聶蓮蓮，冒長青，楊雪光，苗長軍

2015年年初上海市制定并出臺《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》［1］，強(qiáng)調(diào)在家庭醫(yī)生工作制度的基礎(chǔ)上開啟新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革，著力推行“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約的服務(wù)模式，其中延伸處方項(xiàng)目是上海市政府進(jìn)一步完善分級診療體系七項(xiàng)主要任務(wù)中的一項(xiàng)重要配套措施［2］?！?+1+1”簽約是指居民以居住地為準(zhǔn)就近選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約管理，并按照其自身的需求在上海全市范圍內(nèi)選擇一家二級醫(yī)院和一家三級醫(yī)院進(jìn)行簽約［1］，完成簽約的居民可以享受優(yōu)先預(yù)約、開具長處方和延伸處方等惠民服務(wù)。在家庭醫(yī)生工作制度的基礎(chǔ)上提出延伸處方這一概念是指由家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院診療的簽約居民再回到其所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療時(shí)，可以延用上級醫(yī)院所開具的處方，在所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或相應(yīng)的服務(wù)站點(diǎn)即可配到上級醫(yī)院處方中同樣的藥品，包括社區(qū)藥庫中沒有的一些非基本藥物，也可以通過物流將藥物配送上門。

2015年上海市在65家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)開展了延伸處方工作，2016年起在全市大力推廣該項(xiàng)目，至2017年5月，延伸處方服務(wù)項(xiàng)目已覆蓋了全市231家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心［3］。2019年《上海市衛(wèi)生健康委通報(bào)本市家庭醫(yī)生工作進(jìn)展情況》指出，至2018年年底，所有社區(qū)累計(jì)開具了240萬張延伸處方，使原來奔波于二、三級醫(yī)院單純配藥的穩(wěn)定期慢病患者有效下沉至社區(qū)，提高了配藥的便捷性和經(jīng)濟(jì)性［4］。為了解延伸處方在社區(qū)慢病患者中的開展現(xiàn)狀，本研究對2017—2018年上海市金山區(qū)朱涇鎮(zhèn)所有開具延伸處方的患者進(jìn)行分析，了解慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性，并探究其影響因素，分析延伸處方存在的問題，為優(yōu)化延伸處方服務(wù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從上海市金山區(qū)衛(wèi)生信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中整群抽取2017—2018年在朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診且使用延伸處方的慢病患者的數(shù)據(jù)。延伸處方執(zhí)行依從性的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非“1+1+1”簽約服務(wù)管理居民或未建立居民健康檔案；（2）在社區(qū)開具一次處方之后無其他就診數(shù)據(jù)；（3）第一次在社區(qū)開具延伸處方的時(shí)間為2018年11—12月；（4）長期未復(fù)查、就診或死亡者。符合延伸處方執(zhí)行依從性入組條件的慢病患者共714例。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查每張延伸處方中患者的就診日期、就診地點(diǎn)、疾病診斷、藥品種類和名稱、延伸處方執(zhí)行依從性等信息，通過《居民健康檔案管理系統(tǒng)》核實(shí)并掌握患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病史以及用藥情況（藥品品種數(shù)）等。處方的點(diǎn)評分析：采取隨訪雙盲法點(diǎn)評，每個處方由上海市第六人民醫(yī)院金山分院處方點(diǎn)評小組負(fù)責(zé)，點(diǎn)評小組人員均取得上海市審方資格證書且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，對有異議的處方由處方點(diǎn)評小組審議后評定。隨機(jī)抽取2017年和2018年各100張延伸處方，由主管藥師根據(jù)《處方管理辦法》［5］、《醫(yī)院處方評管理規(guī)范（試行）》［6］、藥品說明書的規(guī)定等對所抽樣的延伸處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評。

1.2.2 依從性判斷標(biāo)準(zhǔn) 延伸處方執(zhí)行依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：連續(xù)、規(guī)范就診開具延伸處方的患者標(biāo)記為執(zhí)行依從性佳，其他不規(guī)范、不連續(xù)及在二、三級醫(yī)院頻繁就診等情況標(biāo)記為依從性差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2010軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開具延伸處方的慢病患者的一般情況 2017—2018年朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開具延伸處方的慢病患者共714例，占總開具處方（32 666例）的2.19%；其中男380例（53.22%），女334例（46.78%）；年齡<50歲40例（5.60%），50～59歲80例（11.20%），60～69歲226例（31.65%），≥70歲368例（51.54%）；小學(xué)及以下359例（50.28%），初中201例（28.15%），高中或中專101例（14.15%），大專及以上53例（7.42%）；在婚435例（60.92%），非在婚279例（39.08%）；疾病種類（867例次）依次為冠心病196例次（22.61%）、腦血管疾病174例次（20.07%）、其他160例次（18.45%）、慢性呼吸道疾病136例次（15.69%）、高血壓128例次（14.76%）、糖尿病73例次（8.42%）；延伸處方執(zhí)行依從性佳的慢病患者593例（83.05%）。

2.2 不同一般資料慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性比較 不同性別慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病種類、用藥情況（藥品品種數(shù)）慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，見表1）。

2.3 慢病患者延伸處方的問題分布 2017年和2018年共抽取的200張延伸處方點(diǎn)評結(jié)果顯示：就診于朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢病患者延伸處方不合格率為12.50%（25/200），主要問題為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方，不規(guī)范處方主要包括開具處方未寫臨床診斷或者診斷書寫不全、延伸處方開具超過30 d、用藥適宜證不適宜；用藥不適宜處方主要包括藥物的用法用量不適宜、藥品劑型或給藥途徑不適宜（見表2）。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)慢病患者延伸處方占總處方的2.19%（714/32 666），延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為83.05%（593/714），與王偉等［7］、冒長青等［8］研究結(jié)果較為接近，提示應(yīng)在朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的慢病患者中加強(qiáng)延伸處方的推廣，讓廣大社區(qū)慢病患者增進(jìn)對延伸處方益處的了解，促進(jìn)簽約慢病患者下沉社區(qū)，幫助患者在家門口就可便捷獲得所需要的藥品；16.95%（121/714）的社區(qū)慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性差、12.50%（25/200）的延伸處方不合格，提示患者存在不規(guī)范治療，不利于疾病的康復(fù)。

不同年齡、文化程度、婚姻狀況、疾病種類、用藥情況（藥品品種數(shù)）慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中60～69歲慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為85.84%，與王偉等［7］、王春輝等［9］的調(diào)查結(jié)果一致，這可能是因?yàn)檩^年輕患者和70歲以上年老患者對疾病規(guī)范治療的重要性認(rèn)識不足。文化程度為大專及以上慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為96.23%，表明文化程度高的慢病患者對延伸處方以及疾病的規(guī)范治療有更好的認(rèn)知，其延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例較高。在婚慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為89.90%，高于非在婚慢病患者，而老年人群喪偶的比較多，應(yīng)該重視非在婚老年患者的人文關(guān)懷［10-11］。開具的延伸處方中81.55%（707/867）為常見慢性病，與楊敏［12］研究結(jié)果較為接近，本研究中冠心病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例為84.69%，高血壓患者執(zhí)行依從佳所占比例為71.88%，其原因可能與患者對疾病危害的認(rèn)知不足、對疾病規(guī)范治療的重視度不夠、高血壓患者干預(yù)管理相對薄弱有關(guān)［13］。所用藥品品種3種及以上的患者延伸處方依從佳所占比例為100.00%，家庭醫(yī)生在對共病患者、同服多種藥物的社區(qū)慢病患者管理時(shí)會更加全面、系統(tǒng)和深入，在一定程度上提高了患者對延伸處方的認(rèn)知進(jìn)而提高了其執(zhí)行依從性。

表1 不同一般資料慢病患者延伸處方執(zhí)行依從性佳所占比例比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of the proportion of chronic disease patients with good adherence to extended prescriptions by general data

表2 慢病患者延伸處方問題處方匯總表（n=200）Table 2 Summary of problematic extended prescriptions for chronic disease patients

朱涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的慢病患者延伸處方的不合格率為12.50%，高于社區(qū)醫(yī)院一般處方的不合格率［14］。問題因素前兩項(xiàng)均為處方不規(guī)范，包括未寫診斷或者診斷書寫不全、超數(shù)量開藥；其次為用藥適宜問題，主要是適宜證不適宜。提示處方點(diǎn)評人員、家庭醫(yī)生、藥師應(yīng)根據(jù)存在的問題，針對性地開展相應(yīng)工作，提高延伸處方的合格率。

綜上所述，社區(qū)慢病患者延伸處方開具率仍舊偏低，延伸處方——上級醫(yī)院的處方延伸到社區(qū)，并通過物流配送至患者家門口，是家庭醫(yī)生吸引患者簽約的“最亮的名片”，政府應(yīng)加大力支持和引導(dǎo)，擦亮延伸處方“金名片”［15］，提高社區(qū)慢病患者延伸處方開具率，深化分級診療制度和家庭醫(yī)生制度［16］。對延伸處方執(zhí)行依從性差的社區(qū)慢病患者，上級醫(yī)院醫(yī)生、家庭醫(yī)生和藥師應(yīng)重點(diǎn)對年齡輕、文化程度低、非在婚、單病種、藥品品種數(shù)少的患者開展宣教和指導(dǎo)，同時(shí)，建議以合同法的角度加強(qiáng)簽約服務(wù)對患者的約束機(jī)制［17］，提高其延伸處方執(zhí)行依從性，保障患者的合理、安全用藥［18］。強(qiáng)化延伸處方的質(zhì)量管理，規(guī)范處方點(diǎn)評及時(shí)總結(jié)問題并整改。并加大信息化管理力度［19-20］，利用大數(shù)據(jù)快速、科學(xué)、持續(xù)地監(jiān)測延伸處方的開具情況、執(zhí)行情況和合格率，促進(jìn)延伸處方在社區(qū)慢病管理中的應(yīng)用，保障社區(qū)慢病患者用藥的安全、便捷、經(jīng)濟(jì)、科學(xué)、有效。本次僅調(diào)查了延伸處方在社區(qū)慢性病患者的應(yīng)用情況，未深入調(diào)查分析出現(xiàn)問題延伸處方的原因，有待進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：聶蓮蓮進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料整理、數(shù)據(jù)分析，撰寫論文；冒長青負(fù)責(zé)論文整體的監(jiān)督和管理；楊雪光負(fù)責(zé)資料的收集；苗長軍負(fù)責(zé)翻譯、文字的審核和校對。

本文無利益沖突。