王定璽，黎貴湘

四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科/四川大學華西護理學院，四川 成都610041

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），并伴有器官功能障礙［1］。尤其是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病死率高達30%～50%［2］，是公認的危重疾病。其早期的基本病理特征表現(xiàn)為胰腺周圍炎性液體積聚，廣泛的富含胰酶的炎性積液可以導致早期全身炎癥反應加重，致使機體出現(xiàn)SIRS，以及后期胰周感染、假性囊腫和腹腔出血等嚴重并發(fā)癥［3-4］，直接威脅患者生命安全，西醫(yī)無特殊治療手段。四川大學華西醫(yī)院已故名中醫(yī)吳介誠先生貢獻出的家傳名方六合丹，具有清熱解毒、消腫止痛、散結化瘀之功效［5］。既往臨床觀察顯示其能顯著促進液體積聚的吸收［6］，但缺乏應用于患者的隨機對照試驗證據(jù)。本研究依據(jù)急性胰腺炎國際最新分類標準，在指南推薦的西醫(yī)治療［1］及我院規(guī)范化“益活清下”中醫(yī)療法［7］基礎上，開展隨機對照試驗，對照組采用我國急性胰腺炎中醫(yī)診治指南（2017）推薦的芒硝［8］外敷腹部，觀察組給予六合丹外敷腹部，客觀評價六合丹治療急性胰腺炎胰周液體積聚的療效，為該藥的進一步研發(fā)利用獲得高級別的循證療效證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年10月至2018年5月在四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科就診的SAP患者140例，按照隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和觀察組，每組70例。觀察組中男37例，女21例；年齡18～70歲，平均（41.50±10.76）歲；病情嚴重程度：中度重癥42例，重癥16例；發(fā)病誘因：膽石癥18例，高脂血癥21例，飲食不節(jié)13例，其他病因6例；發(fā)病至入院時間：≤48 h 40例，48～72 h 18例。對照組中男39例，女23例；年齡19～68歲，平均（43.86±9.23）歲；病情嚴重程度：中度重癥44例，重癥18例；發(fā)病誘因：膽石癥19例，高脂血癥24例，飲食不節(jié)16例，其他病因3例；發(fā)病至入院時間：≤48 h 43例，發(fā)病至入院時間48～72 h 19例。兩組患者性別、年齡、病情嚴重程度、發(fā)病誘因等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準納入：1）符合中度重癥/重癥急性胰腺炎診斷標準［9］者；2）發(fā)病后72 h內入院者；3）年齡l8～70歲者；4）自愿參與并簽署知情同意書者；5）本研究已通過醫(yī)院倫理委員會專家論證及審批。

1.3 排除標準排除：1）輕癥AP患者；2）入院時存在假性囊腫、胰周出現(xiàn)感染壞死等局部并發(fā)癥者；3）腹部皮膚有破損或感染者；4）有六合丹或芒硝過敏史者；5）慢性胰腺炎、胰腺癌患者；6）孕產(chǎn)婦、哺乳期或疾病終末期等其他不宜施加中醫(yī)藥治療的患者。

1.4 治療方法兩組患者均給予基礎治療：采用中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組于2014年編寫的《急性胰腺炎診治指南》推薦的西醫(yī)治療［1］與“益活清下”中醫(yī)療法［7］相結合的綜合治療方法。

1.4.1 對照組在基礎治療基礎上加芒硝外敷腹部。具體方法為：用棉布做成長形布袋，袋長50 cm，寬30 cm，袋內進行分格，一端縫制拉鏈，將芒硝1000 g均勻裝入薄棉布袋分格內，入院后即開始外敷腹部，面積大于疼痛及液體積聚部位1～2 cm，布袋外面覆蓋一次性尿墊，避免布袋受潮后浸濕衣物，蓋好被子。外敷2 h左右，芒硝遇熱慢慢溶化，布袋受潮后可變硬，需及時更換，每天外敷1～2次，連續(xù)外敷2周。

1.4.2 觀察組在基礎治療基礎上使用六合丹外敷腹部。具體方法為：六合丹50～100 g，準備新鮮柔軟菜葉數(shù)張、紗布、膠布、壓舌板、治療巾、衛(wèi)生紙等。將六合丹外敷于患者腹部，外敷面積大于疼痛及液體積聚部位1～2 cm，厚度0.5 cm左右，外用數(shù)張新鮮菜葉遮蓋以達到保濕防滲漏的目的，再用大紗布覆蓋并用膠布固定。在操作時注意保護患者隱私，冬天注意保暖，外敷六合丹后應觀察其腹部皮膚的變化，有無發(fā)紅、瘙癢、皮疹等不良反應。入院后即開始外敷，每天外敷1次，每次保留6～8 h，連續(xù)外敷2周。

1.5 觀察指標1）腹痛消除時間：治療開始至腹痛完全消除所需時間，以天數(shù)為單位。2）腸功能完全恢復時間：治療開始至腸功能完全恢復所需時間，以天數(shù)為單位。腸功能完全恢復判斷標準：腹脹完全消除，每日3次以上腸鳴聽診均活躍，每日均有自主排便。3）再進食時間：從禁食至開始進食流質飲食的時間，以天數(shù)為單位。4）胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生率、手術率、住院天數(shù)、總費用。胰腺局部并發(fā)癥以出院時CT結果為判定標準，包括急性胰周液體積聚、胰腺假性囊腫、急性壞死物積聚、包裹性壞死。

1.6 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用正態(tài)分布）和中位數(shù)（非正態(tài)分布）進行統(tǒng)計描述，用t檢驗進行統(tǒng)計推斷；分類變量資料使用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，用χ2檢驗進行統(tǒng)計推斷；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組原有患者70例，因芒硝過敏5例、轉科3例，最終納入患者62例；觀察組原有患者70例，因六合丹過敏10例、轉科2例，最終納入患者58例。

2.1 胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生率、手術率、住院天數(shù)、總費用胰腺局部并發(fā)癥發(fā)生率對照組為46.8%（29/62），觀察組為27.6%（16/58），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術率、住院天數(shù)、總費用兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組胰腺局部并發(fā)癥發(fā)生率、手術率、住院天數(shù)、總費用比較

2.2 腹痛消除時間、腸功能恢復時間、再進食時間觀察組腹痛消除時間、腸功能恢復時間、再進食時間均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腹痛消除時間、腸功能恢復時間及再進食時間比較（） d

表2 兩組腹痛消除時間、腸功能恢復時間及再進食時間比較（） d

組別觀察組對照組例數(shù)58 62 t P腹痛消除時間4.95±3.15 6.33±3.78 2.27 0.025腸功能恢復時間5.79±3.23 7.19±3.33 2.47 0.015再進食時間4.82±1.95 5.93±3.28 2.29 0.024

3 討論

胰腺炎發(fā)病早期，胰腺內多肽素血管活性物質釋放入血，血管通透性增加，加重胰腺周圍的滲出及炎性刺激，使大量液體潴留在屬于第三間隙的腸腔、腹腔及腹膜后間隙，造成液體積聚［10-14］。廣泛的富含胰酶的炎性積液可以導致患者早期全身炎癥反應加重，腹腔內大量液體積聚往往預后較差，長時間的積液亦是假性囊腫發(fā)生的病理基礎［15-18］。一項前瞻性多中心臨床觀察發(fā)現(xiàn)，約有42.7%的AP患者發(fā)生液體積聚，其中15%發(fā)生假性囊腫［19］。液體積聚是細菌很好的培養(yǎng)基，有利于腸道移位細菌的生長，有發(fā)生感染的可能；另外，胰周的滲出液可向腹膜后間隙、腸系膜血管周圍及左側腹膜后間隙滲透，擴大炎癥范圍，使疼痛范圍擴大、程度加重。由此可見，繼發(fā)于胰腺炎癥的液體在腹腔內潴留的時間長短對AP的預后和癥狀的緩解有較大的影響，盡快使腹腔積液吸收消失是綜合治療急性胰腺炎的重要環(huán)節(jié)。

西醫(yī)學對AP液體積聚一般采取保守治療，等待其自行吸收。中醫(yī)藥的特色在于主動采取外治療法治療該病。2007年《重癥急性胰腺炎中西醫(yī)結合診治常規(guī)（草案）》［20］和《2017年急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見》［8］中均推薦使用芒硝外敷加速急性胰周液體積聚的吸收。芒硝為礦物類中藥，其主要成分為含水硫酸鈉（Na2SO4·10H2O），味苦咸、無毒，善消瘀血，能通化一切瘀滯，同時具有高滲特性，可借滲透壓的作用，達到消炎除濕，吸收腹腔滲液的目的。徐建華［21］臨床觀察結果顯示，芒硝外敷腹部7～10天后B超提示，患者腫大的胰腺恢復正常、胰周滲液已吸收，究其原因，可能與芒硝外敷腹部吸收了腹腔滲液及腫大胰腺中的水分有關。孫朋等［22］對芒硝輔助治療AP做了系統(tǒng)評價，結果顯示芒硝組較對照組可明顯縮短AP患者的腹痛緩解時間、禁食時間、住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為輔助治療AP的一種經(jīng)濟實用、簡便可操作的治療方法。

中藥六合丹外敷是四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合綜合治療AP的重要環(huán)節(jié)和特色治療手段。六合丹為黑色糊狀、黏滯性較大的膏藥，由烏梅、黃柏、大黃、梔子、烏金散等十幾味中藥經(jīng)烘干共研為末用適量蜂蜜調勻而成，為已故名老中醫(yī)吳介誠先生的家傳古方［5］。依據(jù)傳統(tǒng)的中醫(yī)理論，六合丹從上、下、左、右、前、后六個方面去攻克肌體中的無名腫痛癥狀，是謂“六合”原理。方中以生大黃為君藥，具有瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)的功效；輔以清熱燥濕的黃柏為臣藥，佐以辛涼的梔子，辛溫的白芷，溫涼并用，辛而行氣，通絡散結，活血宣竅消腫以瀉毒；同時加之烏梅肉酸澀，陳小粉散瘀止痛。諸藥合用而具清熱散結、活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛之功效。經(jīng)華西醫(yī)院中醫(yī)外科40多年的臨床實踐，已用于臨床治療陽證瘡瘍［5，23］、靜脈炎［24-26］、混合痔術后肛緣水腫［27］、頜面部感染［28］等病。六合丹外敷腹部亦在AP的輔助治療中取得顯著療效，小樣本、回顧性對比分析研究［6］的結果顯示，腹部外敷六合丹可顯著緩解患者的疼痛及促進腹腔滲液的吸收，提高中西醫(yī)結合治療SAP的療效，縮短住院時間。近期的動物實驗證實，外敷六合丹對改善AP大鼠微循環(huán)有一定作用［29］，可降低AP所致的過氧化損傷和炎癥反應［30］。本研究中，六合丹組與芒硝組治療費用比較雖然無明顯差異，但與純西醫(yī)治療相比，AP采用中西醫(yī)結合的治療方案費用相對較低，且療效確切，這一事實已得到了同行專家的一致肯定［31］，中西醫(yī)結合治療AP也成為中西醫(yī)結合治療急危重癥的典范。

綜上所述，本研究客觀地評價了六合丹外敷腹部治療度重癥/重癥急性胰腺炎液體積聚的療效，結果表明，六合丹外敷腹部能有效吸收SAP胰周液體積聚，縮短腹痛、腸功能恢復及再進食時間，降低胰腺局部并發(fā)癥的發(fā)生率。希望能夠為該藥的進一步研發(fā)利用獲得高級別的循證證據(jù)，同時為制訂符合我國國情的中西醫(yī)結合治療急性胰腺炎規(guī)范化方案提供充分依據(jù)，提高中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的技術水平，體現(xiàn)中西醫(yī)結合治療危急重癥的特色和優(yōu)勢。