印鈺 陳臨新 梅宇 羅浩 代嶺輝 馮濤 尹金強(qiáng) 謝可心 王鵬 張鵬 謝興

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京100191）

髕骨脫位是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷，好發(fā)于青少年，通常和運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷有關(guān)[1]。按照損傷類型，常分為初次髕骨脫位、復(fù)發(fā)性髕骨脫位和習(xí)慣性髕骨脫位。初次髕骨脫位的患者中，通過(guò)保守治療，有50%會(huì)出現(xiàn)再脫位[1-3]，通過(guò)手術(shù)治療，也有術(shù)后失效的報(bào)道。

研究認(rèn)為，髕骨脫位患者多會(huì)伴有不同程度內(nèi)側(cè)髕股韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）損傷[2，4]。許多外科醫(yī)生使用雙骨道法內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，收獲了較好的術(shù)后效果[4-6]。還有一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶（medial quadriceps tendon-femoral ligament，MQTFL）對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定也發(fā)揮了重要作用[7，8]。以往的髕骨脫位手術(shù)，沒(méi)有恢復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶與股四頭肌腱的聯(lián)系[9]，可能是術(shù)后髕骨再脫位或恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性的原因。同時(shí)，使用髕骨雙骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建法，因骨質(zhì)破壞相對(duì)較多會(huì)增加髕骨骨折或骨道坍塌的風(fēng)險(xiǎn)[10，11]。針對(duì)以上問(wèn)題，我們對(duì)髕骨脫位的術(shù)式作了改進(jìn)，使用內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，并進(jìn)行了平均2年的隨訪，觀察臨床療效和影像學(xué)變化。本研究假設(shè)采用這種手術(shù)方式，可以早期增強(qiáng)髕骨的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，有利于快速康復(fù)，又可以減少術(shù)后的并發(fā)癥，獲得良好的臨床療效。

1 研究方法

1.1 一般資料

本研究為連續(xù)性、回顧性分析，研究2016年8月至2020年4月期間復(fù)發(fā)性髕骨脫位并使用內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建方法的患者，共57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性髕骨脫位（即至少有2次脫位）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他韌帶損傷；（2）既往有過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（3）隨訪失訪。根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，排除2 例合并其他韌帶損傷、3 例既往有過(guò)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史、5例因失訪導(dǎo)致影像資料不全的患者，最終入組47例，其中男13 例、女34 例，年齡13～44 歲，平均23.89± 8.44歲，平均隨訪24個(gè)月（范圍12～50個(gè)月）。所有患者均由同一組外科醫(yī)生手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

髕骨骨道的制備：在髕骨內(nèi)側(cè)軟骨緣1/2 處，向髕骨中部表面鉆取直徑4.5 mm骨道。

股骨骨道的制備：在股骨內(nèi)上髁最高點(diǎn)和大收肌腱股骨止點(diǎn)的中點(diǎn)，向前、向近心端用直徑4.5 mm 鉆頭做細(xì)骨道穿透對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，再用直徑6 mm鉆頭做粗骨道，深度為35 mm。

移植物的引用和固定：將半腱肌腱穿入髕骨骨道，沿髕骨表面垂直上行至股四頭肌腱止點(diǎn)處，向下穿過(guò)股四頭肌肌腱，向內(nèi)反折。將雙股肌腱在關(guān)節(jié)囊和支持帶間向內(nèi)穿過(guò)，引入股骨骨道，屈膝90°，拉緊移植物，使用6 mm×25 mm 羥基磷灰石螺釘（BIOSURE°HA Screw，Smith＆Nephew）固定（見圖1）。

圖1 手術(shù)后示意圖

1.3 術(shù)后康復(fù)

所有患者采用統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃。佩戴鉸鏈支具共12周。術(shù)后24小時(shí)可在無(wú)痛范圍內(nèi)負(fù)重行走，48小時(shí)后開始被動(dòng)屈膝練習(xí)，2周內(nèi)被動(dòng)屈膝達(dá)到90度，12周被動(dòng)屈膝角度基本正常。

1.4 影像學(xué)評(píng)估

通過(guò)膝關(guān)節(jié)軸位X 線或膝關(guān)節(jié)CT 掃描，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后的髕骨適合角和外側(cè)髕股角。

1.5 功能和評(píng)分

在術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后末次隨訪時(shí)分別記錄患者的臨床查體、疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分和Tegner評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)數(shù)據(jù)使用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7 倫理審查

本研究獲得了北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會(huì)（項(xiàng)目編號(hào)2013111）批準(zhǔn)。所有參與者術(shù)前均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究最終納入47例患者。其中男性13例、女性34 例，受傷側(cè)左膝19 例、右膝28 例?；颊呤中g(shù)時(shí)平均年齡為23.89 ± 8.44 歲，平均體質(zhì)指數(shù)（body mass in?dex，BMI）為24.40 ± 4.20 kg/m2，平均脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車溝距離（tibial tubercle-trochlear groove，TT-TG）為14.10 ± 2.40 mm（見表1）。

表1 一般資料

2.2 疼痛VAS評(píng)分和功能評(píng)分

47例患者術(shù)后臨床評(píng)分在末次隨訪時(shí)均有顯著改善?；颊咝g(shù)前VAS 評(píng)分為6.17 ± 0.99 分，術(shù)后6 個(gè)月改善為2.36 ± 0.85 分，術(shù)后末次隨訪時(shí)改善為0.83 ±0.73 分，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。患者術(shù)前IKDC評(píng)分30.30 ± 8.70分，術(shù)后6個(gè)月為78.55 ± 4.37分，術(shù)后末次隨訪時(shí)為88.50 ± 2.77分，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?；颊咝g(shù)前Lysholm 評(píng)分為26.98± 7.76 分，術(shù)后6 個(gè)月為88.85 ± 4.80 分，術(shù)后末次隨訪時(shí)為94.51 ± 4.43 分，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）?；颊咝g(shù)前Tegner 評(píng)分為1.32 ± 0.47 分，術(shù)后6個(gè)月為3.23 ± 0.52分，術(shù)后末次隨訪時(shí)為4.17 ± 0.48分，兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（見表2）。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分和功能評(píng)分結(jié)果

2.3 影像學(xué)評(píng)估

所有患者術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)在末次隨訪時(shí)均有顯著改善。髕骨適合角由術(shù)前的31.63° ± 7.06°改善到末次隨訪的1.56° ± 4.62°，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；外側(cè)髕股角由術(shù)前的0.07° ± 2.99°改善為末次隨訪的14.77° ± 5.31°，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；術(shù)前Q 角為13.40° ± 2.00°，術(shù)后末次隨訪Q 角為13.70° ± 1.20°，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)前Insall 指數(shù)為1.10 ±0.10，術(shù)后末次隨訪Insall 指數(shù)為1.20° ± 0.30，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表3）。

表3 術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

所有患者術(shù)后無(wú)感染及再脫位的出現(xiàn)，恐懼試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前1 例患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度受限，在末次隨訪時(shí)，所有患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)角度均已正常。

3 討論

復(fù)發(fā)性髕骨脫位的手術(shù)方式很多，常見的手術(shù)方式有髕骨外側(cè)支持帶松解術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶錨釘法重建術(shù)、內(nèi)側(cè)髕股韌帶骨道法重建術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)等。有學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)側(cè)髕股韌帶作為髕骨內(nèi)側(cè)主要結(jié)構(gòu)，對(duì)髕骨的穩(wěn)定性貢獻(xiàn)最大，單純行內(nèi)側(cè)髕股韌帶骨道法重建，術(shù)后1年的滿意度為9.3，術(shù)后2年的滿意度為9.2（10分為最滿意）[12]。近些年，更多采用的是內(nèi)側(cè)髕股韌帶錨釘法重建術(shù)或內(nèi)側(cè)髕股韌帶骨道法重建術(shù)[1]。生物力學(xué)研究表明，內(nèi)側(cè)髕股韌帶骨道法重建相比于內(nèi)側(cè)髕股韌帶錨釘法重建術(shù)后髕骨的穩(wěn)定性更強(qiáng)，與正常的解剖具有相似的強(qiáng)度[13]。但是，Shah 等通過(guò)Meta 分析研究認(rèn)為，髕骨脫位手術(shù)后并發(fā)癥仍高達(dá)26.1%，其中半脫位或再脫位率為1.0%，恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性率為8.3%[14]。Tanaka 等指出，內(nèi)側(cè)髕股韌帶對(duì)髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的貢獻(xiàn)不足39%[15]。有研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)側(cè)髕股韌帶與股四頭肌肌腱是通過(guò)較寬的纖維狀致密結(jié)構(gòu)緊密連接[16]。當(dāng)發(fā)生髕骨脫位時(shí)，除了內(nèi)側(cè)髕股韌帶斷裂，可能同時(shí)伴有股四頭肌肌腱的損傷，甚至是撕裂。來(lái)自影像學(xué)的研究也表明，內(nèi)側(cè)髕股韌帶與股四頭肌肌腱重疊交織，形成了一種“疊瓦狀”結(jié)構(gòu)[17]。有學(xué)者提出了髕股內(nèi)側(cè)復(fù)合體（medial patellofemoral complex，MP?FC）的概念，MPFC 由兩部分組成，其近端為內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶，遠(yuǎn)端為內(nèi)側(cè)髕股韌帶，髕骨脫位會(huì)導(dǎo)致MPFC損傷，患者術(shù)后的療效與MPFC結(jié)構(gòu)恢復(fù)的完整性有相關(guān)性[9，18-22]。我們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)發(fā)生髕骨復(fù)發(fā)性脫位時(shí)，股四頭肌內(nèi)側(cè)頭、內(nèi)側(cè)髕股韌帶和內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶都會(huì)出現(xiàn)明顯的損傷。以往的手術(shù)方式?jīng)]有重視髕骨內(nèi)側(cè)支持帶與股四頭肌肌腱聯(lián)合的“疊瓦狀”解剖結(jié)構(gòu)，所以未能完整修復(fù)MPFC結(jié)構(gòu)，這可能與術(shù)后再脫位率高、恐懼試驗(yàn)陽(yáng)性有一定關(guān)系。本研究提出內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建的方法，將移植物穿過(guò)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，并貫穿加強(qiáng)縫合，同時(shí)又聯(lián)合重建了內(nèi)側(cè)髕股韌帶，進(jìn)一步加固了髕骨內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。本研究使用內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后獲得了滿意的臨床效果。

有學(xué)者認(rèn)為，使用內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨雙骨道治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，可以恢復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶的“疊瓦狀”結(jié)構(gòu)，在臨床效果和生物力學(xué)兩方面具有優(yōu)勢(shì)[1，2，23，24]。但是也有研究認(rèn)為，內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨雙骨道造成髕骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高，即使改用3.2 mm細(xì)骨道也出現(xiàn)過(guò)髕骨骨折的情況[14]。Ercan等使用內(nèi)側(cè)髕股韌帶髕骨單骨道技術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，隨訪2年，術(shù)后在臨床、影像學(xué)表現(xiàn)以及功能評(píng)分均獲得滿意效果，得出髕骨單骨道技術(shù)甚至可以代替雙骨道技術(shù)的結(jié)論[1]。也有研究認(rèn)為，不論是雙骨道還是單骨道治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后的復(fù)發(fā)率和功能評(píng)分沒(méi)有顯示出明顯的差異[1，23，25]。傳統(tǒng)髕骨單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建技術(shù)不能恢復(fù)髕骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的“疊瓦狀”結(jié)構(gòu)。我們對(duì)手術(shù)方式加以改良，內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建，既恢復(fù)了髕骨內(nèi)側(cè)的“疊瓦狀”結(jié)構(gòu)，又更加接近正常的解剖關(guān)系。而且，單骨道技術(shù)對(duì)髕骨骨質(zhì)的破壞更小，減少了骨質(zhì)的缺失，保證髕骨骨性結(jié)構(gòu)的完整性，可明顯降低髕骨骨折、骨道坍塌的風(fēng)險(xiǎn)[1，11]。此外，我們將移植物穿單骨道后垂直向上走行，穿過(guò)股四頭肌腱性結(jié)構(gòu)，與雙骨道法相比，可以減少肌腱與骨道不必要的磨損，進(jìn)一步保證移植物的有效強(qiáng)度，更有利于術(shù)后早期恢復(fù)。內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，是一種安全可靠的方法。

本研究使用VAS 評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)的疼痛情況，使用IKDC 評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)的韌帶損傷情況[26]，使用Lysholm 評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)的功能和客觀體征[27]，使用Tegner評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力[28]。Michael等的臨床數(shù)據(jù)研究表明，單純行內(nèi)側(cè)髕股韌帶雙骨道重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，患者術(shù)后4年隨訪時(shí)IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分、Lysholm 評(píng)分均較術(shù)前改善明顯[29]。這與我們采用改良的手術(shù)方法得出的結(jié)論一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后6 個(gè)月隨訪時(shí)與術(shù)前相比，VAS 評(píng)分、IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分相比較均有顯著差異，表明通過(guò)本手術(shù)方法治療后，患者早期臨床效果改善明顯。患者術(shù)后末次隨訪時(shí)與術(shù)后6 個(gè)月相比，VAS 評(píng)分、IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分相比較均由顯著差異，這進(jìn)一步說(shuō)明，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，應(yīng)用本手術(shù)方法治療后，患者臨床效果仍可以進(jìn)一步提高。患者術(shù)后末次隨訪時(shí)與術(shù)前相比，VAS評(píng)分、IKDC 評(píng)分、Tegner 評(píng)分和Lysholm 評(píng)分相比較有顯著性差異，這說(shuō)明使用本手術(shù)方法治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，中期臨床效果改善明顯?？梢姡诠δ茉u(píng)分方面，內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后效果滿意。

有研究指出，髕骨適合角和外側(cè)髕股角的改善與髕骨脫位的療效恢復(fù)具有密切聯(lián)系[30]。Li等研究認(rèn)為，內(nèi)側(cè)髕股韌帶術(shù)后的髕骨適合角和外側(cè)髕股角較術(shù)前改善明顯[31]。與以往的研究結(jié)論基本一致，本研究結(jié)果表明，復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者術(shù)后測(cè)量的髕骨適合角和外側(cè)髕股角較術(shù)前均有顯著改善，髕骨基本恢復(fù)正常影像學(xué)位置，對(duì)合關(guān)系良好?？梢姡谟跋駥W(xué)方面，內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，術(shù)后效果滿意。

本研究局限性在于：首先，這是一個(gè)單中心的研究，不能反映其他中心的結(jié)果。第二，本次沒(méi)有涉及生物力學(xué)的研究，有待進(jìn)一步研究。

4 結(jié)論

內(nèi)側(cè)股四頭肌腱股骨韌帶重建聯(lián)合單骨道內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位，效果滿意。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用該手術(shù)技術(shù)獲得的早中期臨床結(jié)果較好。