吳玲 李欠云 鄭珂 季文斌

膽管導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm of the bile duct，IPMN-B）比較少見，是指發(fā)生于膽管內(nèi)皮的并且可以分泌黏液或膠凍樣液體的腫瘤樣病變，2010 年消化系統(tǒng)腫瘤世界衛(wèi)生組織分類將發(fā)生于膽管內(nèi)的乳頭狀腫瘤統(tǒng)一命名膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤（intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB）[1]。IPMN-B 是IPNB的特殊類型，可分泌黏液，多為良性，少數(shù)可惡變，也有學(xué)者認(rèn)為其是一種具有惡性潛能的癌前病變。由于其影像學(xué)表現(xiàn)為膽管擴(kuò)張，與非腫瘤性病變或其他腫瘤性病變導(dǎo)致的繼發(fā)膽管擴(kuò)張不易鑒別，且治療方案不同，因此精準(zhǔn)的術(shù)前診斷對治療方案的制定非常重要。本次研究回顧性分析1例手術(shù)證實的IPMN-B 患者的臨床資料、影像學(xué)表現(xiàn)及病理結(jié)果，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析討論，為IPMN-B 的診斷積累一些經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者女性，57歲，因“右上腹陣發(fā)性隱痛20 余天”于2017 年8 月24 日入院。20 余天來上述癥狀持續(xù)存在，無發(fā)熱，無黃疸。1周前外院MR 檢查提示：右肝病變，考慮膽管囊腺瘤可能，不除外癌變，建議手術(shù)治療，遂來我院就診。查體：神志清，精神可，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，Murphy’s 征（-），移動性濁音（-），腸鳴音正常。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶81 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶63 U/L，r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶265 U/L，總膽紅素8.1 μmol/L，直接膽紅素2.5 μmol/L。入院后行上腹部CT 平掃及增強(qiáng)提示：受累肝內(nèi)膽管呈“瘤樣”擴(kuò)張，擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管見沿膽管壁生長的稍高密度腫塊影，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化。上腹部MRI：擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管內(nèi)見軟組織腫塊，T1WI 呈等信號、T2WI 呈稍高信號。磁共振胰膽管造影提示：右肝內(nèi)膽管異常擴(kuò)張，腔內(nèi)見多發(fā)乳頭狀、索條狀充盈缺損影。完善相關(guān)影像學(xué)檢查，經(jīng)過全科室討論會診后計劃行右半肝切除+肝門膽管整形+T 管引流，術(shù)中探查肝門部可見囊性腫物，直徑約40 mm，右肝可觸及囊性腫物，大小約50 mm×40 mm。將膽囊切除，膽囊床徹底止血。切開肝門部前腹膜，見直徑約40 mm 大小囊性腫物，與肝門部組織粘連，分離困難。切開囊腫，內(nèi)可見膠凍樣物質(zhì)。探查囊腔與左肝管及膽總管相通，考慮該囊腫為右肝管囊性擴(kuò)張。沿肝表面左右肝血供分界線作預(yù)切線，將右肝連同腫塊完整切除。術(shù)中快速冰凍切片及術(shù)后病理（見圖7）提示：（右半）肝膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變。術(shù)后給予抗感染、護(hù)肝等對癥支持治療，恢復(fù)可，T 管引流。術(shù)后2個月復(fù)查切口愈合可，腹部無壓痛、反跳痛，T 管引流通暢；術(shù)后半年T 管造影示膽道輕度擴(kuò)張；術(shù)后1 年患者全腹部CT 復(fù)查未見明顯復(fù)發(fā)征象，拔出T管。

圖7 IPMN-B患者病理圖（蘇木精-伊紅染色，×400倍）

2 討論

IPMN-B 臨床罕見，平均發(fā)病年齡約60歲，男女比例約1.5∶1[2]。既往研究認(rèn)為IPMN-B 發(fā)病原因可能與長期慢性膽管囊腫、膽道梗阻、膽管結(jié)石病史有關(guān)；也有研究提出IPMN-B 和胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤的基因型表型有相似性，但具體發(fā)病機(jī)制還未被證實[2,3]。由于分泌的黏液阻塞膽管，引起膽管擴(kuò)張及梗阻，從而臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸，但這并不具有特異性，因此，從臨床表現(xiàn)上對IPMN-B 的診斷存在很大困難，影像學(xué)診斷顯得尤為重要。

由于IPMN-B 具有分泌黏液的特征，可引起膽管不同程度擴(kuò)張，因此其影像表現(xiàn)有一定的特異性。CT、磁共振胰膽管造影提示可以很好地顯示膽管擴(kuò)張程度，以及腫塊呈乳頭狀向膽道內(nèi)突起引起的充盈缺損，MRI 增強(qiáng)可以更好地顯示腫瘤的實質(zhì)部分以及周圍肝組織的侵襲情況，但對于無腫塊型IPMN-B，很難與膽道系統(tǒng)結(jié)石引起的擴(kuò)張進(jìn)行鑒別，此時內(nèi)鏡逆行胰膽管造影鏡下顯示“膠凍樣”黏液作為其診斷的主要依據(jù)。

影像學(xué)上根據(jù)膽管擴(kuò)張程度，膽管壁是否可見壁結(jié)節(jié)，以及周圍肝組織的浸潤情況，可將IPMN-B分為4種類型[4～6]：①典型IPMN-B：表現(xiàn)為膽管壁不規(guī)則增厚，其上、下游膽管廣泛擴(kuò)張；②囊性IPMNB：只可見局限性擴(kuò)張的膽管內(nèi)瘤灶，可單發(fā)或多發(fā)；③無腫塊型IPMN-B：膽管呈廣泛明顯擴(kuò)張，未見明確腫塊，膽管壁光整，擴(kuò)張膽管周圍肝實質(zhì)明顯萎縮；④侵襲性IPMN-B：表現(xiàn)為病灶所在節(jié)段膽管局限性擴(kuò)張，腫瘤不僅向內(nèi)突入膽管腔呈鋸齒狀或乳頭狀，并且向外突破膽管壁侵犯周圍肝實質(zhì)。

本例患者以腹痛為主要臨床表現(xiàn)，CT 平掃及增強(qiáng)見擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，并見沿膽管壁生長的稍高密度腫塊影，增強(qiáng)后呈輕度強(qiáng)化，MRI提示右肝內(nèi)膽管異常擴(kuò)張伴腔內(nèi)多發(fā)乳頭狀軟組織腫塊。符合既往文獻(xiàn)報道[4～6]的典型IPMN-B 的影像表現(xiàn)。針對本例報道典型IPMN-B 需要與膽管囊腺瘤、囊腺癌、膽管癌進(jìn)行鑒別診斷。①膽管囊腺瘤、囊腺癌：呈囊實性腫塊，可見分隔及壁結(jié)節(jié)，部分有分泌黏液的功能，但病灶的囊性部分不與膽管相通，因此黏液局限性于腫瘤內(nèi)。本例患者手術(shù)過程中見膠凍樣物質(zhì)，并探查囊腔與左肝管及膽總管相通，可與此進(jìn)行鑒別。②膽管癌：結(jié)節(jié)樣腫塊伴遠(yuǎn)端膽管梗阻擴(kuò)張，增強(qiáng)后呈持續(xù)性強(qiáng)化，可見鄰近肝組織的侵犯，門靜脈血栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等惡性征象。而本例患者影像學(xué)表現(xiàn)及病理證實無周圍肝組織浸潤等惡性征象。

本例患者術(shù)后半年、1 年分別復(fù)查，未見明顯復(fù)發(fā)征象，但由于隨訪時間不夠長，后期不知是否復(fù)發(fā)。IPMN-B 是一組分化程度不同的腫瘤，分化程度越低，惡性程度越高，其侵襲性生長的可能性越大，鄰近肝組織受累的可能性越大。雖然本例患者目前未見周圍肝組織侵襲受累，但仍有復(fù)發(fā)的可能[7]，術(shù)后的定期隨診是非常有必要的。

綜上所述，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽管系統(tǒng)廣泛擴(kuò)張，但又沒有明確梗阻原因時，同時擴(kuò)張的膽管見乳頭狀結(jié)節(jié)或腫塊時，需要考慮到IPMN-B 的可能，隨著近年來報道的增多，為該疾病的診斷積累了不少經(jīng)驗，影像學(xué)檢查及內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)成為了診斷該疾病的主要手段，根治性手術(shù)切除[7，8]仍是首選治療方式，對于不能耐受手術(shù)的老年患者或無法手術(shù)的患者，可采用內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)進(jìn)行腫瘤切除、支架植入、鼻膽管引流等對癥支持治療。