薛慶華，胡 杰

目前對腦梗死初期的診斷和治療已取得了很大進(jìn)展，但在預(yù)測和防治腦梗死復(fù)發(fā)方面仍缺乏有效的措施和手段。研究發(fā)現(xiàn)，通過對腦梗死治愈后的病人進(jìn)行后期調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)率達(dá)15%左右[1]。隨訪1年病人復(fù)發(fā)率平均為10.9%[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死復(fù)發(fā)病人的致殘率顯著高于初發(fā)性腦梗死病人，生活質(zhì)量也明顯下降[3]。隨著科技進(jìn)步和健康管理能力的提高，相關(guān)學(xué)者對腦血管病發(fā)病機(jī)制的研究更加完善。針對其高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率，應(yīng)對常規(guī)危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療，并高度警惕腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究旨在探討復(fù)發(fā)性腦梗死病人梗死灶面積與血漿纖維蛋白原(FIB)、頸動脈斑塊的關(guān)系，為有效預(yù)防和控制腦梗死復(fù)發(fā)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月—2018年8月在我院住院的120例復(fù)發(fā)性腦梗死病人作為復(fù)發(fā)組，其中男84例，女36例；年齡(66.49±8.93)歲；糖尿病31例(25.83%)，高血壓54例(45.00%)，高血脂53例(44.17%)；FIB(3.40±0.84)g/L；中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(CSS)評分(22.98±9.18)分。另選取同期在我院接受治療的初發(fā)性腦梗死病人60例為初發(fā)組，其中男39例，女21例；年齡(57.85±8.08)歲；糖尿病12例(20.00%)，高血壓17例(28.33%)，高血脂16例(26.67%)；FIB(2.91±0.80)g/L；CSS評分(17.04±8.03)分。 兩組年齡、高血脂、高血壓、血漿FIB水平及CSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南2010”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)影像學(xué)證實(shí)有責(zé)任病灶；復(fù)發(fā)性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：首先既往存在腦梗死發(fā)病病史，其次再次發(fā)病時(shí)間距離上次發(fā)病至少1個月，經(jīng)影像學(xué)檢測后，確實(shí)有新產(chǎn)生的病灶，并且和新發(fā)梗死病灶相應(yīng)的癥狀以及表現(xiàn)一致[5]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合復(fù)發(fā)性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，或腦梗死病人在接受治療期間出現(xiàn)梗死后出血、腦水腫、腦疝形成，呈進(jìn)展性卒中，病情逐漸加重，造成神經(jīng)功能嚴(yán)重?fù)p傷，或者是短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)進(jìn)一步發(fā)展成腦梗死；②腦梗死病人伴有明確的血管病變，包括血管畸形、血管瘤等血管結(jié)構(gòu)異常，由自身免疫性功能異常如動脈炎、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起凝血機(jī)制異常，高黏血癥所導(dǎo)致的腦梗死；③有嚴(yán)重出血傾向者及孕婦，有嚴(yán)重心、肝、腎疾病者、伴有腫瘤及近1個月內(nèi)有較大手術(shù)病人。

1.4 方法

1.4.1 血液樣本檢測 復(fù)發(fā)性腦梗死和初發(fā)性腦梗死病人在入院24 h內(nèi)，采取藥物治療之前，靜脈采血，放置抗凝試管編號保存。采集后立刻顛倒混勻8次，2 kg離心10 min，使用北京賽科希德公司生產(chǎn)的SF-8100型血凝儀，檢測血漿FIB水平。

1.4.2 頸動脈超聲檢測 應(yīng)用東芝公司生產(chǎn)的彩色超聲機(jī)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行檢查，觀察頸動脈血管內(nèi)壁有無附壁斑塊及斑塊穩(wěn)定性、斑塊數(shù)量；根據(jù)斑塊的內(nèi)部回聲不同，將斑塊分為硬斑塊、軟斑塊和混合斑塊3種。根據(jù)斑塊的數(shù)量分為3種：無斑塊、單發(fā)斑塊(斑塊數(shù)量≤2個)及多發(fā)斑塊(斑塊數(shù)量≥3個)。

1.4.3 復(fù)發(fā)性腦梗死病人梗死灶面積計(jì)算 按照頭部影像學(xué)所呈現(xiàn)的大小狀態(tài)，由影像科工作人員計(jì)算相應(yīng)的梗死灶面積。臨床分型采用Adams分型進(jìn)行判斷[6]，復(fù)發(fā)性腦梗死病人的梗死灶直徑≥3.0 cm劃分為大面積組，梗死灶直徑1.5～<3.0 cm劃分為小面積組，梗死灶直徑<1.5 cm劃分為腔隙性梗死組。

2 結(jié) 果

2.1 各組血漿FIB水平比較 大面積組、小面積組血漿FIB水平均大于初發(fā)組(P<0.05)。大面積組、小面積組、腔隙性梗死組FIB水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.070，P<0.05)。說明FIB水平與復(fù)發(fā)性腦梗死面積有關(guān)系。詳見表2。

表2 各組血漿FIB水平比較(±s) 單位：g/L

2.2 不同梗死面積復(fù)發(fā)性腦梗死病人頸動脈斑塊穩(wěn)定性比較 120例病人中，114例有頸動脈斑塊形成。大面積組54例有斑塊，其中硬斑塊10例(18.18%)，混合斑塊33例(60.00%)，軟斑塊11例(20.00%)；小面積組48例有斑塊，其中硬斑塊8例(16.67%)，混合斑塊29例(60.42%)，軟斑塊11例(22.92%)；腔隙性梗死組12例有斑塊，其中硬斑塊2例(11.76%)，混合斑塊6例(35.29%)，軟斑塊4例(23.53%)。3組均以混合斑塊多見。3組頸動脈斑塊穩(wěn)定性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 不同梗死面積復(fù)發(fā)性腦梗死病人頸動脈斑塊穩(wěn)定性比較 單位：例(%)

2.3 不同梗死面積復(fù)發(fā)性腦梗死病人頸動脈斑塊數(shù)量比較 120例復(fù)發(fā)性腦梗死病人中，大面積組多發(fā)斑塊者44例(80.00%)，單發(fā)斑塊者9例(16.36%)，無斑塊者1例(1.82%)；小面積組多發(fā)斑塊者33例(68.75%)，單發(fā)斑塊者12例(25.00%)，無斑塊者3例(6.25%)；腔隙性梗死組多發(fā)斑塊者8例(47.06%)，單發(fā)斑塊者2例(11.76%)，無斑塊者2例(11.76%)；3組均以多發(fā)斑塊最多見。大面積組多發(fā)斑塊發(fā)生率與腔隙性梗死組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同梗死面積復(fù)發(fā)性腦梗死病人頸動脈斑塊數(shù)量比較 單位：例(%)

2.4 復(fù)發(fā)梗死灶面積與神經(jīng)功能缺損的關(guān)系 大面積組CSS評分高于腔隙性梗死組(P<0.05)。詳見表5。

表5 不同梗死面積分型復(fù)發(fā)性腦梗死病人CSS評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

研究發(fā)現(xiàn)，腦血管疾病的復(fù)發(fā)率偏高，并且還在上升，如果再次復(fù)發(fā)，其致殘的危害程度要比初次發(fā)病的程度高很多，經(jīng)過調(diào)研并隨訪相應(yīng)病人，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病人神經(jīng)功能損傷明顯加重[7]。盡早采取針對病因?qū)W的有效干預(yù)措施，可降低腦卒中病人血管事件的復(fù)發(fā)率。FIB是缺血性腦血管疾病的危險(xiǎn)因素[8]。相關(guān)臨床研究也證實(shí)，F(xiàn)IB水平升高，缺血性腦血管疾病的發(fā)生率也升高[9]。有研究表明，缺血性腦血管病病人FIB水平較正常健康人群高[10]；有研究發(fā)現(xiàn)伴有頸動脈不穩(wěn)定斑塊的腦梗死病人，腦梗死復(fù)發(fā)率明顯高于頸動脈血管壁無斑塊或穩(wěn)定性斑塊者[11]。本研究旨在探討復(fù)發(fā)性腦梗死病人梗死灶面積與血漿FIB、頸動脈斑塊的關(guān)系，以更好地進(jìn)行早期識別、早期干預(yù)。

FIB屬于凝血因子，可降解成為纖維蛋白，經(jīng)過ⅩⅢ因子后變成交聯(lián)纖維蛋白，可以對血小板加速聚集起到輔助作用，從而使血流速度變慢，血液的黏稠度升高，并且血流動力學(xué)狀態(tài)產(chǎn)生變化，促進(jìn)血栓形成[12]；血漿FIB能夠促進(jìn)動脈粥樣硬化病理發(fā)展的進(jìn)程，增加了腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，主要發(fā)病機(jī)制為血漿FIB能夠加速炎癥反應(yīng)進(jìn)程，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血管平滑肌細(xì)胞進(jìn)一步增生，導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜增厚[13]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組與初發(fā)組年齡、高血脂、高血壓、血漿FIB水平及CSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大面積組、小面積組血漿FIB水平均大于初發(fā)組(P<0.05)。提示通過監(jiān)測血漿FIB指標(biāo)，可有效評估其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。與徐向勇[14]的研究一致。

復(fù)發(fā)性腦梗死病理學(xué)基礎(chǔ)與頸動脈斑塊關(guān)系密切[15]，頸動脈斑塊大小及數(shù)量都會對其血管管腔的體積造成影響，從而使血流動力學(xué)發(fā)生變化，另外，血流動力學(xué)改變更容易使不穩(wěn)定斑塊脫落形成栓子，容易堵塞血管，造成相應(yīng)位置的腦組織出現(xiàn)缺血缺氧，使神經(jīng)系統(tǒng)受到一定損害，情況嚴(yán)重時(shí)會造成不可逆的危害，因此，斑塊的穩(wěn)定性、大小、數(shù)量等與腦梗死復(fù)發(fā)、病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切，其中伴有不穩(wěn)定性斑塊者腦梗死復(fù)發(fā)率高，考慮其發(fā)病機(jī)制為不穩(wěn)定性斑塊易脫落、堵塞血管，造成局部腦組織缺血缺氧[16]。本研究結(jié)果表明，3組均以多發(fā)斑塊多見，大面積組多發(fā)斑塊發(fā)生率高于腔隙性腦梗死組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與張媚等[17]研究結(jié)果相近。3組頸動脈斑塊穩(wěn)定性比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示初發(fā)腦梗死病人頸動脈斑塊有混合斑塊、多發(fā)斑塊，需防范病人復(fù)發(fā)時(shí)可能會出現(xiàn)大面積腦梗死，需早期應(yīng)用他汀類藥物穩(wěn)定斑塊。

目前，CSS在臨床上廣泛應(yīng)用于評估腦梗死病人神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度，能夠有效、準(zhǔn)確地評估腦血管病病情嚴(yán)重程度，并能較好地反映疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后情況[18-19]，相關(guān)研究提出其預(yù)測腦梗死病人預(yù)后的準(zhǔn)確度為76%[20]。本研究顯示，大面積組CSS評分高于腔隙性梗死組(P<0.05)，提示CSS評分不僅能夠反映腦梗死病人神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重程度，也有助于合理評估復(fù)發(fā)梗死灶的面積。

綜上所述，復(fù)發(fā)性腦梗死病人血漿FIB水平與梗死灶面積有一定關(guān)系，有頸動脈不穩(wěn)定斑塊、多發(fā)斑塊者，后續(xù)出現(xiàn)大面積腦梗死可能性較大，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)治療，提高病人生活質(zhì)量。