余江麗，李平，吳韌，劉萍，魯瓊（1. 南昌市第三醫(yī)院臨床藥學(xué)室，南昌 330009；2. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院藥學(xué)部，長(zhǎng)沙 10011；3. 張家界市中醫(yī)醫(yī)院臨床藥學(xué)室，湖南 張家界 27000；. 中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院骨科，長(zhǎng)沙 10011）

關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療終末期關(guān)節(jié)疾病可靠、成功率高的治療方式，其療效已得到臨床廣泛認(rèn)可。在2017—2018年間，加拿大共進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）約6 萬次和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）7 萬次，費(fèi)用超過12 億美元，手術(shù)量比前5年增加了約17%，且還將持續(xù)增加[1]。預(yù)計(jì)到2030年澳大利亞THA 和TKA 數(shù)量將分別增加208%和276%[2]，美國(guó)TKA 的數(shù)量將增加673%[3]。隨著我國(guó)人口老齡化，關(guān)節(jié)置換術(shù)患者數(shù)量劇增。加速康復(fù)外科（ERAS）是采用系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通過多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性和患者滿意度，達(dá)到加速康復(fù)目的[4]。為推進(jìn)ERAS 發(fā)展，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)外科診療規(guī)范化，保障患者醫(yī)療安全，2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于開展加速康復(fù)外科試點(diǎn)工作的通知》文件，《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》也指出，ERAS 應(yīng)用于THA/TKA 的核心在于提高手術(shù)操作技術(shù)和優(yōu)化圍術(shù)期管理，包括減少創(chuàng)傷和出血、優(yōu)化疼痛與睡眠管理、預(yù)防感染、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）等[4]。圍術(shù)期疼痛、抗凝、抗感染管理，以及血壓、血糖、營(yíng)養(yǎng)管理等多方面涉及藥物治療[5-6]，藥物治療相關(guān)的用藥問題多有發(fā)生，包括藥物濫用、藥物相互作用以及藥物不良反應(yīng)等。

本院作為首批ERAS 骨科試點(diǎn)醫(yī)院，為輔助醫(yī)院更好地開展并優(yōu)化此項(xiàng)工作，臨床藥師主動(dòng)參與ERAS 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者管理，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在關(guān)節(jié)置換術(shù)中促進(jìn)臨床藥物治療的規(guī)范性，針對(duì)抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛等相關(guān)用藥建立患者專人檔案、專屬藥師服務(wù)，并開展出院后藥學(xué)門診隨訪，探索創(chuàng)建關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床藥學(xué)服務(wù)新模式。旨在降低術(shù)中、術(shù)后感染發(fā)生率，減少VTE 等并發(fā)癥，優(yōu)化疼痛管理，提高療效，進(jìn)一步增加患者滿意度，共同改善外科臨床整體康復(fù)治療水平。

1 建立關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS 藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程

ERAS 團(tuán)隊(duì)中臨床藥師核心工作是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，促進(jìn)關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床藥物治療的規(guī)范性，其中合理地抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵，開展以合理用藥為核心內(nèi)容的藥物治療管理。結(jié)合本院實(shí)際情況，設(shè)立ERAS 關(guān)節(jié)置換專人專崗藥師，進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，著重在ERAS 核心要素預(yù)防感染、預(yù)防VTE、鎮(zhèn)痛以及藥學(xué)隨訪門診等方面全方位優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)操作流程，以優(yōu)化關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床結(jié)局和就醫(yī)感受，詳見圖1。

圖1 ERAS 標(biāo)準(zhǔn)化操作流程Fig 1 ERAS standardized operation process

2 關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS 中感染治療管理

假體周圍關(guān)節(jié)感染（PJI）及術(shù)后切口感染仍然是關(guān)節(jié)置換嚴(yán)重的并發(fā)癥，這是全膝置換術(shù)后最常見失敗原因之一[7]，也是引起人工關(guān)節(jié)曠置、涉及多次翻修手術(shù)的最主要原因[8]。Namba 等[9]對(duì)56 216 例THA 和TKA 患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后深部感染率為0.72%，Chen 等[10]進(jìn)行的meta 分析顯示，THA 和TKA 患者術(shù)后淺表感染及深部感染發(fā)生率分別為 2.5%和 0.9%。與沒有假體周圍感染的患者比，原發(fā)性THA 后因PJI 引起的翻修患病率增加了2.6 倍，并呈上升趨勢(shì)[11]。PJI 不僅使患者身心受創(chuàng)，醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用劇增，極大影響患者及家屬日常生活，且增加潛在的醫(yī)患矛盾，給社會(huì)帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床藥師通過建立ERAS抗感染治療管理工作路徑（見圖2），參與抗感染治療管理具有重要意義。

圖2 ERAS 抗感染治療管理工作路徑Fig 2 Specific working path of ERAS in the management of antiinfection treatment

根據(jù)2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為Ⅰ類切口手術(shù)，但因?yàn)橛兄萌胛?，圍術(shù)期可視情況預(yù)防使用一代或二代頭孢菌素類抗菌藥物[12]，但術(shù)后用藥療程不得超過24 h。較多醫(yī)師和患者都擔(dān)心感染的發(fā)生率會(huì)增加，因此臨床藥師在術(shù)前開始監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)并與醫(yī)師一同進(jìn)行手術(shù)前評(píng)估，醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前和術(shù)中無菌操作。臨床藥師結(jié)合患者藥物過敏史、既往用藥史，關(guān)節(jié)B 超、穿刺液涂片、培養(yǎng)結(jié)果以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[目前臨床較為普遍、快捷判斷骨關(guān)節(jié)感染的評(píng)價(jià)指標(biāo)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比值（N%）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、降鈣素原（PCT）等，但均無特異性；研究發(fā)現(xiàn)CRP 聯(lián)合中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（NLR）對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為術(shù)后早期感染的判斷指標(biāo)[13]等]，綜合判斷感染的嚴(yán)重程度，結(jié)合抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)特征，及時(shí)啟動(dòng)或調(diào)整抗菌藥物方案，盡早控制感染，加速患者出院與術(shù)后康復(fù)。臨床藥師加入治療團(tuán)隊(duì)后，通過規(guī)范操作流程，對(duì)感染指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并個(gè)體化給藥，使本院關(guān)節(jié)置換術(shù)后的感染率由1.02%下降到0.51%，見表1。

表1 新型藥學(xué)服務(wù)模式前后感染發(fā)生率Tab 1 Incidence of infection before and after the new pharmacy service model

3 關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS 中疼痛治療管理

外科手術(shù)通常伴隨著術(shù)后疼痛，有研究將疼痛描述為“第五生命體征”，并強(qiáng)調(diào)改善疼痛的必要性[14]。吳維強(qiáng)等[15]報(bào)道THA 后會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛，其中，重度疼痛患者占60%，中度疼痛患者占30%。疼痛會(huì)導(dǎo)致多種不利事件，如住院時(shí)間延長(zhǎng)和康復(fù)延遲，增加靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，患者圍手術(shù)期疼痛評(píng)估和處理對(duì)于避免關(guān)節(jié)置換術(shù)不利事件發(fā)生至關(guān)重要。目前常用的疼痛評(píng)分有數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numerical ratings scale，NRS）、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、語言評(píng)價(jià)量表（verbalde description scale，VDS）以及面部疼痛表情量表（FPS-R）等[17]。有效的圍術(shù)期疼痛管理可以改善患者的生活質(zhì)量和術(shù)后功能恢復(fù)。

臨床藥師參與臨床治療團(tuán)隊(duì)開展圍術(shù)期疼痛管理，首先建立患者疼痛管理檔案，運(yùn)用NRS 或FPS-R 評(píng)估患者疼痛程度；通過詢問病史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果評(píng)估患者心血管、消化系統(tǒng)及腎臟功能，根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合適的鎮(zhèn)痛藥物。鎮(zhèn)痛方案需要遵循預(yù)防性鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛和個(gè)體化鎮(zhèn)痛三個(gè)方面的原則[17]。預(yù)防性鎮(zhèn)痛建議選擇不影響血小板功能的藥物；術(shù)中鎮(zhèn)痛推薦使用“雞尾酒”式鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行局部浸潤(rùn)注射；術(shù)后鎮(zhèn)痛建議根據(jù)疼痛程度階梯性、個(gè)體化鎮(zhèn)痛[18]。同時(shí)監(jiān)護(hù)患者用藥的療效與不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療藥物（見圖3）。新模式下ERAS 理念對(duì)疼痛管理更加科學(xué)、系統(tǒng)，強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期個(gè)性化鎮(zhèn)痛、多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛等相結(jié)合。使患者在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，避免藥物相關(guān)不良影響，做到精準(zhǔn)給藥，THA 患者NRS 疼痛評(píng)分從最初的平均6.85 分下降到4.45 分，TKA 患者平均評(píng)分從7.63 分下降到4.32 分，見表2，極大程度減少患者的痛苦，促進(jìn)了加速康復(fù)。

表2 新型藥學(xué)服務(wù)模式前后疼痛管理疼痛評(píng)分Tab 2 Pain score before and after the new pharmaceutical care model

圖3 ERAS 鎮(zhèn)痛治療管理工作路徑Fig 3 Specific working path of ERAS in the management of analgesic treatment

4 關(guān)節(jié)置換術(shù)ERAS 中抗凝治療管理

VTE 是骨科大手術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致圍術(shù)期死亡及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要因素之一[19]。VTE 包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）。Januel 等[20]報(bào)道THA/TKA 患者術(shù)后癥狀性DVT 發(fā)生率為 0.63%（TKA）和0.26%（THA），PTE 發(fā)生率為0.27%（TKA）和0.14%（THA）。在歐、美國(guó)家DVT 發(fā)生率為 2.22%～3.29%，PTE 發(fā)生率為0.87%～1.99%，在中國(guó)DVT 發(fā)生率為1.8%～2.9%[19，21]。VTE 輕則引起下肢腫脹、疼痛、皮膚色素沉著、胸悶、呼吸困難等導(dǎo)致患者身體不適，重則延長(zhǎng)住院時(shí)間，發(fā)生休克甚至死亡[22]。由于骨科大手術(shù)患者是VTE 發(fā)生的極高危人群，對(duì)骨科大手術(shù)后進(jìn)行常規(guī)有效的抗凝預(yù)防措施，可顯著降低DVT、PTE 發(fā)生率，并縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用[19]。

目前關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期血栓藥物預(yù)防仍存在許多爭(zhēng)議。對(duì)于如何規(guī)范抗凝藥物的使用、識(shí)別VTE 高風(fēng)險(xiǎn)患者、權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師建立ERAS 抗凝治療管理具體工作路徑，見圖4。對(duì)接受骨科大手術(shù)患者進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防，進(jìn)行術(shù)前凝血功能以及B 超檢查，結(jié)合Caprini 評(píng)分法進(jìn)行VTE 危險(xiǎn)度評(píng)分情況選擇預(yù)防措施。一般情況下，對(duì)術(shù)后VTE 中危伴出血者，首選物理預(yù)防，待出血風(fēng)險(xiǎn)降低后再加用藥物預(yù)防[19]，高、極高風(fēng)險(xiǎn)患者通常需采取抗凝藥物治療，各類抗凝藥物具體使用方法見表3。THA 及TKA 后抗凝藥物持續(xù)預(yù)防用藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》推薦預(yù)防用藥時(shí)間最短為10 d，可視情況延長(zhǎng)至11 ～35 d[22]。新藥學(xué)服務(wù)模式抗凝管理以來，關(guān)節(jié)置換術(shù)后無一例血栓事件發(fā)生，保障了關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后的重要一程。

圖4 ERAS 抗凝治療管理工作路徑Fig 4 Specific working path of ERAS in the management of anticoagulation

表3 關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期抗凝藥物使用方法Tab 3 Perioperative use of anticoagulants for joint replacement

5 隨訪管理

隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)患者增多，需求門診專業(yè)隨訪管理患者人數(shù)不斷攀升，為滿足廣大患者服務(wù)需求，本院自2019年8月開設(shè)了“關(guān)節(jié)置換醫(yī)藥聯(lián)合隨訪門診”。截止2020年12月術(shù)后隨訪管理患者達(dá)895 人，其中涉及感染管理占67.4%，抗凝管理占34.1%，鎮(zhèn)痛管理占24.8%；在患者就診結(jié)束后發(fā)放滿意度調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的基本信息，對(duì)臨床藥師的服務(wù)態(tài)度、專業(yè)水平、解答是否詳細(xì)、是否對(duì)本人有幫助以及意見或建議等。共收集到524 份調(diào)查表，其中滿意人數(shù)312份，非常滿意208份，不滿意0份，一般4份，回訪患者滿意度99.2%。該聯(lián)合門診的開設(shè)，通過藥師與門診患者進(jìn)行“0”距離交流，識(shí)別和干預(yù)患者藥物相關(guān)問題，保障關(guān)節(jié)置換患者全程藥師參與藥物治療管理，為患者用藥安全以及快速康復(fù)保駕護(hù)航。

6 總結(jié)

現(xiàn)階段，臨床藥學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚無明文規(guī)定，工作內(nèi)容、實(shí)踐模式和質(zhì)量評(píng)價(jià)等都需進(jìn)一步摸索[23]。國(guó)內(nèi)外藥學(xué)服務(wù)模式多樣，但在外科手術(shù)ERAS 中的藥師服務(wù)模式卻鮮少報(bào)道，本課題組臨床藥師響應(yīng)國(guó)家最新政策指導(dǎo)，建立基于ERAS 關(guān)節(jié)置換術(shù)藥學(xué)服務(wù)模式，規(guī)范了抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛的標(biāo)準(zhǔn)化流程，開設(shè)“關(guān)節(jié)置換醫(yī)藥聯(lián)合隨訪門診”。

新型藥學(xué)服務(wù)模式相較于無臨床藥師參與的傳統(tǒng)模式，其優(yōu)勢(shì)在于：① 制訂個(gè)性化用藥方案，減少了抗感染、抗凝、鎮(zhèn)痛藥物的濫用；② 加強(qiáng)用藥教育，改善患者依從性；③ 精簡(jiǎn)藥物品類，避免藥物相互作用，多方面促進(jìn)合理用藥，極大降低關(guān)節(jié)置換手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高關(guān)節(jié)置換手術(shù)安全性和患者滿意度。新型藥學(xué)服務(wù)模式更高層次的意義在于積極促進(jìn)了藥師轉(zhuǎn)型，開設(shè)以藥物治療管理（medication theraphy management，MTM）為核心的標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)門診服務(wù)；形成了有藥學(xué)人參與的ERAS-MDT 團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)了專病?？平ㄔO(shè)，全面促進(jìn)了以患者為中心的合理用藥，讓患者體驗(yàn)更加精準(zhǔn)、專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。