吳楚容 林敏珠 邵芳芳

慢性心力衰竭系機(jī)體心臟功能、結(jié)構(gòu)等異常所致心室充盈/射血功能受損而引發(fā)的臨床復(fù)雜綜合征，以運(yùn)動耐力下滑與呼吸困難為主癥[1]，藥物治療為其主要疾控方案[2]，在合理用藥基礎(chǔ)上加用科學(xué)的呼吸訓(xùn)練干預(yù)，可助力于慢性心力衰竭患者血運(yùn)循環(huán)與生活質(zhì)量的提升，常規(guī)呼吸訓(xùn)練主要圍繞呼氣肌與呼氣過程開展訓(xùn)練，可間接改善呼氣功能，呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練即快慢呼吸訓(xùn)練則具備可靠的吸氣肌與肺泡通氣量增強(qiáng)效應(yīng)[3]，但由于該類呼吸訓(xùn)練復(fù)雜微妙度與細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)要求較高、掌握不易，故探索適用于呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練的健康指導(dǎo)方式實(shí)有必要。本次研究嘗試采用呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育對慢性心力衰竭患者施加干預(yù)，效果較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4月至2020 年3月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收住的慢性心力衰竭患者80例為觀察樣本，其中男性44例、女性36例；平均年齡為（65.52±4.65）歲；合并高血壓者22例、合并糖尿病者31例、合并高脂血癥者17例；紐約心臟協(xié)會心功能分級（New York heart association，NYHA）Ⅱ級49例、Ⅲ級31例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：滿足慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，NYHA分級為Ⅱ～Ⅲ級，知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往3 月內(nèi)有心力衰竭、急性心肌梗死，全身器質(zhì)性病變，肢體語言精神功能障礙。隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，各40例，對照組中男性23例、女性17例；平均年齡（65.45±4.71）歲；合并高血壓者10例、合并糖尿病者15例、合并高脂血癥者8例；NYHA 分級Ⅱ級25例、Ⅲ級15例。試驗(yàn)組男性21例、女性19例；平均年齡（65.60±4.58）歲；合并高血壓者12例、合并糖尿病者16例、合并高脂血癥者9例；NYHA 分級Ⅱ級24例、Ⅲ級16例。兩組慢性心力衰竭患者在年齡、性別、基礎(chǔ)病種合并情況、NYHA 心功能分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對照組按慢性心力衰竭常規(guī)護(hù)理施護(hù)，包括用藥照護(hù)、癥狀管理、給氧護(hù)理、基礎(chǔ)照護(hù)及深呼吸、腹式呼吸及縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)，呼吸訓(xùn)練計劃為：每日早午晚餐后1～2 h 各訓(xùn)練一次，每次為時10 min，每次循環(huán)訓(xùn)練6次，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上加用呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范性教育小組構(gòu)建。護(hù)士長任組長，護(hù)理全員任組員，組長主職教育方案與小組活動計劃擬定、教育活動規(guī)范化培訓(xùn)及教育實(shí)施質(zhì)量控制，組員在組長引領(lǐng)監(jiān)督下完成小組活動計劃，接受專項培訓(xùn)與考核，落實(shí)呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育，呼吸訓(xùn)練流程步驟、訓(xùn)練強(qiáng)度及訓(xùn)練注意事宜的口述及動作標(biāo)準(zhǔn)性考評分值需達(dá)95分及以上方為合格。

1.2.2 呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范性教育的實(shí)施

1.2.2.1 訓(xùn)練方案：閉口經(jīng)鼻行快速吸氣直至無法再吸入氣體為止，維持此狀態(tài)0.8～1.0 s，屏息維持3 s，爾后以縮唇方式行慢速呼氣，維持呼氣時間3～4 s，吸呼比控制于1∶3～1∶4。于每天三餐（早、午、晚餐）后1～2 h 進(jìn)行訓(xùn)練，單次訓(xùn)練時間維持10 min，每次行循環(huán)訓(xùn)練6次，持續(xù)訓(xùn)練至出院。

1.2.2.2 訓(xùn)練注意事宜：訓(xùn)練啟動前以Borg 呼吸困難程度評定量表為工具對患者行呼吸困難級別評估，無呼吸困難評定為0 級，剛剛有呼吸困難感覺為0.5 級，非常輕微的呼吸困難感覺為1 級，輕微呼吸困難為2 級，中度至非常嚴(yán)重呼吸困難為大于2 級，訓(xùn)練過程中以患者呼吸困難嚴(yán)重程度行相應(yīng)流量的給氧護(hù)理，叮囑患者訓(xùn)練時如有心悸、胸悶、氣促癥狀、Borg 呼吸困難評估結(jié)果≥3 級，則即刻停止呼吸訓(xùn)練并取平臥體位休息，靜心等待心率、血壓、呼吸平穩(wěn)后再行訓(xùn)練。

1.2.2.3 示范教育：責(zé)任護(hù)士就呼吸生理導(dǎo)向式快慢呼吸訓(xùn)練獨(dú)特價值及起效機(jī)制行細(xì)致宣講，接著完整示范訓(xùn)練過程一遍，然后進(jìn)行動作分解式示范解析，最后再引導(dǎo)患者隨示范者試行連貫訓(xùn)練動作，重點(diǎn)確?；颊咄耆莆? s 內(nèi)吸氣方法，護(hù)士和患者同步訓(xùn)練后，護(hù)理人員鼓勵患者自行訓(xùn)練并行觀察指正，掌握不佳者針對執(zhí)行有誤或不到位的環(huán)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)等再行示范指導(dǎo)，直至患者掌握呼吸生理導(dǎo)向式快慢呼吸訓(xùn)練步驟流程、強(qiáng)度及注意事宜。責(zé)任護(hù)士于患者自行訓(xùn)練初期提供床旁觀察指導(dǎo)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范動作、流程步驟混亂、吸氣時間未達(dá)標(biāo)者，行針對性再強(qiáng)化示范教育，直至患者熟練化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化開展呼吸生理導(dǎo)向式快慢呼吸訓(xùn)練技術(shù)。

1.3 評價方法 ①呼吸訓(xùn)練依從率[5]。患者自覺遵呼吸訓(xùn)練計劃有效落實(shí)，計為完全依從，患者需于護(hù)理工作者/家屬督導(dǎo)下完成訓(xùn)練計劃，計為部分依從，患者于護(hù)理工作者/家屬反復(fù)督促下仍未能按計劃實(shí)施訓(xùn)練，計為不依從。②運(yùn)動耐力評定。選擇30 米長且安靜、空氣流通度良好的走廊做為測評地點(diǎn)，測量患者6 min 內(nèi)步行距離[6]。靜息心率以臥位狀態(tài)下每分鐘心率測量值計算，肺功能以用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1）及最大自主分鐘通氣量（maximum spontaneous minute ventilation，MVV）為評價指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)后呼吸訓(xùn)練依從率比較見表1

表1 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)后呼吸訓(xùn)練依從率比較

由表1 可見，試驗(yàn)組慢性心力衰竭患者干預(yù)后呼吸訓(xùn)練依從率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.50，P＜0.05）。

2.2 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力各評價指標(biāo)比較見表2

表2 兩組慢性心力衰竭患者干預(yù)前后運(yùn)動耐力各評價指標(biāo)比較

由表2 可見，兩組干預(yù)前6 min 步行距離、靜息心率、FVC、FEV1、MVV 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=20.01、-1.12、0.29、1.57、0.47，P均＞0.05），試驗(yàn)組干預(yù)后6 min 步行距離、靜息心率、FVC、FEV1、MVV 均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=27.82、-13.65、13.71、11.08、19.67，P均＜0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭系心血管病種終末階段，呼吸困難與運(yùn)動耐力下滑為其典型臨床表征，導(dǎo)致上述癥狀的原因主要在于慢性心力衰竭患者長時間處于通氣不佳狀態(tài)，則機(jī)體全身組織器官缺血缺氧問題顯著，肌肉功能由此而受損，運(yùn)動耐力步入持續(xù)下滑通道[7]。故而在對慢性心力衰竭患者施以規(guī)范用藥治療的基礎(chǔ)上積極開展適用而有效的康復(fù)訓(xùn)練價值獨(dú)具。目前應(yīng)用較具廣泛度的呼吸訓(xùn)練主要為單一或聯(lián)合式的腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸等項目，其中，縮唇呼吸缺乏明確的訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)指引，腹式呼吸無法于患者呼吸困難發(fā)作時開展，深呼吸訓(xùn)練常因患者難以達(dá)到訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)而引發(fā)呼吸肌疲勞受損問題，探討適用于慢性心力衰竭患者的呼吸訓(xùn)練模式至關(guān)重要。

快慢呼吸訓(xùn)練指快速吸氣慢速呼氣訓(xùn)練模式，是以呼吸生理為導(dǎo)向所研制的一種有助于提升機(jī)體吸氣肌耐力的呼吸訓(xùn)練方案，快速吸氣動作訓(xùn)練可增進(jìn)機(jī)體肋間外肌、胸鎖乳頭肌及膈肌的耐力，使肺部最大通氣量及潮氣量均有所增加，慢速呼氣則可使機(jī)體的呼氣時間得以延長而肺部殘氣量得以下降，反復(fù)長期實(shí)施呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練可實(shí)現(xiàn)對慢性心力衰竭患者全身肌肉耐力的有效增強(qiáng)，并可起到一定的煩躁、緊張、焦慮等不良心境紓解之效，促成患者呼吸訓(xùn)練依從度的提升[8]，同時為了避免該項訓(xùn)練流于形式、達(dá)標(biāo)困難而損及其訓(xùn)練功效，本次研究還特意設(shè)計了呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育方案，教育護(hù)士在開展教育前已接受過專項培訓(xùn)，切實(shí)掌握了呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練的價值、起效機(jī)制、流程步驟、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與注意事宜等技能，使之可充分勝任指導(dǎo)督促慢性心力衰竭患者開展有效呼吸訓(xùn)練之職，在向患者進(jìn)行呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練價值闡述之后，護(hù)理人員通過連續(xù)動作－分解動作－跟隨訓(xùn)練－觀察指正－針對性再示范－床旁觀察再指正的示范教育程序，確保慢性心力衰竭患者切實(shí)掌握呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練技術(shù)流程、步驟、要點(diǎn)、細(xì)節(jié)與標(biāo)準(zhǔn)[9]，在提升慢性心力衰竭患者呼吸訓(xùn)練依從性中具備積極意義。本次研究結(jié)果顯示，采用呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育的慢性心力衰竭患者干預(yù)后呼吸訓(xùn)練依從率明顯高于對照組（P＜0.05）。而呼吸訓(xùn)練依從性的提升，又可助力慢性心力衰竭患者切實(shí)受益于呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練方案的積極功效[10]，取得呼吸耐力的改善與提升，采用呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育的慢性心力衰竭患者干預(yù)后6 min 步行距離、靜息心率、FVC、FEV1、MVV 均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示呼吸生理導(dǎo)向式呼吸訓(xùn)練示范教育在慢性心力衰竭患者疾控領(lǐng)域具備較高適用性與積極性。