腦血管狹窄能否放支架

劉祖春

71歲的王先生因反復(fù)頭暈和走路不穩(wěn)2個(gè)月，到醫(yī)院就診。經(jīng)頭顱磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)有腔隙性腦梗死。進(jìn)一步做腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)，其右側(cè)椎動(dòng)脈從頸段開(kāi)始就閉塞了，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段也有很?chē)?yán)重的狹窄，而這支嚴(yán)重狹窄的血管就是導(dǎo)致患者發(fā)病的罪魁禍?zhǔn)?。在充分評(píng)估后，醫(yī)生為其實(shí)施了左側(cè)椎動(dòng)脈支架成形術(shù)。術(shù)后，血管狹窄消失，王先生再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)頭暈和走路不穩(wěn)的情況。

54歲的林先生，一年半前因突發(fā)左側(cè)手腳無(wú)力到醫(yī)院就診，被確診為腦梗死。幸好梗死面積不大，經(jīng)藥物治療后，林先生的情況明顯好轉(zhuǎn)，僅左手精細(xì)活動(dòng)不太靈活，沒(méi)有其他后遺癥。不久以后，林先生又發(fā)生了一次一過(guò)性的左側(cè)手腳無(wú)力，因擔(dān)心再次發(fā)生腦梗死，他便在家人陪同下到醫(yī)院就診。經(jīng)詳細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)林先生右側(cè)大腦中動(dòng)脈有明顯狹窄和夾層樣改變，遂為其植入了腦動(dòng)脈支架。術(shù)后，動(dòng)脈狹窄消失，但微小的夾層還在。術(shù)后1年隨訪，檢查提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈已經(jīng)完全修復(fù)。林先生左側(cè)手腳無(wú)力的情況自術(shù)后起就再也沒(méi)有發(fā)生過(guò)。

腦血管狹窄，能否放支架？

1.通常是腦動(dòng)脈出問(wèn)題，才可能需要放支架 所謂腦梗死，是指某部分腦組織的血液循環(huán)出了問(wèn)題，腦細(xì)胞發(fā)生了缺血壞死，可以是供血?jiǎng)用}（就像“入戶(hù)水管”）出了問(wèn)題，也可以是引流靜脈（就像“下水道”）出了問(wèn)題。雖然部分靜脈問(wèn)題也可以通過(guò)植入支架來(lái)治療，但目前的腦血管支架主要是針對(duì)腦動(dòng)脈的。因此，一般是腦動(dòng)脈出了問(wèn)題，才會(huì)考慮是否需要放支架。

2.“目標(biāo)血管要夠粗”才適合放支架 腦供血?jiǎng)用}包括供應(yīng)“前部”的頸動(dòng)脈系統(tǒng)和供應(yīng)“后部”的椎動(dòng)脈系統(tǒng)。從這些血管的起點(diǎn)（脖子以下）到顱內(nèi)，任何部位發(fā)生狹窄或堵塞，都可能造成腦梗死。由于目前可供選用的腦血管支架尺寸有限制，故直徑不足1.5毫米的血管不適合做支架成形術(shù)。

3.只有“責(zé)任血管”或有“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的血管，才有必要放支架 需要放支架的腦血管，一般是嚴(yán)重狹窄或新近閉塞的腦血管。并非看到血管有狹窄，就需要放支架，只有那些與患者的癥狀有明確關(guān)系的“責(zé)任血管”，以及有“潛在風(fēng)險(xiǎn)”的血管（一旦發(fā)生閉塞，會(huì)致殘或致命） ，醫(yī)生才會(huì)在綜合考慮患者獲益和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，酌情放支架。

4.腦梗死急性期，不適合放支架 如果是剛發(fā)生的腦梗死（急性期） ，最有效的治療方法是及時(shí)（在時(shí)間窗內(nèi)）“打通”閉塞的血管，可以用藥（溶栓） ，也可以機(jī)械開(kāi)通（手術(shù)取栓）。此時(shí)，放支架并不是首選方法，只有取栓或擴(kuò)張的方法失敗后，才考慮放支架。如果腦梗死超過(guò)了溶栓或取栓的時(shí)間窗，則最好等病情穩(wěn)定后，再考慮對(duì)符合指征的病灶放支架。因?yàn)槿绻^(guò)早開(kāi)通血管，恢復(fù)灌注的梗死區(qū)很可能會(huì)出血，反而增加風(fēng)險(xiǎn)。

已經(jīng)發(fā)生了腦梗死，有沒(méi)有必要再放支架？

這要看腦梗死患者的自理能力。目前，大部分腦血管支架成形術(shù)是為了預(yù)防病變血管引發(fā)腦梗死，既不能立竿見(jiàn)影地讓已經(jīng)發(fā)生殘疾的腦梗死患者康復(fù)，也無(wú)法對(duì)腦梗死后的其他并發(fā)癥（如感染、血栓等）產(chǎn)生直接作用。因此，患者是否需要做腦血管支架成形術(shù)，還要考慮其是否能夠自理。如果腦梗死患者偏癱嚴(yán)重，生活已經(jīng)無(wú)法自理，一般不考慮放支架。

特別提醒

對(duì)于腦血管支架，患者既不要因?yàn)閾?dān)心它是“植入物”，需要長(zhǎng)期服藥而有抵觸情緒;也不要道聽(tīng)途說(shuō)，夸大支架的作用。腦梗死后是否需要放支架是個(gè)復(fù)雜的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題，臨床決策應(yīng)由專(zhuān)業(yè)的腦血管病醫(yī)生，在充分評(píng)估病情并結(jié)合患者的需求和意見(jiàn)后做出。