朱穎鶯，蔣繼宗

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院腫瘤科教研室，湖北武漢 430030

血液系統(tǒng)腫瘤是由于造血干細胞發(fā)育成熟障礙引起的惡性增殖性疾病，包括白血病、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)高度異質(zhì)性，以非霍奇金淋巴瘤為例，其病理種類數(shù)十種，臨床表現(xiàn)及治療方案各不相同。因此血液系統(tǒng)腫瘤是臨床教學內(nèi)容中的難點。同時，血液腫瘤治療周期長，不良反應相對較大、病情變化迅速，從而造成患者及家屬巨大的心理負擔。如何保持良好的醫(yī)患溝通，是成為一名合格的血液腫瘤科醫(yī)生的必修課。血液腫瘤診療過程中需要多種臨床操作，例如骨髓穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等。Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價體系在耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科等科室的臨床教學中，取得了顯著的教學效果[1-3]。但目前尚缺乏該評價體系在血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓教學中的研究。結(jié)合血液系統(tǒng)腫瘤的疾病特點，隨機選取2019年3月—2020年1月該科80名住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員，在臨床教學實踐過程中，引入Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價體系，通過定期動態(tài)多次的考核、反饋，培養(yǎng)規(guī)范化培訓醫(yī)師接診血液腫瘤患者的溝通技巧，提高其臨床操作技能，調(diào)查研究Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價體系應用于血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院血液腫瘤科接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的80名培訓人員為研究對象，簽署知情同意書后，將其隨機分為兩組，每組40名。按照培養(yǎng)計劃，A組定期接受多次Mini-CEX和DOPS考核與反饋。B組僅在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓周期的最后1周接受Mini-CEX和DOPS考核。每組住院醫(yī)師規(guī)范化培訓人員的基線特征一致。兩組年齡[A組（25.8±1.3）歲，B組（25.4±1.9）歲]、性別（A組：男/女＝19/21，B組：男/女＝18/22）、出勤率（A組：99.4%，B組：99.3%）對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學過程 該課題組首次嘗試聯(lián)合Mini-CEX評價與DOPS考核體系，將其應用于血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。在前期準備階段，課題組結(jié)合血液系統(tǒng)腫瘤的疾病特點，制訂?？苹脑u分標準，同時每位帶教老師接受培訓，熟悉學習Mini-CEX和DOPS考核評價系統(tǒng)，培訓結(jié)束通過教學培訓考核者才能承擔本科室住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學。

在為期2個月的臨床教學中，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓手冊中的要求，血液腫瘤科臨床教學課題組對學員進行專科培訓，包括理論大課授課、每日教學查房、臨床操作技能講座、床邊教學、科室業(yè)務學習、科室疑難病例討論等內(nèi)容，同時要求住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員參與病房值班。

傳統(tǒng)授課組（B組）在培訓結(jié)束前的1周接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價考核，同時在培訓結(jié)束時參加理論知識的筆試和臨床操作技能考核，并且匿名填寫滿意度調(diào)查表。研究組（A組）從進入血液腫瘤科培訓階段開始，在接受與B組相同的常規(guī)臨床培訓同時，定期每2周進行1次Mini-CEX聯(lián)合DOPS系統(tǒng)性評價考核，在為期兩個月的專科培訓結(jié)束時共接受4次考核評價。每次考核時長為20min，均由具有豐富教學經(jīng)歷和臨床經(jīng)驗的帶教老師進行評分。每次Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價考核后，帶教老師會結(jié)合考核成績，根據(jù)學員在考核中暴露的問題，及時給出學員反饋，時間設定為10min。在規(guī)范化培訓階段結(jié)束時，A組學員同樣參加出科理論知識的筆試和臨床操作技能考核，并且提交滿意度調(diào)查表。

1.2.2 考核方法①Mini-CEX評價考核法：Mini-CEX考核量表包括以下評價要點：醫(yī)患溝通能力；針對性的體格檢查；專業(yè)素養(yǎng)、人文關懷；臨床綜合素質(zhì)；交流溝通能力；組織能力和效率；總體判斷能力。結(jié)合血液系統(tǒng)腫瘤的疾病特點設立評分條目，對每條評分標準進行細化，建立評分表。每項總分為9分，7～9分為“優(yōu)秀”；4～6分為“合格”；1～3分為“不合格”；0分代表被考核對象遺漏該條目。選取當日新入院患者，告知患者及家屬，征得同意后，由被考核規(guī)范化培訓人員進行首診，包括病史采集、體格檢查、檢驗檢查結(jié)果分析、初步診斷、鑒別診斷及接診過程中的健康宣教、人文關懷等?？己死蠋熑膛阃?，現(xiàn)場打分。

②DOPS評價考核法：血液系統(tǒng)腫瘤診療過程中需要涉及多種臨床操作，因此，在對培訓學員考核中，采用DOPS評價體系以判斷臨床技能操作掌握情況。評分表包括11個條目，總分為100分。評價內(nèi)容包括：嚴格遵照有創(chuàng)操作的適應證、禁忌證和注意事項；充分與患者及家屬溝通，反復告知相關操作可能伴隨的風險，獲得書面知情同意；充分詳盡的術(shù)前準備；堅持無菌操作；麻醉操作；安全技術(shù)；預判風險，必要時及時尋求幫助；術(shù)后清理操作；溝通技巧；對患者的人文關懷；總體表現(xiàn)。

③出科考核：經(jīng)過在血液腫瘤科2個月的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學習，對兩組人員進行出科閉卷考試，以血液系統(tǒng)腫瘤的疾病理論知識為考核內(nèi)容，滿分100分。

兩組學員填寫《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓滿意度調(diào)查問卷》，涉及“對教學內(nèi)容是否感興趣”“能否激發(fā)自主學習能力”“對本階段培訓的內(nèi)容是否滿意”“教學內(nèi)容是否能與臨床工作切實結(jié)合”等10個方面，每位學員采用匿名形式填寫問卷，表達對于教學實施情況的滿意程度。每個選項的結(jié)果分為“是”“否”或“一般”。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組M ini-CEX考核成績對比

A組Mini-CEX成績（包括醫(yī)患溝通能力；針對性的體格檢查；專業(yè)素養(yǎng)、人文關懷；臨床綜合素質(zhì)等7個方面）優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組住院醫(yī)師M ini-CEX成績對比[（±s），分]

表1 兩組住院醫(yī)師M ini-CEX成績對比[（±s），分]

評價考核內(nèi)容A組（n=40）B組（n=40）醫(yī)患溝通能力針對性體格檢查專業(yè)素養(yǎng)、人文關懷臨床綜合素質(zhì)交流溝通能力組織能力和效率總體判斷能力8.52±1.07 8.99±0.92 8.36±0.92 8.27±1.05 8.58±1.44 8.71±1.06 8.83±0.92 7.85±1.11 8.63±0.87 7.53±0.85 7.19±1.76 6.91±1.63 7.25±1.18 7.04±1.39 7.547 6.438 12.672 11.935 13.892 6.894 13.864 t值 P值0.013 0.038 0.001 0.031 0.001 0.024 0.001

2.2 兩組DOPS考核成績對比

A組在術(shù)前準備、堅持無菌觀念、麻醉操作、應急措施、人文關懷等11個方面的綜合考核成績高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組住院醫(yī)師DOPS成績對比[（±s），分]

表2 兩組住院醫(yī)師DOPS成績對比[（±s），分]

組別DOPS成績A組（n=40）B組（n=40）90.97±4.38 83.92±4.06 8.574 t值 P值0.029

2.3 兩組出科考核成績及滿意度對比

對于血液系統(tǒng)腫瘤的理論知識掌握程度，兩組學員的閉卷考試成績差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。但滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，A組學員對于教學成果的滿意度顯著高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組住院醫(yī)師出科成績和滿意度對比[（±s），分]

表3 兩組住院醫(yī)師出科成績和滿意度對比[（±s），分]

指標A組（n=40）B組（n=40）出科成績滿意度95.61±2.27 9.11±0.45 94.92±3.13 8.04±0.53 1.129 9.648 t值 P值0.263 0.013

3 討論

隨著疾病診斷手段的更新、治療方式的發(fā)展，臨床醫(yī)學進入了高速發(fā)展階段。醫(yī)學院校畢業(yè)生面臨的一個就業(yè)困境，從單純校內(nèi)接受的醫(yī)學教育階段，難以很好地處理臨床工作中復雜的病例[4-6]。因此，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓應運而生，成為醫(yī)學生成為合格臨床的必經(jīng)途徑，旨在通過嚴格規(guī)范的臨床實踐訓練，培養(yǎng)學員較強的臨床思維能力、良好的醫(yī)患溝通能力、熟練的基本臨床技能[7-9]。如何使得醫(yī)學畢業(yè)生真正獲益于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓起到從學校到臨床的“橋梁”作用，是臨床教學的研究重點。

血液系統(tǒng)腫瘤包括白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，其中白血病包括急性淋巴細胞白血病、急性髓細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、慢性髓細胞白血病。淋巴結(jié)分為非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤，按照病理分型，又可以進一步分為幾十種類型[10]。所以血液系統(tǒng)腫瘤病種繁多，臨床表現(xiàn)各不相同。隨診治療手段層出不窮，目前血液系統(tǒng)腫瘤的治療包括化學治療、放射治療、靶向治療、CAR-T、骨髓移植等，并且越來越多的新型藥物正在進行臨床試驗階段[11-12]。血液系統(tǒng)腫瘤診斷過程中，經(jīng)常涉及多項有創(chuàng)性操作，例如骨髓穿刺活檢術(shù)、腰椎穿刺術(shù)等，對臨床醫(yī)生的操作技能要求較高。同時，與其他類型腫瘤相比，血液腫瘤患者及家屬心理負擔較大[13]，主要來自于治療周期長、費用高等方面，因此醫(yī)患良好的溝通是血液腫瘤科醫(yī)生必修的技能。

結(jié)合血液系統(tǒng)腫瘤的疾病特點和血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的難點，該教學課題組嘗試引入Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價系統(tǒng)。Mini-CEX評價考核體系是美國內(nèi)科學會（American Board of InternalMedicine，以下簡稱ABIM），于1995年在傳統(tǒng)CEX量表基礎上發(fā)展出的，用于評估住院醫(yī)師臨床能力，并且兼具教學功能。2001年，ABIM依據(jù)Mini-CEX在美國大學試用的結(jié)果和美國醫(yī)學繼續(xù)教育認證委員會提出的合格住院醫(yī)師應具備的執(zhí)業(yè)能力，修訂Mini-CEX考核項目為臨床接診、體格檢查、臨床診斷、人文醫(yī)學、組織效果、健康咨詢和整體評價等7項[14-15]。自2010年首次引入國內(nèi)，Mini-CEX評價體系目前已在急診科、口腔科、婦產(chǎn)科等?？漆t(yī)師培訓中得到廣泛應用[2-3，16]。通過細化臨床接診患者過程中的每個環(huán)節(jié)，達到系統(tǒng)性、規(guī)范化、連貫性地引導規(guī)范化培訓住院醫(yī)師完成整套的問診、體格檢查、檢驗檢查資料等的采集，通過縝密的歸納和分析，排除鑒別診斷，制訂初步的診療計劃。更重要的是，目前課程思政體系建設在高校教育中扮演越來越重要的地位，培養(yǎng)醫(yī)學生及住培人員的人文素養(yǎng)是臨床教學中的重點。而Mini-CEX評價體系注重醫(yī)患溝通的技巧和人文關懷的融入[17]，通過培養(yǎng)訓練住培醫(yī)師與患者及家屬溝通的技巧，使得臨床診療過程更順利地執(zhí)行，得到患者及家屬更好的配合。

DOPS（direct observation of procedural skills）考核體系最早是由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學會設計的，作為一種臨床操作技能評估工具，能夠一方面考核住培學員臨床技能操作水平，同時兼具評估操作過程中專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。因其更貼合臨床實際工作，DOPS評價體系已經(jīng)應用于耳鼻喉科、外科、麻醉科、急診科等科室的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中[18-19]。結(jié)合血液系統(tǒng)腫瘤的疾病特點，該課題組在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，引入Mini-CEX評價與DOPS考核體系，定期多次對學員的臨床操作技能進行考核，著重評估學員適應臨床實際工作的能力，如充分的術(shù)前準備，良好的醫(yī)患溝通。每次測評結(jié)束后，帶教老師及時與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員溝通反饋考核過程中的優(yōu)缺點，方便學員及時根據(jù)反饋內(nèi)容，找到自身的短板，進行修正學習，不斷改進，從而不斷提高臨床診治水平和操作技能。經(jīng)過對兩組培訓學員培訓結(jié)束時的評估發(fā)現(xiàn)，定期接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS評價考核的學員組在Mini-CEX考核評分、DOPS考核評分均高于傳統(tǒng)授課組學員。兩組出科理論知識考成績相近（P>0.05），說明這兩種授課模式對于接受規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師而言，?？评碚撝R掌握程度相似。但是，學員們對于Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核教學體系更加認同，表現(xiàn)為該組的滿意度調(diào)查結(jié)果明顯好于接受傳統(tǒng)授課組。規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師學員反映，通過定期接受Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核，他們能明確清晰了解血液系統(tǒng)腫瘤疾病每個階段的特點、臨床工作的重點，通過不斷反饋調(diào)整，學員對于知識技能掌握的薄弱點更加清晰明了，不僅能更積極主動地參與到學習過程，還能提高其與將來臨床工作的貼合度。Mini-CEX聯(lián)合DOPS的評價考核體系更加注重帶教老師與培訓學員的互動，能適時調(diào)整，真正體現(xiàn)了“從學生出發(fā)，回歸到學生”的教學初衷。

盡管Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核評價的教學模式在血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中初步顯示出上述諸多優(yōu)點，該課題組在實際教學過程中也遇到了一些問題和困惑。首先是結(jié)合?？萍膊√攸c進行評分項目的細化，而這種評分點的調(diào)整缺乏信度效度的驗證，在打分過程中也存在一定的主觀因素。其次，這種聯(lián)合評價模式對于臨床帶教老師的要求較高。需要教學老師前期大量的學習，考核前嚴格挑選患者，并且與患者及其家屬充分的溝通，取得患者的同意和配合。這些準備工作都需要帶教學的老師投入大量的時間和精力。如果能夠優(yōu)化整個流程，最大可能地節(jié)約時間和人員成本，可能是進一步將Mini-CEX聯(lián)合DOPS考核評價體系應用于血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中需要探索和研究的方向。

綜上所述，Mini-CEX聯(lián)合DOPS的考核評價體系，充分體現(xiàn)了以學生為主的教學理念，在血液腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的臨床教學中，不僅能提高學員的操作技能，還能改善教學滿意度，值得進一步的研究和探索。