王東風(fēng)

（漯河市第三人民醫(yī)院內(nèi)科，河南漯河 462300）

目前，擴(kuò)張性心肌病（dilated cardiomyopathy,DCM）的特征是在沒有異常負(fù)荷情況或足以引起整體收縮功能障礙的冠狀動(dòng)脈疾病的情況下，存在左心室（LV）或雙心室擴(kuò)張和收縮功能障礙［1］。DCM 是心力衰竭的常見原因，是心臟無法為身體的組織和器官提供足夠的血液，還可能導(dǎo)致心律不齊、血液凝塊或猝死。擴(kuò)張型心肌病是一個(gè)籠統(tǒng)的定義，涵蓋了多種疾病，其中心肌異常與冠心病，心臟瓣膜病或先天性心臟病無關(guān)，不能用血液動(dòng)力學(xué)異常來解釋［2］。有研究指出血清sST2、sICAM-1 均參與了擴(kuò)張型心肌病患者的心室重構(gòu)過程，對(duì)其干預(yù)患者預(yù)后起到積極作用［3-4］。

目前，該病的治療主要以利尿劑、洋地黃強(qiáng)心劑等為主［5］。諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉）為血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，主要通過抑制纖維化、凋亡和氧化應(yīng)激，有效保護(hù)心臟和肺部免受主動(dòng)脈縮窄引起的的損害［6］。而曲美他嗪能選擇性抑制長(zhǎng)鏈3-酮?；o酶A 硫解酶的活性，對(duì)慢性心力衰竭具有潛在益處。其機(jī)制可能通過抑制氧化磷酸化并將能量產(chǎn)生從游離脂肪酸（FFA）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟茄趸绊懶募〉孜锏氖褂?。還可能有助于維持細(xì)胞內(nèi)磷酸肌酸和三磷酸腺苷（ATP）水平，減少鈣超載和自由基引起的損傷、抑制細(xì)胞凋亡和改善內(nèi)皮功能［7］。本研究重點(diǎn)分析諾欣妥聯(lián)合曲美他嗪治療擴(kuò)張性心肌炎的臨床療效，分析其對(duì)血清sST2、sICAM-1 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月在漯河市第三人民醫(yī)院接受治療的121 例擴(kuò)張性心肌病的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合擴(kuò)張性心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖確診；③患者均告知并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心動(dòng)過緩、急性心力衰竭、先天性心臟病；②嚴(yán)重肝腎腦疾??；③惡性腫瘤；④甲狀腺功能異常者；⑤藥物過敏患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組61 例，其中男38 例，女23 例；年齡35～79 歲，平均（53.26±2.47）歲；病程1～5年，平均（2.47±0.78）年。對(duì)照組60 例，其中男36 例，女24 例；年齡35～78 歲，平均（53.45±2.38）歲；病程1～5 年，平均（2.32±0.69）年。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予利尿劑、洋地黃強(qiáng)心劑、硝酸酯類藥物等常規(guī)治療。對(duì)照組給予曲美他嗪片，20 mg/次，3 次/d，連續(xù)3 個(gè)月。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合諾欣妥（沙庫巴曲纈沙坦鈉片，北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20170344），起始劑量25 mg/次，2 次/d，然后劑量逐漸增加，最大劑量為400 mg/d，在應(yīng)用諾欣妥前停用ACEI 36 h 以進(jìn)行藥物洗脫。連續(xù)3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用美國(guó)HP 公司生產(chǎn)77020AC 彩色多普勒超聲心動(dòng)儀進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，記錄儀左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVESD）。②所有患者治療前后均采集空腹血3 mL，3 000 rpm 離心10 min，取血清-80℃凍存?zhèn)溆?。酶?lián)免疫吸附法檢測(cè)sST2、sICAM-1 水平。試劑盒由南京建成生物研究所提供。

1.4 臨床療效

顯效：臨床癥狀、體征消失，心功能提高≥2級(jí)；有效：臨床癥狀、體征緩解，心功能提高≥1級(jí)；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，分析采用χ2檢驗(yàn)，臨床療效比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=17.276,P<0.05）。見表1。

2.2 兩組心功能比較

與治療前比較，治療后兩組LVEF 明顯升高，LVEDD、LVESD 明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組LVEF 水平明顯高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD 明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血清sST2、sICAM-1 水平比較

與治療前比較，治療后兩組血清sST2、sICAM-1 水平明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，觀察組血清sST2、sICAM-1 水平明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表1 兩組臨床療效比較

表2 兩組心功能比較 （）

表2 兩組心功能比較 （）

注：?與治療前比較，P<0.01。

表3 兩組血清sST2、sICAM-1 水平比較 （）

表3 兩組血清sST2、sICAM-1 水平比較 （）

注：?與治療前比較，P<0.01。

2.4 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組出現(xiàn)惡心1 例，頭暈1 例；對(duì)照組出現(xiàn)惡心2 例；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為3.28%、3.33%，不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.038,P>0.05）。

3 討論

擴(kuò)張型心肌病為一種原因不明疾病，常伴有左心室或左右心室都擴(kuò)大，心臟功能下降，并會(huì)出現(xiàn)失代償性心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的身心健康。ST2 是白介素受體家族的成員，具有兩種同工型：跨模型ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）。體外研究報(bào)告稱，發(fā)生心臟疾病患者的sST2 主要來源于對(duì)生物力學(xué)超負(fù)荷產(chǎn)生反應(yīng)的心肌細(xì)胞。然而，最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，內(nèi)皮細(xì)胞也可以分泌sST2，這與舒張負(fù)荷有關(guān)。sST2 水平是慢性和急性期心力衰竭的有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，與BNP 水平無關(guān)。在成年人中，sST2 是DCM 和急性心力衰竭患者不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是臨床穩(wěn)定患者的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［8］。ICAM-1 屬于免疫球蛋白超家族中的成員，在血管內(nèi)皮和白細(xì)胞膜上誘導(dǎo)后，細(xì)胞間粘附分子-1（ICAM-1）將被蛋白水解切割。而sICAM-1 相對(duì)于ICAM-1 缺少跨膜區(qū)和胞漿段，有證據(jù)證明sICAM-1 介導(dǎo)并參與了心肌組織炎癥、損傷過程，參與了心室重構(gòu)［9］。

諾欣妥是血管緊張素Ⅱ受體及腦啡肽酶的雙重抑制劑，可以抑制心臟和血管的重構(gòu)、凋亡、心肌肥厚，改善心衰的臨床癥狀，其有效成分主要包括沙庫巴曲和纈沙坦，其中沙庫巴曲可以抑制腦啡肽酶的活性，減少利鈉肽的降解，增加利鈉肽的水平，并達(dá)到排鈉利尿作用，并可以擴(kuò)張血管［10］。而纈沙坦能抑血管緊張素Ⅱ受體活性，舒張血管，排鈉利尿，改善心臟負(fù)荷，并可以誘導(dǎo)一氧化氮（NO）減少心肌損傷，調(diào)節(jié)心功能。而曲美他嗪是一種作用于心肌代謝的哌嗪衍生物，可利用有限的氧氣產(chǎn)生更多的ATP 并增加合成磷脂，因此使心肌細(xì)胞能量產(chǎn)生最優(yōu)化［11］。研究顯示，諾欣妥聯(lián)合曲美他嗪治療的患者的血清sST2、sICAM-1 水平降低程度更加明顯，諾欣妥對(duì)一氧化氮的合成具有較好的調(diào)節(jié)作用，可發(fā)揮抗炎、抗氧化作用，改善心肌細(xì)胞功能。而曲美他嗪能降低心肌能量消耗，并通過降低心率和血壓緩解壓力。兩藥合用，可進(jìn)一步降低血清sST2、sICAM-1水平，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。本研究中諾欣妥聯(lián)合曲美他嗪在心功能指標(biāo)及臨床療效均優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用曲美他嗪的患者，通過分析發(fā)現(xiàn)是由于諾欣妥能改善利鈉肽的水平，擴(kuò)張血管，抑制血管的重構(gòu)，降低心肌凋亡，改善心衰癥狀，聯(lián)合用藥可進(jìn)一步改善患者的心功能。