不同程度腎積水患者手術前后對腎臟血流動力學的影響分析

朱 黎 曾志宇 施維鳳 文 航，劉付國琛 吳子云 江偉東

（珠海市中西醫(yī)結合醫(yī)院泌尿外科，廣東 珠海 519020）

腎積水多因腎、輸尿管上段結石導致泌尿系梗阻，導致結石以上部位的尿液不能順利排出，尿液聚集于腎盂與腎盞引起[1]。腎積水長期擠壓腎孟腎盞，使腎盂內(nèi)的壓力增高，引起腎實質受壓，隨著病程的延長，腎單位細胞易出現(xiàn)變性、萎縮、壞死，進一步影響腎臟功能[2]。腎積水多因腎、輸尿管結石梗阻引起，手術解除梗阻是目前臨床治療腎積水患者的有效方法，其中超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺術是目前臨床常用的主要治療方法之一，可有效治療常規(guī)上尿路結石[3]。但是據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺術在手術過程中需建立經(jīng)皮腎通道，易損傷患者腎實質及腎血管，易引起血流動力學改變，引發(fā)灌流液吸收綜合征等嚴重并發(fā)癥，影響患者預后[4]。因此，腎積水患者手術前后對腎臟血流動力學的客觀、準確評定非常重要。本研究通過探討不同程度腎積水患者手術前后對腎臟血流動力學的影響，分析血流灌注變化的差異及特點，以期為臨床提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2020 年1 月至2021 年2 月在我院接受診治的不同程度腎積水患者50 例，根據(jù)患者腎積水嚴重程度分為輕度腎積水組（n=17）、中度腎積水組（n=18）、重度腎積水組（n=15）。輕度腎積水組：男11 例，女6 例，年齡22~68 歲，平均年齡（48.63±5.96）歲，左腎積水10 例，右腎積水7 例；中度腎積水組：男12 例，女6 例，年齡20~70 歲，平均年齡（47.86±6.18）歲，左腎積水10 例，右腎積水8例；重度腎積水組：男9 例，女6 例，年齡21~69 歲，平均年齡（48.05±6.57）歲，左腎積水9 例，右腎積水6 例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究經(jīng)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。腎積水分級標準：依據(jù)Arger分級標準[5]，輕度腎積水：腎盂腎盞輕度擴張；中度腎積水：腎盂腎盞明顯擴張，腎皮質無變??；重度腎積水：腎盂腎盞重度擴張，伴腎皮質變薄<5mm。納入標準：①術前的癥狀、體征及其他的各項檢查明確為單側腎、輸尿管上段結石，短期內(nèi)無法解除梗阻因素；②腎臟B 超檢查符合重度腎積水的影像學圖像；③臨床病歷資料完整患者。排除標準：①嚴重心肺功能異常；②雙側腎輸尿管結石；③合并泌尿系感染、泌尿系統(tǒng)畸形者；④不能耐受手術者。

1.2 手術方法：患者入手術室，完成麻醉后，超聲定位選擇穿刺點，局麻生效后徒手或使用穿刺架18G針經(jīng)皮經(jīng)腎穿刺進入腎盂，超聲見到穿刺針回聲進入擴張的腎盂后拔出針芯，同時用注射器回抽見尿液引出，確定穿刺針進入腎盂，然后置入導絲，導絲通過穿刺針鞘進入腎臟集合系統(tǒng)，撤出針鞘后，沿導絲以擴皮器加寬造瘺口，撤出擴皮器后，沿導絲置入8F 引流管。當引流管到達預定的位置后撤出導絲，確認引流管位置良好、引流通暢后常規(guī)縫合皮膚、固定引流管，并用敷貼加固。

1.3 觀察指標：腎血流動力學：采用彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)側腰部顯示腎臟長軸及腎內(nèi)血管床的彩色血流信號，脈沖多普勒分別取樣腎門部腎主動脈、腎斷間動脈和腎錐體葉間動脈近段，獲得時間-流速頻譜，獲得腎門部腎主動脈、腎斷間動脈、葉間動脈血流阻力指數(shù)（RI）、收縮期峰值速度（S）與舒張期峰值速度（D）比值（S/D）。

1.4 統(tǒng)計學方法：運用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料采用（±s）表示，多組比較采用F 方差分析，多組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同程度腎積水三級分支血流動力學比較中度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值均明顯高于輕度腎積水組，重度腎積水組明顯高于輕、中度腎積水組（P<0.05）；重度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）RI 值明顯高于輕度腎積水組（P<0.05），詳見表1。

表1 不同程度腎積水三級分支血流動力學比較 （±s）

表1 不同程度腎積水三級分支血流動力學比較 （±s）

注：與輕度腎積水組比：aP<0.05；與中度腎積水組比：bP<0.05

腎主動脈（MRA） 腎段間動脈（SRA） 腎葉間動脈（IRA）S/D RI S/D RI S/D RI輕度腎積水組組別 n 17 2.24±0.73 0.66±0.15 2.12±0.48 0.62±0.16 2.08±0.85 0.54±0.07中度腎積水組 18重度腎積水組 15 3.52±1.04ab 0.82±0.23a 3.42±1.12ab 0.86±0.27a 3.47±1.14ab 0.72±0.27a 2.86±0.82a 0.70±0.13 2.74±0.98a 0.74±0.17 2.75±0.94a 0.61±0.12 F 值P 值8.744 3.693 8.424 5.622 0.000 0.032 0.000 0.007 8.083 0.001 4.557 0.016

2.2 重度腎積水患者手術前后腎臟血流動力學比較：術后1 個月，重度腎積水患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值、RI 值與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），詳見表2。

表2 重度腎積水患者手術前后腎臟血流動力學比較 （±s）

表2 重度腎積水患者手術前后腎臟血流動力學比較 （±s）

腎主動脈（MRA） 腎段間動脈（SRA） 腎葉間動脈（IRA）S/D RI S/D RI S/D RI術前組別 n 15 3.52±1.04 0.82±0.23 3.42±1.12 0.86±0.27 3.47±1.14 0.72±0.27術后1 個月 15 3.14±1.05 0.64±0.19 3.11±0.85 0.68±0.23 3.13±1.10 0.56±0.17 t 值P 值0.996 1.990 0.854 1.966 0.328 0.057 0.400 0.059 0.831 0.413 1.942 0.062

3 討論

腎積水時間過長時腎單位細胞就會出現(xiàn)變性、萎縮、壞死，導致腎臟的實質變得很薄，從而使腎實質及皮質內(nèi)動脈血液流動的阻力增加，血流速度下降，并隨腎臟積水程度漸漸加重，腎臟血流灌注進一步減少，進一步地損傷腎單位細胞[5]。當腎單位細胞的損傷達到一定的程度時，就算及時的解除梗阻，患側的腎臟功能也不能有多少的恢復[6]。據(jù)臨床研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下經(jīng)皮腎造瘺術在手術過程中需建立經(jīng)皮腎通道，易損傷患者腎實質及腎血管，易引起血流動力學改變，引發(fā)灌流液吸收綜合征等嚴重并發(fā)癥，影響患者預后。因此，腎積水患者手術前后對腎臟血流動力學的客觀、準確評定非常重要。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，中度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值均明顯高于輕度腎積水組，重度腎積水組明顯高于輕、中度腎積水組；重度腎積水組患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）RI值明顯高于輕度腎積水組。術后1 個月，重度腎積水患者腎主動脈（MRA）、腎段間動脈（SRA）、腎葉間動脈（IRA）S/D 值、RI 值與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義。提示隨著腎臟積水程度加重，腎臟血流動力學改變越明顯。經(jīng)手術治療后，重度腎積水患者腎內(nèi)血流動力學參數(shù)恢復較慢?？赡苁且驗樯夏蚵方Y石梗阻的時間較長時，梗阻部位以上的尿液長期不能排出，進而導致腎臟重度積水，此時腎功能已經(jīng)嚴重受損，主要癥狀可能為腰痛，當出現(xiàn)腎積膿時，可出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，此時必須行腎穿刺造瘺緩解癥狀，并進一步檢查決定治療方案。

綜上所述，腎臟積水程度加重，腎臟血流動力學改變越明顯。經(jīng)手術治療后，重度腎積水患者腎內(nèi)血流動力學參數(shù)恢復較慢。