工作，在臨床護(hù)理中更加關(guān)注專業(yè)知識和實踐技能的掌握，從而忽視了臨床實踐過程中對患者的關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)和反思再現(xiàn)能力的培養(yǎng)，導(dǎo)致其醫(yī)學(xué)敘事能力水平偏低。

3.2臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素分析

3.2.1敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理知曉程度 心理學(xué)理論認(rèn)為能力是成功完成某種活動所必需的個性心理特征，影響能力形成與發(fā)展的因素包括教育實踐活動及外界環(huán)境影響等因素[12]。本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理知曉程度正向影響其醫(yī)學(xué)敘事能力，與馬婉貞[5]調(diào)查結(jié)果一致。以精細(xì)閱讀和小組討論等為主要方式的敘事教育可增強臨床護(hù)士對敘事知識的了解程度和敘事文化素養(yǎng)，培養(yǎng)護(hù)士對患者疾病故事的共情能力和理解能力，醫(yī)學(xué)敘事能力素養(yǎng)得以加強。提示臨床護(hù)理管理者應(yīng)適當(dāng)安排敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理知識培訓(xùn)課程，針對臨床護(hù)士的知曉程度開展個性化培訓(xùn)，以內(nèi)化臨床護(hù)士對敘事理念的認(rèn)知并使其掌握醫(yī)學(xué)敘事能力臨床實踐方法，促進(jìn)臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的提升及臨床應(yīng)用。

3.2.2同事關(guān)懷程度 同事關(guān)懷程度指臨床護(hù)士在工作過程中自我體驗到來自同事對自己生活、工作、情感等方面的關(guān)心和照顧。同事間關(guān)懷營造了良好的科室人文關(guān)懷氛圍，不僅可以有效緩解護(hù)士工作生活中的壓力并改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，也可以提高臨床護(hù)士關(guān)懷他人的能力，提升醫(yī)學(xué)敘事能力素養(yǎng)[13]。本研究結(jié)果顯示，體驗到來自同事關(guān)懷程度越高的臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力越高。當(dāng)護(hù)士體驗到來自同事的關(guān)愛時，可促進(jìn)其對關(guān)懷的感性認(rèn)識及認(rèn)同感，能夠提升護(hù)士換位思考及理解反思能力，提升臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力。提示臨床護(hù)理管理者應(yīng)注重科室同事間關(guān)懷氛圍的培養(yǎng)，良好的人文關(guān)懷環(huán)境及同事間關(guān)懷程度可以有效調(diào)動臨床護(hù)士的主觀能動性和工作積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

3.3提升臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力的對策

3.3.1培養(yǎng)人文關(guān)懷意識 人文關(guān)懷既是護(hù)理的核心概念和中心任務(wù)，也是醫(yī)學(xué)敘事能力的基礎(chǔ)，良好的人文素養(yǎng)意識可支配自身行為，有利于培養(yǎng)臨床護(hù)士心理素質(zhì)和職業(yè)道德精神?，F(xiàn)代管理理論認(rèn)為，護(hù)理管理人員自身的職業(yè)道德情感及對待護(hù)士的關(guān)愛程度可直接影響護(hù)士與患者的互動意識和行為。護(hù)理管理者應(yīng)主動關(guān)心護(hù)士，并營造以關(guān)愛患者為中心、同事之間團(tuán)結(jié)友愛的科室人文氛圍，進(jìn)而達(dá)到增強臨床護(hù)士人文關(guān)懷意識的目的?？稍诓^(qū)設(shè)置患者故事寫字板、關(guān)懷時刻分享角營造人文氛圍；也可通過開展患者角色體驗活動、護(hù)理人文工作坊、敘事導(dǎo)向的護(hù)理查房、人文關(guān)懷故事征文演講及敘事教育等方式培養(yǎng)護(hù)士的人文關(guān)懷意識[14]，以促進(jìn)護(hù)士在臨床實踐過程中增強人文關(guān)懷理念，從而起到正向反饋作用，幫助臨床護(hù)士提升醫(yī)學(xué)敘事能力。

3.3.2增強敘事理論知識和實踐技能 敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理課程培訓(xùn)是敘事能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)保障。醫(yī)學(xué)敘事能力主要包括關(guān)注傾聽能力、理解回應(yīng)能力和反思再現(xiàn)能力。①提升關(guān)注傾聽能力。研究表明，精細(xì)閱讀可提升護(hù)士多視角的觀察和關(guān)注能力[15]，可選擇經(jīng)典醫(yī)學(xué)敘事文學(xué)作品、圖片、影視作品、話劇等敘事材料，從敘事醫(yī)學(xué)五特征“時間性、獨特性、因果偶然性、主體間性和倫理性”進(jìn)行總結(jié)，幫助護(hù)士以讀者的角度體驗并關(guān)注患者的疾痛感受、人生意義及對死亡的恐懼等情感變化，有效強化護(hù)患之間的視域融合，達(dá)到提高護(hù)士傾聽和關(guān)注能力的目的。②增強理解回應(yīng)能力?？赏ㄟ^角色扮演、情景模擬、案例研討等方式增加護(hù)士對患者語言表達(dá)、手勢、面目表情、肢體行為等隱藏信息的理解，此類實踐方式形象地模擬臨床實踐境遇，培養(yǎng)護(hù)士對患者行為的理解能力及反饋能力。③強化反思再現(xiàn)能力。反思再現(xiàn)是醫(yī)療專業(yè)實踐核心能力的組成部分[16]。反思性寫作是以自我意識和專業(yè)成長為目的，對自身經(jīng)歷進(jìn)行反思的寫作，具有改變行為的潛力；平行病歷指通過日常語言記錄患者的疾痛經(jīng)歷和生活體驗，之后以小組交流的形式分享自身的內(nèi)心體驗。這種文本再現(xiàn)的方式不僅可以深化自身體驗，達(dá)到臨床思維與人文思維的互補，而且也可以增進(jìn)對患者疾病故事的理解和解釋，進(jìn)而提升護(hù)士在臨床護(hù)理實踐中的反思和再現(xiàn)能力。

3.3.3提供客觀社會支持 社會支持影響著人們的身心健康和行為模式，來自家庭、同事和社會的支持程度可以改變個體的態(tài)度及能力變化。臨床護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注社會支持對臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力提升的作用，重點關(guān)注低工齡、低職稱臨床護(hù)士敘事能力的培養(yǎng)，幫助其建立良好的社會支持。關(guān)心臨床護(hù)士的生活狀態(tài)、創(chuàng)造良好的同事間關(guān)系，是促進(jìn)臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力提升的重要保障。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，臨床護(hù)士醫(yī)學(xué)敘事能力處于中等水平，有待提高。臨床護(hù)士的敘事醫(yī)學(xué)/敘事護(hù)理知曉程度、同事關(guān)懷程度是其醫(yī)學(xué)敘事能力的主要影響因素。護(hù)理管理者應(yīng)根據(jù)其影響因素，采取針對性的措施提升臨床護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力。由于時間和人力的限制，本研究僅調(diào)查1所三級甲等綜合醫(yī)院的臨床護(hù)士，可能存在樣本的代表性不足。將來可開展多中心研究及質(zhì)性研究，從而更深入地探討臨床護(hù)士敘事能力的影響因素，為構(gòu)建適用于我國國情的臨床護(hù)理人員敘事能力培養(yǎng)方案提供參考依據(jù)。