徐玲玉，高海燕，陳玉芳，郜倩倩

（1 江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院乳腺外科 江蘇 常州 213000）

（2 江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院病理科 江蘇 常州 213000）

近年來乳腺癌的發(fā)病率逐年升高，目前已上升至女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1 位[1]。程序性死亡配體-1（programmed death-ligand 1, PD-L1）是程序性死亡受體-1（programmed death-1, PD-1）的一個配體。腫瘤微環(huán)境中腫瘤細胞及腫瘤浸潤淋巴細胞均可表達PD-L1，與淋巴細胞PD-1 結合后可抑制淋巴細胞免疫及分泌功能，進而參與腫瘤進展[2]。目前PD-L1 信號通路成為免疫靶向治療的新靶點。在部分針對PD-L1 的免疫療法臨床試驗中顯示出了針對晚期或轉移性乳腺癌的良好療效[3]。本研究采用免疫組化方法檢測PD-L1 蛋白表達，分析其與各項臨床病理特征的關系及臨床意義，特別是在三陰性乳腺癌（TNBC）免疫治療中的預測作用。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院2020 年1 月—2021 年6 月收治的45 例乳腺癌女性患者，均行組織病理檢查明確診斷，年齡27 ～67 歲，平均年齡（48.13±7.36）歲。納入標準：①符合乳腺癌診斷標準，且病理類型均為浸潤性導管癌；②臨床病例資料完整；③術前未經抗腫瘤治療。排除標準：①初診伴有其他部位轉移者；②伴有其他部位原發(fā)性腫瘤者或有嚴重肝腎疾病或嚴重代謝性疾病者；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

應用免疫組化方法檢測乳腺癌組織中的PD-L1、ER、PR、KI67、Her-2 的蛋白表達。應用瑞士羅氏公司全自動免疫分析儀（VENTANA XT）進行檢測，一抗選用北京中杉金橋生物技術有限公司，二抗及顯色系統(tǒng)均為全自動免疫染色儀自帶封閉套盒，襯染液為Gill 蘇木精染色液?？贵w：ER、PR 為兔抗人單克隆抗體，購自北京中杉金橋生物技術有限公司，ER 克隆號：SP1,批號2105260501c，PR 克隆號：SP2，批號2105080502C，Her-2 為兔抗人單克隆抗體，購自瑞士羅氏公司，克隆號：4B5，批號H00313。PD-L1 為兔抗人單克隆抗體，購自瑞士羅氏公司，克隆號：SP263,批號H04795。

1.3 判定標準

免疫組織化學染色結果由兩名經過培訓且取得相關資格認證的病理科醫(yī)生閱片。

（1）陽性細胞≥1%定義ER 或PR 為陽性。PgR20%陽性作為Luminal A 型和Luminal B 型的臨界值。（2）＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整的、細胞膜染色判定為（1+）；＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)不完整和/或弱至中等強度的細胞膜染色或者≤10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強而完整的細胞膜染色判定為（2+）；＞10%的浸潤癌細胞呈現(xiàn)強、完整且均勻的細胞膜染色判定為（3+）。本研究將Her-2（2+）及以下者定義為陰性，Her-2（3+）定義為陽性。（3）對于Ki-67 陽性細胞分布較均勻的腫瘤細胞，隨機選取3 個或以上浸潤性癌高倍鏡視野計數(shù)，得出平均指數(shù)，＜15%為低表達，＞30%為高表達。（4）PD-L1 陽性定位于細胞膜，呈淺黃色至棕褐色顆粒狀，以陽性細胞數(shù)≥1%判為陽性（見圖1），＜1%判為陰性（見圖2）。檢測平臺：VENTANA。均設置陽性、陰性對照。

圖1 PD-L1 陽性表達（SP×100）

圖2 PD-L1 陰性表達（SP×100）

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據分析，計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示；計數(shù)資料用頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

乳腺癌組織中PD-L1 的陽性表達與患者年齡無關，與腋窩淋巴結轉移狀態(tài)、腫瘤大小、組織學分級、ER 陰性、Ki67 高增值指數(shù)有關（P＜0.05），見表1。在乳腺癌分子亞型中，三陰性中表達最高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 PD-L1 在乳腺癌組織中的表達與其臨床病理特征的關系分析（n = 45）

表2 PD-L1 在乳腺癌組織中的表達與免疫組化亞型的關系

3.討論

PD-L1 基因編碼一個包含290 個氨基酸的Ⅰ型跨膜糖蛋白，定位于人類染色體9p24，主要表達于腫瘤細胞、活化T 細胞、B 細胞、巨噬細胞和樹突細胞[4]。2006 年Ghebeh 等[5]首次報道了乳腺癌中PD-L1 表達情況，結果顯示腫瘤細胞陽性率為50%,并且PD-L1 表達陽性與更高的組織學分級，ER（-）,PR（-）相關。Muenst 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)650 例乳腺癌（其中三陰性127 例）中PD-L1陽性表達與年齡，腫瘤大小、分期、分級，淋巴結轉移狀態(tài)，雌激素受體缺失和增殖細胞核抗原，Ki-67 高表達相關。另有研究亦支持PD-L1 表達不良因素，如年輕、高組織學分級、ER 陰性、孕激素受體陰性、HER-2 過表達、高增殖指數(shù)及侵襲性亞型（三陰性、基底細胞樣）等相關，提示PD-L1 是腫瘤侵襲性較高的指標[7]。本文結果顯示，乳腺癌組織中PD-L1 的陽性表達與患者腋窩淋巴結轉移狀態(tài)、腫瘤大小、組織學分級、ER 陰性、Ki67 高增殖指數(shù)有關（P＜0.05）。其中組織學分級高和淋巴結有轉移是公認的預后不良因素，腫瘤組織學分級越高預后越差，越容易復發(fā)轉移，5 年生存率也越低，而是否有淋巴結轉移及轉移的數(shù)目與患者的總生存率密切相關，淋巴結陽性患者較無淋巴結轉移患者局部復發(fā)率增加2 ～6 倍，遠處轉移率增加1.5 ～2.0 倍[8]。有研究推測PD-L1 可能在免疫應答過程中使腫瘤的免疫原性弱化，促進腫瘤細胞的免疫逃逸，促進腫瘤細胞的浸潤，增加腫瘤侵襲性，而阻斷這一信號通路，可以提高治療效果，提高患者5 年生存率[9]。

有學者指出，PD-L1 在三陰性乳腺癌的發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵性的作用，可以預測乳腺癌的預后。Monneur等[10]報道PD-L1 表達是一個獨立的影響患者OS 的不良因素，亞組分析提示在以TNBC 為主的基底細胞型中這種影響更為顯著。Ali 等[11]的研究顯示，納入3 916 例乳腺癌患者，不同的分子亞型中，PD-L1 在三陰性中表達最高，為19%。本文結果也顯示，在乳腺癌分子亞型中，PD-L1在三陰性中表達最高（P＜0.05）。三陰性乳腺癌具有高基因組不穩(wěn)定性和較高的突變率，可以產生較多的新抗原成為最具免疫原性的乳腺癌亞型[12]。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院開展了FUTURE 研究，將TNBC 分為4 個不同的亞型：免疫調節(jié)型（IM）、腔面雄激素受體型（LAR）、基底樣免疫抑制型（BLIS）、間質型（MES），其中IM 亞型約占整體TNBC 的24%，并且相比于其他亞型有著較好的預后[13]。同時有研究提示傳統(tǒng)化療可以導致腫瘤細胞表面表達CD47、CD73、PD-L1，從而逃避腫瘤細胞殺傷能力，因此在化療的基礎上聯(lián)用免疫治療大有前景。研究發(fā)現(xiàn)，部分化療藥物抗乳腺癌的機制中包含針對PD-L1 的部分，如蒽環(huán)類化療藥物阿霉素已證實可以下調乳腺癌細胞表面PD-L1 的表達，PD-L1 結合減少，對T 細胞免疫作用減輕，腫瘤免疫增強[14]。由于TNBC 具有相對高的PD-L1 水平，以PD-L1 為靶點的臨床免疫治療已經成為TNBC 抗腫瘤治療的新趨勢。但抗PD-L1 抗體治療主要集中于復發(fā)轉移晚期患者，對于新輔助及輔助階段應用的可行性，以及是否需要聯(lián)合化療藥物及劑量的選擇方面尚需更多的研究和臨床實驗才能證實。

綜上所述，乳腺癌組織中PD-L1 高表達，與不良預后相關，但PD-L1 是否可以作為評估乳腺癌獨立預后因子及是否能成為三陰性乳腺癌免疫治療的預測因子還有待更大的樣本量和更多的研究證實。