許春梅 萬(wàn)里凱 胡巧 劉天奇 陳彥紅 唐耘天 莫祥蘭

【摘要】?目的?尋找早期篩查微小肝癌的敏感超聲指標(biāo)并對(duì)其診斷效能進(jìn)行評(píng)估。方法?第一階段通過(guò)回顧性分析163例共163個(gè)直徑≤2 cm肝實(shí)質(zhì)性病變的超聲特征，按病理結(jié)果分為良性和惡性兩組，對(duì)兩組間超聲指標(biāo)進(jìn)行分析，找出對(duì)篩查微小肝癌敏感的超聲指標(biāo);第二階段用篩查出的超聲敏感指標(biāo)對(duì)臨床擬診肝實(shí)質(zhì)性病變164例共178個(gè)直徑≤2 cm病灶進(jìn)行診斷效能評(píng)估。結(jié)果?兩組間年齡、性別、肝炎病史、酗酒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;腫塊形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)弱、動(dòng)脈血流參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;病灶回聲均勻度、浸潤(rùn)擠壓征、暈征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中浸潤(rùn)擠壓征對(duì)良惡性鑒別貢獻(xiàn)度較大（OR=60.712，P<0.001）;其對(duì)微小肝癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為75.24%、95.89%、83.71%、96.34%、72.92%、18.31、0.78。結(jié)論?超聲浸潤(rùn)擠壓征是早期篩查微小肝癌的敏感超聲指標(biāo)，對(duì)早期微小肝癌檢出效能高，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】?微小肝癌;超聲特征;浸潤(rùn)擠壓征;診斷效能

中圖分類號(hào)：R735.7?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.01.005

【Abstract】?Objective?To find sensitive ultrasound screening characteristics of micro-hepatocellular carcinoma and evaluate its diagnostic efficacy in the early stages.Methods?In the first stage， the ultrasound characteristics of 163 liver lesions with diameter ≤ 2 cm in 163 patients detected in our hospital were retrospectively analyzed. According to the pathological results， the lesions were divided into benign group and malignant group， and the ultrasound characteristics of the two groups were analyzed and compared to find out sensitive ultrasound characteristics for screening micro-hepatocellular carcinoma. In the second stage， the diagnostic efficiency of 178 lesions （diameter ≤ 2 cm） in 164 patients with clinically suspected hepatic parenchymal lesions were evaluated by using ultrasound sensitive indicators.Results?There was no statistically significant difference in age， sex， history of hepatitis and alcoholism between the two groups （P > 0.05）; there was no statistically significant difference in shape， boundary， echo intensity and arterial blood flow parameters of the masses （P > 0.05）; there was statistically significant difference in echo evenness， invasive extrusion sign and halo sign （P < 0.05）， among which invasive extrusion sign contributed significantly to the differential diagnosis of benign and malignant lesions （OR = 60.712， P < 0.001）; the sensitivity， specificity， accuracy， positive predictive value， negative predictive value， positive likelihood ratio and negative likelihood ratio of?the diagnosis of micro-hepatocellular carcinoma was 75.24%， 95.89%， 83.71%， 96.34%， 72.92%， 18.31， and 0.78， respectively.Conclusion?Ultrasound infiltration compression sign is a sensitive ultrasound index for early screening of micro-hepatocellular carcinoma， which has high detection efficiency and clinical application value.

【Key words】?micro-hepatocellular carcinoma; ultrasound characteristics; infiltration compression sign; diagnostic efficacy

我國(guó)是肝癌高發(fā)區(qū)，發(fā)病率約占全球的50%[1]，廣西是我國(guó)肝癌的高發(fā)區(qū)，小于2 cm肝癌手術(shù)切除后5年存活率為81.5%，4.1～5.0 cm的肝癌5年存活率降至59.5%。故早期診斷及治療是提高肝癌患者存活率的關(guān)鍵。超聲檢查是肝臟病灶的檢測(cè)及鑒別的最直接最簡(jiǎn)便的方法之一。近年來(lái)，高分辨力超聲顯示肝內(nèi)直徑≤2.0cm的病灶已成為現(xiàn)實(shí)，但要準(zhǔn)確鑒別其良惡性存在困難[2～3]。為了尋找微小肝癌早期超聲敏感指標(biāo)，我們開(kāi)展本項(xiàng)研究。

1?資料與方法

1.1?研究對(duì)象

（1）第一階段：回顧性分析2015年1月～2017年12月在我院檢出的163例共163個(gè)直徑≤2 cm的肝實(shí)質(zhì)性病變且獲得病理結(jié)果的患者的臨床資料、二維超聲及彩色血流特征，與病理對(duì)照，尋找辨別肝臟惡性病灶的超聲檢測(cè)敏感指標(biāo)。惡性結(jié)節(jié)97例，其中男性77例，女性20例，平均年齡（52.2±9.3）歲。良性結(jié)節(jié)66例，其中男性44例，女性22例，平均年齡（49.3±10.3）歲。（2）第二階段：用第一階段找出的超聲敏感指標(biāo)對(duì)2018年1月～2019年12月在我院臨床擬診肝實(shí)質(zhì)性病變患者164例178個(gè)直徑≤2 cm病灶進(jìn)行判別，其中男性156例，女性8例，年齡23～72歲，年齡中位數(shù)50歲。全部病例獲得病理結(jié)果，其中肝穿刺活檢97個(gè)，手術(shù)病理檢查81個(gè)。（3）剔除對(duì)象：肝臟液性占位者;肝臟實(shí)質(zhì)性占位直徑>2 cm者;肝臟實(shí)質(zhì)占位經(jīng)過(guò)治療者。

1.2?檢測(cè)儀器與方法

超聲儀器：HITACHI500、GE-logic9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 MHz。超聲檢測(cè)方法及超聲指標(biāo)：患者取仰臥位或左側(cè)臥位，手置于頭側(cè)，用二維超聲對(duì)肝臟進(jìn)行多切面掃查，確定病變的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，局部放大圖像觀察其與周圍管道、組織器官的關(guān)系，用彩色超聲區(qū)別肝內(nèi)血管、膽管，觀察病變內(nèi)有無(wú)血流、血流特征等，并進(jìn)行記錄。病灶突出肝表面或病灶致肝臟局部隆起或病灶擠壓周圍管道（血管、膽管）、肝組織及周圍臟器（如膽囊）等致其形態(tài)、走行改變者視為擠壓征。見(jiàn)圖1。病灶延伸至周圍組織致其與周圍組織器官分界不清或致周邊管道壁不完整、截?cái)嗾咭暈榻?rùn)征。見(jiàn)圖2。對(duì)納入對(duì)象通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)送病理檢查，獲得病理診斷。

1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。首先通過(guò)回顧性資料對(duì)肝臟微小良、惡性腫瘤患者臨床資料、肝臟病灶超聲聲像特征等進(jìn)行比較，對(duì)兩組間有顯著差異的指標(biāo)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，尋找對(duì)肝臟微小惡性腫瘤診斷價(jià)值高的超聲敏感指標(biāo);隨后對(duì)微小肝癌超聲敏感指標(biāo)進(jìn)行效能評(píng)估，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算超聲敏感指標(biāo)對(duì)微小肝癌診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及似然比。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2?結(jié)?果

2.1?肝臟微小病變良、惡性組間臨床資料比較

163例163個(gè)直徑≤2 cm的肝臟病灶中，惡性病變97個(gè)，包括肝細(xì)胞性肝癌61個(gè)，膽管細(xì)胞性肝癌12個(gè)，轉(zhuǎn)移性肝癌24個(gè);良性病變66個(gè)，包括肝硬化結(jié)節(jié)37個(gè)，血管瘤11個(gè)，非典型增生結(jié)節(jié)9個(gè)，炎性肉芽腫4個(gè)，局灶性結(jié)節(jié)性增生3個(gè)，肝腺瘤2個(gè)。兩組間年齡、性別、肝炎病史、酗酒差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2?肝臟微小病變良、惡性組間超聲特征的比較

兩組間病灶的形態(tài)、邊界、回聲強(qiáng)弱、動(dòng)脈血流參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;但兩組間腫塊回聲的均勻度、擠壓浸潤(rùn)征、暈征差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），即肝臟微小腫瘤良、惡性超聲特征中病灶回聲均勻度、浸潤(rùn)擠壓征、暈征不同，惡性病變回聲相對(duì)均勻、有浸潤(rùn)擠壓征、暈征者較良性病變明顯。見(jiàn)表2。

2.3?肝臟微小良、惡性腫瘤的超聲特征多因素logistic回歸分析

兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的超聲指標(biāo)為回聲均勻度、擠壓浸潤(rùn)征、暈征，其賦值見(jiàn)表3。多因素回歸分析顯示：擠壓浸潤(rùn)征對(duì)肝臟微小病變的良惡性鑒別貢獻(xiàn)度較大（OR=60.712，P<0.001）。見(jiàn)表4。

2.4?超聲擠壓浸潤(rùn)征對(duì)肝臟微小惡性腫瘤的診斷效能評(píng)估

用超聲“擠壓浸潤(rùn)征”對(duì)164例共178個(gè)直徑≤2 cm的肝臟病灶進(jìn)行良、惡性判別，并以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出超聲對(duì)微小肝癌診斷的相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果：超聲診斷肝癌82個(gè)，良性病變96個(gè)，其對(duì)微小肝癌診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比分別為75.24%、95.89%、83.71%、96.34%、72.92%、18.31、0.78。見(jiàn)表5。

3?討?論

3.1?肝臟微小惡性病灶的超聲敏感指標(biāo)

以組織病理學(xué)為基礎(chǔ)的超聲聲像可反映病變的病理特性，有學(xué)者根據(jù)腫瘤形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲等對(duì)腫瘤良惡性進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)小肝癌高分化的小梁型、緊密型及硬化型的超聲圖像以低回聲表現(xiàn)為主，腺泡型則高、中、低回聲散在分布，認(rèn)為其回聲水平僅反映內(nèi)部結(jié)構(gòu)的均一性，與病灶的病理組織學(xué)類型及分化程度并無(wú)嚴(yán)格的對(duì)應(yīng)關(guān)系[2]，也有學(xué)者研究≤2 cm肝內(nèi)局灶性病變常規(guī)二維超聲表現(xiàn)有多種重疊及交叉，定性診斷正確率較低[3]。本研究結(jié)果顯示良惡性腫瘤中病灶回聲強(qiáng)弱無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，回聲均勻度、暈征有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，通過(guò)Logistic多因素分析顯示僅病灶擠壓浸潤(rùn)征為對(duì)肝臟微小惡性腫瘤判別的獨(dú)立影響指標(biāo)，為良惡性鑒別的敏感指標(biāo)。這可能與腫瘤的組織結(jié)構(gòu)及腫瘤的生長(zhǎng)特性有關(guān)。從病理表現(xiàn)來(lái)看，肝臟微小惡性腫瘤的生長(zhǎng)特點(diǎn)也有膨脹性生長(zhǎng)與浸潤(rùn)性生長(zhǎng)之分，以膨脹性生長(zhǎng)為主的腫瘤容易壓迫外周肝組織，多呈球形，邊界清楚，位于肝周邊區(qū)域特別是肝表面的小病灶，肝表面局限性隆起;浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主的癌灶癌組織向外浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，浸潤(rùn)侵蝕肝內(nèi)血管、周圍肝組織，邊界常不規(guī)則。由于惡性腫瘤的這些生長(zhǎng)特點(diǎn)，故其在聲像上常有擠壓征和（或）浸潤(rùn)征表現(xiàn)。

3.2?超聲擠壓浸潤(rùn)征對(duì)肝臟微小惡性腫瘤的診斷效能分析

本研究發(fā)現(xiàn)的超聲“擠壓浸潤(rùn)征”對(duì)微小肝癌診斷的特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比均較高，有助于良惡性鑒別，可為微小肝臟惡性腫瘤的早期篩查提供一種簡(jiǎn)便方法。但敏感性、陰性預(yù)測(cè)值、陰性似然比相對(duì)低，可能由于良性病變組織結(jié)構(gòu)疏松，相對(duì)較軟，且病灶較小，不容易壓迫、侵蝕外周肝組織、肝內(nèi)血管膽管，因此，聲像上較少有擠壓征或浸潤(rùn)征的表現(xiàn)。但一些大的再生結(jié)節(jié)為再生肝細(xì)胞的結(jié)節(jié)狀病變，周圍有增生的纖維間隔包繞，突向周圍肝組織，有可能發(fā)展為異型增生結(jié)節(jié)和小肝細(xì)胞癌。異型增生結(jié)節(jié)亦有膨脹生長(zhǎng)，擠壓周邊肝組織及肝包膜而表現(xiàn)出擠壓征;一些肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生因其纖維化瘢痕特點(diǎn)，使周邊組織受壓，也可有擠壓征表現(xiàn)。因此一些良性病灶中纖維化嚴(yán)重或有異形增生的病變有可能表現(xiàn)有擠壓征，因而出現(xiàn)假陽(yáng)性。而一些惡性病灶因合并有較多脂肪變性，相對(duì)較軟，且脂肪組織限制瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，故未出現(xiàn)擠壓征和浸潤(rùn)征，或因周圍肝實(shí)質(zhì)廣泛破壞，肝纖維化嚴(yán)重，肝臟萎縮變硬，位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的微小惡性結(jié)節(jié)擠壓征或浸潤(rùn)征不明顯而出現(xiàn)假陰性。本研究第二階段惡性病例中有6個(gè)病灶合并有較多脂肪變性，13個(gè)病灶有肝硬化背景而出現(xiàn)假陰性結(jié)果，因此，有肝硬化背景的肝內(nèi)微小病灶，若無(wú)擠壓浸潤(rùn)征者亦不能完全排除惡性，需結(jié)合其他檢查明確診斷或定期隨訪。

3.3?超聲擠壓浸潤(rùn)征對(duì)肝臟微小惡性腫瘤診斷的應(yīng)用前景

自1976年MITO等首先將脈沖多普勒超聲應(yīng)用于肝臟疾病診斷以來(lái)，曾有多位學(xué)者[4～7]認(rèn)為肝惡性腫瘤富含動(dòng)脈血供。但在超聲檢測(cè)中，許多肝惡性腫瘤檢測(cè)不到血流，特別是微小腫瘤，原因可能是：病理上直徑為2 cm的模糊結(jié)節(jié)型小肝細(xì)胞癌或早期肝癌分化良好，因?yàn)椴怀蓪?duì)的腫瘤動(dòng)脈發(fā)育不良和竇毛細(xì)血管不完整，多數(shù)結(jié)節(jié)血供不足，檢測(cè)不到動(dòng)脈血供;膽管細(xì)胞性肝癌一般無(wú)肝細(xì)胞癌所具有的豐富的動(dòng)脈血供，轉(zhuǎn)移瘤缺乏營(yíng)養(yǎng)血管;由于腫瘤位置深，或者腫瘤位于肝左葉，受心臟搏動(dòng)干擾，血流顯示受限。本研究中良惡性腫瘤內(nèi)動(dòng)脈血流檢出率無(wú)明顯差異。近年來(lái)，超聲造影技術(shù)[8]被廣泛應(yīng)用于肝占位性病變的診斷和鑒別診斷，其診斷靈敏度、特異度多在85%及82%左右，結(jié)合超聲造影三期增強(qiáng)模式及超聲造影定量參數(shù)，可以為肝硬化背景下增生結(jié)節(jié)、不典型增生結(jié)節(jié)、小肝癌的鑒別提供診斷依據(jù)[9]，當(dāng)聯(lián)合新技術(shù)如聲觸診組織定量技術(shù)及剪切波技術(shù)VTQ能夠通過(guò)SWV測(cè)值反映結(jié)節(jié)的硬度，在早期鑒別診斷乙肝相關(guān)性小肝癌與肝硬化增生結(jié)節(jié)中有重要價(jià)值，可將小肝癌診斷的靈敏度、特異度分別提高到90.74%、93.33%[10]，當(dāng)應(yīng)用實(shí)時(shí)導(dǎo)航超聲造影時(shí)準(zhǔn)確度可達(dá)100%[11];造影聯(lián)合其他影像技術(shù)，如CT、MRI等也可將診斷符合率提高到91.49%[12～13]，上述技術(shù)的應(yīng)用也是基于通過(guò)病灶的血流灌注對(duì)病變進(jìn)行定性診斷，但這些技術(shù)對(duì)儀器設(shè)備要求較高，費(fèi)用也明顯增加，也會(huì)受檢查者的檢測(cè)技術(shù)水平及判斷經(jīng)驗(yàn)所影響，同時(shí)由于良性病變與惡性病變的超聲聲像存在不同程度的重疊和交叉，使鑒別診斷存在一定困難。本研究發(fā)現(xiàn)的超聲“擠壓浸潤(rùn)征”對(duì)微小肝癌診斷的特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比均較高，有助于良惡性鑒別，可為微小肝臟惡性腫瘤的早期篩查提供一種簡(jiǎn)便方法。超聲醫(yī)師對(duì)腫塊的擠壓浸潤(rùn)征容易識(shí)別，易于在基層醫(yī)院應(yīng)用，惠及的人群更廣，對(duì)肝癌的早期篩查有重要的價(jià)值，具有廣闊的應(yīng)用前景和社會(huì)效益。

參?考?文?獻(xiàn)

[1]?JEMAL A， BRAY F， CENTER M M， et al. Global cancer statistics[J]. CA Cancer J Clin， 2011， 61（2）： 69-90.

[2]?王知力，董寶瑋，梁萍，等.小肝癌的超聲回聲水平與其病理組織學(xué)的對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，13（1）：23-26.

[3]?李振燕，陳勇良，杜瑞清，等.常規(guī)超聲及超聲造影在診斷≤2 cm肝臟局灶性病變中的應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（9）：1005-1007，1015.

[4]?劉成芳，王勝華，郭婧熙.小肝癌和肝硬化小結(jié)節(jié)應(yīng)用彩超進(jìn)行鑒別診斷的價(jià)值[J].肝臟，2016，21（7）：606-607.

[5]?MITO M， KASAI S， OHIRA S， et al. Application of a transcutaneous ultrasonic Doppler method in diagnosis of liver disease[J].Eur Surg Res，1976，2：98-99.

[6]?GONZLEZ-AN M，CERVERA-DEVAL J，GARCA-VILA J H，et al.Characterization of solid liver lesions with color and pulsed Doppler imaging[J].Abdom Imaging，1999，24（2）：137-143.

[7]?王文平，丁紅，黃備建，等.阻力指數(shù)在肝腫瘤超聲診斷中的價(jià)值[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2002，11（11）：658-660.

[8]?于慧琳，王靜波.超聲造影對(duì)肝硬化背景下小肝癌的早期診斷價(jià)值評(píng)估[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（6）：78-80.

[9]?劉怡彬，高軍喜，楊磊，等.肝硬化背景下增生結(jié)節(jié)的超聲造影模式及定量分析[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（6）：528-531.

[10]?石秋玲，張磊，徐金鋒，等.聲觸診組織定量技術(shù)鑒別診斷乙肝相關(guān)性小肝癌與肝硬化增生結(jié)節(jié)的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017，19（5）：305-308.

[11]?王文平，季正標(biāo)，董怡，等.實(shí)時(shí)導(dǎo)航超聲造影在小肝癌診斷中的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版），2016，13（1）：56-60.

[12]?劉剛.螺旋CT、動(dòng)態(tài)MR及US在小肝癌診斷中的比較研究[J].影像技術(shù)，2016，28（6）：13-14.

[13]?岳倩倩，王新怡.MRI功能成像在小肝癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2016，6（4）：180-183.

（收稿日期：2020-06-09?修回日期：2021-01-07）

（編輯：潘明志）