相曉萍，周 翔

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇210029

伴隨人口老齡化速度的加快，腦血管疾病已嚴(yán)重影響人類(lèi)健康。腦卒中是腦血管疾病的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率和致死率均較高，吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)且嚴(yán)重影響病人生活的并發(fā)癥之一[1]。30%～78%的腦卒中病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙[2]，嚴(yán)重影響其最基本的進(jìn)食功能，使病人在進(jìn)食或飲水時(shí)出現(xiàn)誤吸、嗆咳等情況，嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)進(jìn)程，增加了吸入性肺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中病人吞咽障礙還會(huì)引發(fā)一系列心理社會(huì)問(wèn)題，給病人生活質(zhì)量帶來(lái)嚴(yán)重影響。早期吞咽障礙評(píng)估可有效識(shí)別高危病人，降低各類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高病人的生活質(zhì)量[3]。目前，腦卒中病人吞咽障礙問(wèn)題已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注，國(guó)外學(xué)者編制了各種不同評(píng)估工具，我國(guó)關(guān)于腦卒中病人吞咽障礙研究尚處于起步階段，使用較多的是洼田引水試驗(yàn)。本研究旨在引進(jìn)吞咽障礙指數(shù)問(wèn)卷(Dysphagia Handicap Index，DHI)，測(cè)試其在我國(guó)腦卒中病人中的適用性，為腦卒中吞咽障礙病人干預(yù)策略的制定提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年5 月—2019 年10 月在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中伴吞咽功能障礙病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18 歲；診斷為腦卒中合并吞咽障礙；可自主完成問(wèn)卷調(diào)查；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神意識(shí)障礙者；合并急危重癥者。樣本量根據(jù)計(jì)算公式n=(Uαs/δ)2確定，其中Uα為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 相對(duì)應(yīng)的U 值，s 為標(biāo)準(zhǔn)差，δ 為容許誤差）。本研究設(shè)定顯著性水平α=0.05，則Uα=1.96，標(biāo)準(zhǔn)差和容許誤差參考統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)[4]，考慮20%的失訪率，最終樣本量確定為320 例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 研究者查閱文獻(xiàn)、咨詢專(zhuān)家后自行設(shè)計(jì)，包括年齡、性別、學(xué)歷、是否氣管插管治療、進(jìn)食方式、腦卒中類(lèi)型、是否有誤吸等。

1.2.2 DHI 該量表是美國(guó)學(xué)者Silbergleit 等[5]編制的對(duì)病人吞咽障礙生活質(zhì)量進(jìn)行測(cè)評(píng)的自評(píng)量表，包括情感（7 個(gè)條目）、功能（9 個(gè)條目）和身體（9 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目。每個(gè)條目評(píng)分分為從不（0 分）、有時(shí)（2 分）和總是（4 分），總分0～100 分。分值越高表示腦卒中病人的吞咽障礙對(duì)生存質(zhì)量影響越大。問(wèn)卷結(jié)尾是病人對(duì)于吞咽障礙的主觀評(píng)分，是病人根據(jù)個(gè)人主觀感覺(jué)自行評(píng)分，0 分或1 分為吞咽正常，2 分或3分輕度吞咽障礙，4 分或5 分中度吞咽障礙，6 分或7 分為嚴(yán)重吞咽障礙。DHI 已在多個(gè)國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[6-9]。

1.2.3 吞咽生命質(zhì)量問(wèn)卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire，SWAL-QOL) 該量表由McHorney 等專(zhuān)門(mén)為不同疾病引起吞咽困難病人編制的評(píng)估生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具[10]。SWAL-QOL 由11 個(gè)維度和44 個(gè)條目組成，其中8 個(gè)維度評(píng)估與吞咽障礙相關(guān)的生活質(zhì)量；2 個(gè)維度用來(lái)測(cè)評(píng)病人的一般生命質(zhì)量；1 個(gè)吞咽癥狀維度測(cè)評(píng)病人吞咽癥狀頻率。使用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。中文版SWAL-QOL內(nèi)部一致性均＞0.7，重測(cè)信度為0.62～0.93，具有較好的信效度。

1.3 DHI 問(wèn)卷的漢化過(guò)程 在征得原作者Silbergleit授權(quán)后，按照量表翻譯原則對(duì)此問(wèn)卷進(jìn)行翻譯，由3 名專(zhuān)家通過(guò)專(zhuān)家咨詢法對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行文化調(diào)試。

1.3.1 翻譯 由2 名學(xué)歷為本科的神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士各自獨(dú)立對(duì)原DHI 進(jìn)行翻譯，然后由1 名護(hù)士對(duì)比翻譯結(jié)果綜合匯總，由1 名護(hù)理專(zhuān)家和3 名護(hù)士共同討論進(jìn)行修改，綜合匯總形成中文版DHI 初稿。翻譯過(guò)程中“It takes extra time to get the food down when swallowing”和“My throat feels tight when swallowing”翻譯意見(jiàn)不一致，咨詢專(zhuān)家后譯為“吞咽食物需要額外的時(shí)間”和“吞咽時(shí)感到喉嚨不舒服”。

1.3.2 回譯 由2 名臨床醫(yī)生將中文版問(wèn)卷回譯成英文，對(duì)比分析原版問(wèn)卷和翻譯版問(wèn)卷的不同，對(duì)條目“我需要喝水來(lái)沖走食物”“吃飯比以前花的時(shí)間長(zhǎng)”和“我服藥時(shí)嗆到了”進(jìn)行再次修改。

1.3.3 文化調(diào)試 由5 名護(hù)理學(xué)專(zhuān)家組成文化調(diào)試小組，對(duì)中文版DHI 條目?jī)?nèi)容、語(yǔ)言習(xí)慣進(jìn)行修改討論。5 名專(zhuān)家包括3 名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷本科及以上、職稱(chēng)主管護(hù)師以上臨床護(hù)理人員和2 名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師。通過(guò)認(rèn)真分析討論確定中文版DHI 的具體條目?jī)?nèi)容，各條目簡(jiǎn)潔易懂，符合中國(guó)人的語(yǔ)言表達(dá)習(xí)慣，形成中文版DHI。

1.3.4 預(yù)試驗(yàn) 選取我院神經(jīng)內(nèi)科30 例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中伴吞咽障礙病人進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，根據(jù)病人的理解程度和反饋情況進(jìn)行再次修改，最終形成中文版DHI。

1.4 調(diào)查方法 調(diào)查前對(duì)2 名參與調(diào)查的護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。調(diào)查時(shí)護(hù)士采用面對(duì)面形式匿名調(diào)查，問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放現(xiàn)場(chǎng)回收。調(diào)查后雙人審核，有效問(wèn)卷予以保留，無(wú)效問(wèn)卷予以剔除。共發(fā)放問(wèn)卷320 份，回收有效問(wèn)卷308 份，問(wèn)卷有效回收率為96.25%，每份問(wèn)卷完成時(shí)間約為12 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 和AMOS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。量表內(nèi)部一致性評(píng)價(jià)使用Cronbach′s α 系數(shù)；重測(cè)信度使用2 次調(diào)查結(jié)果的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)。量表的內(nèi)容效度使用量表各條目得分與總分的相關(guān)系數(shù)和專(zhuān)家評(píng)定結(jié)果表示，結(jié)構(gòu)效度使用探索性因子分析（CFA）。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中伴吞咽功能障礙病人一般資料 308 例病人年齡36～82(66.5±10.6)歲，其余資料詳見(jiàn)表1。

表1 腦卒中伴吞咽障礙病人一般資料（n=308）

2.2 條目分析和區(qū)分度 按DHI 總分進(jìn)行高低排序，得分前27%為高分組，后27%為低分組，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)顯示，高分組和低分組的25 個(gè)條目得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 中文版DHI 的信度分析 問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.96，3 個(gè)維度的Cronbach′s α 系數(shù)分別為0.80，0.87，0.93。2 周后對(duì)30 例腦卒中病人進(jìn)行重測(cè)，結(jié)果顯示組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.85，3 個(gè)維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.80，0.88，0.80（P＜0.05）。

2.4 中文版DHI 的效度分析

2.4.1 內(nèi)容效度 中文版DHI 每個(gè)條目得分與問(wèn)卷總分相關(guān)系數(shù)為0.54～0.87，3 個(gè)維度得分與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)為0.78，0.76，0.79。不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較見(jiàn)表2。

表2 不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較（±s） 單位：分

表2 不同吞咽障礙程度的腦卒中病人中文版DHI 得分比較（±s） 單位：分

分級(jí)吞咽正常輕度吞咽障礙中度吞咽障礙嚴(yán)重吞咽障礙F 值P例數(shù)33 39 208 28身體維度6.51±2.04 8.24±4.36 14.22±6.24 24.21±7.04 10.02＜0.001功能維度3.98±0.21 5.22±3.78 13.01±7.15 22.50±11.12 11.01＜0.001情感維度4.80±0.45 6.77±4.02 10.22±5.21 19.06±6.21 14.08＜0.001總分16.26±2.50 21.55±7.24 37.48±12.00 64.00±17.24 21.22＜0.001

2.4.2 結(jié)構(gòu)效度 使用探索性因子分析對(duì)中文版DHI 進(jìn)行結(jié)構(gòu)效度檢驗(yàn)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，KMO 值為0.864，Bartlett′s 球形檢驗(yàn)χ2值為998.05（P＜0.05）。采用主成分分析法，經(jīng)方差正交旋轉(zhuǎn)后提取3 個(gè)特征值＞1 的公因子，方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為68.77%。中文版DHI的25 個(gè)條目的共同度為0.479～0.744，條目載荷值均＞0.40，詳見(jiàn)表3。采用AMOS 21.0 軟件對(duì)模型進(jìn)行驗(yàn)證性因子分析，建立假設(shè)模型，結(jié)果顯示，建立的結(jié)構(gòu)方程模型適配度良好，見(jiàn)圖1。驗(yàn)證性因子分析擬合度 指數(shù)：χ2=199.23，df=56，比較 擬合指數(shù)（CFI）=0.945，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.934，增值擬合指數(shù)（IFI）=0.951，規(guī)范擬合指數(shù)（NFI）=0.952，赤池信息準(zhǔn)則（AIC）=241.21，期望復(fù)核指數(shù)（ECVI）=0.444，規(guī)范擬合指數(shù)（RMSEA）=0.064。

表3 中文版DHI 因子分析結(jié)果

圖1 驗(yàn)證性因子分析模型

2.4.3 效標(biāo)效度 采用SWAL-QOL 問(wèn)卷作為效標(biāo)預(yù)測(cè)中文版DHI 的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，中文版DHI 總分與SWAL-QOL 問(wèn)卷總分呈正相關(guān)（r=0.725，P＜0.05）。

3 討論

3.1 中文版DHI 的信度 信度是指可靠性，采取同樣的方法對(duì)同一對(duì)象重復(fù)進(jìn)行測(cè)量時(shí)，其所得結(jié)果相一致的程度。信度系數(shù)愈高表示該測(cè)驗(yàn)的結(jié)果愈一致、穩(wěn)定與可靠[11-12]。本研究結(jié)果顯示，中文版DHI 問(wèn)卷總的Cronbach′s α 系數(shù)＞0.90，3 個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)均大于0.80；2 周后重測(cè)結(jié)果顯示組內(nèi)相關(guān)系數(shù)≥0.80，3 個(gè)維度的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均≥0.80。一般問(wèn)卷Cronbach′s α 系數(shù)＞0.90，說(shuō)明此問(wèn)卷的內(nèi)在一致性信度良好；重測(cè)信度系數(shù)＞0.70 時(shí)，說(shuō)明此問(wèn)卷時(shí)間穩(wěn)定性較好。日文版DHI 的Cronbach′s α 系數(shù)為0.95，3 個(gè)維度的Cronbach′s α 系數(shù)為0.83，0.89，0.90；重測(cè)信度系數(shù)為0.98[6]。波斯版DHI的Cronbach′s α 系數(shù)為0.88，重測(cè)信度系數(shù)為0.95[9]。阿拉伯版DHI 的Cronbach′s α系數(shù)為0.95，重測(cè)信度系數(shù)為0.9[8]。各個(gè)國(guó)家信度系數(shù)略有差異可能是由于不同地區(qū)選取的樣本人群不同。

3.2 中文版DHI 的效度 效度是指有效性，指測(cè)量工具能夠準(zhǔn)確測(cè)出所需測(cè)量的事物的程度。效度是指所測(cè)量到的結(jié)果反映所想要考察內(nèi)容的程度，測(cè)量結(jié)果與要考察的內(nèi)容越吻合，則效度越高。效度是科學(xué)的測(cè)量工具所必須具備的最重要的條件[12-13]。本研究結(jié)果顯示,問(wèn)卷的25 個(gè)條目具有較好的區(qū)分度，可區(qū)分出不同腦卒中病人吞咽障礙的反應(yīng)程度；每個(gè)條目得分與問(wèn)卷總分相關(guān)系數(shù)均大于0.50，3 個(gè)維度與問(wèn)卷總分的相關(guān)系數(shù)均大于0.70，說(shuō)明此問(wèn)卷25 個(gè)條目相關(guān)性較強(qiáng)。本研究經(jīng)探索性因子分析提取3 個(gè)公因子，累積方差貢獻(xiàn)率＞60%,這與原作者的構(gòu)思基本一致。驗(yàn)證性因子分析結(jié)果顯示，各項(xiàng)擬合指數(shù)均達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。本研究結(jié)果顯示，中文版DHI 總分與SWAL-QOL 總分呈正相關(guān)，說(shuō)明中文版DHI 具有較好的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。

3.3 中文版DHI 的應(yīng)用前景 近年來(lái)，評(píng)估腦卒中病人吞咽障礙得到廣泛的關(guān)注。通過(guò)初步評(píng)估，醫(yī)生可對(duì)腦卒中病人的健康狀況有一個(gè)大致的了解，有助于制定治療方案。DHI 可幫助腦卒中伴吞咽障礙病人更好地向醫(yī)護(hù)人員表達(dá)自己對(duì)于吞咽障礙的主觀感受，有利于進(jìn)一步治療[14]。DHI 是評(píng)估腦卒中病人因吞咽困難對(duì)身體、功能和情緒方面影響的工具，在不同國(guó)家腦卒中病人中使用均有良好的效度和信度[15-17]。本研究結(jié)果表明，DHI 作為一個(gè)簡(jiǎn)單易行的工具，可用于評(píng)估腦卒中病人的吞咽程度對(duì)生活質(zhì)量的影響。腦卒中伴吞咽困難不僅影響腦卒中病人身體和功能，也影響情感方面，比如不想與其他人一起進(jìn)餐，害怕在吃飯時(shí)被食物嗆到，因吞咽困難而降低生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

中文版DHI 的信度和效度均達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，可用于我國(guó)腦卒中病人吞咽障礙的評(píng)估。但本研究樣本均是神經(jīng)內(nèi)科腦卒中住院病人，門(mén)診和社區(qū)病人未包括在內(nèi)，未來(lái)可以進(jìn)一步探討中文版DHI 在不同地區(qū)、不同特征腦卒中病人中的適用性。