何丹妮，袁 鯤，劉安然，紀 巧，梁鳳平，李璐婧，王顯翔，徐作峰

（中山大學附屬第七醫(yī)院1.超聲科，2.營養(yǎng)科，廣東深圳 518107）

超聲檢查作為腹部器官的首選影像學方法［1］，具有安全、快捷、重復性高等優(yōu)點。但是超聲對腹部器官的評估效果，往往受到諸多因素影響，如操作者經(jīng)驗、超聲檢查機器的分辨率、受檢者體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、呼吸配合等［2-3］。一直以來，行肝臟、膽囊及胰腺超聲檢查前都需要受檢者禁食8 h以上，可能與進食后膽汁排空、膽囊收縮有關，同時胃內(nèi)食物及氣體會影響膽囊、胰腺甚至左肝的超聲掃查。然而，大多數(shù)人晚餐的時間相對固定，從晚餐結(jié)束至排隊檢查時禁食時間往往超過8 h，長時間的空腹會引發(fā)一系列不良反應和煩躁、易怒等不良情緒，過度嚴格的禁食容易造成醫(yī)源性營養(yǎng)不良［4-5］；特別是對于糖尿病人群及孕產(chǎn)婦，容易造成低血糖、昏厥、甚至休克［6-8］，無形中增加了臨床工作的風險。有關糖尿病人管理的指南和文獻中指出，不建議糖尿病人及孕產(chǎn)婦空腹時間過長［9-10］。臨床工作中我們觀察到，有時受檢者在超聲檢查前已經(jīng)進食，但是同樣能夠獲得很好的圖像質(zhì)量而不影響超聲診斷。因此我們設想，行腹部器官超聲檢查的人群是否可以在檢查前進食某類不影響超聲檢查的食品，在不影響超聲檢查圖像質(zhì)量的基礎上提高受檢者的檢查感受、減少因長時間空腹產(chǎn)生的不良反應和情緒。目前，尚未檢索到國內(nèi)對于超聲檢查前是否有必要禁食的相關研究。在國外為數(shù)不多的相關研究中，大多采取隨機對照研究，將受檢者分為禁食組及餐后組，得出禁食不影響超聲檢查的結(jié)論［3，11-12］；但由于組間混雜因素過多，從而使研究的可信度下降。該研究中采用自身對照的研究方法，盡可能地降低組間混雜因素對結(jié)果帶來的干擾，提高研究結(jié)果的可信度。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2020 年1 月至2020 年9 月在臨床工作中招募受試者40 名，排除BMI 不正常（n=8）、中途退出（n=1）、同一人各組檢查機器不一致（n=1），最終納入30 人。受試者年齡（28.0±3.7，23～40）歲，女性20 人（占比66.7%），男性10 人（占比33.3%），BMI為20.5±1.4。

納入標準為：①年齡18～80 歲；②意識清醒，具備知情同意書的文字解讀能力及文件簽署能力；③對該研究中所使用的食物無過敏史；④未行膽囊及或胰腺切除術(shù)；⑤能正常飲食；⑥BMI 在正常范圍內(nèi)（18.5～23.9）。

排除標準為：①未完成全部掃查的中途退出者；②同一人各組二維超聲檢查機器不一致；③BMI值不在正常范圍。

本研究向本院倫理委員會報備并獲批（倫理審查批件號：2019SYSUSH-046），在研究開展前獲得受試者知情同意。

1.2 病例分組

采用受試者自身對照的方法，根據(jù)超聲檢查時段與進食的時間關系，共設定6 個組別，分別為：空腹組、餐后0.5 h 組、餐后1 h 組、餐后2 h 組、餐后3 h 組、餐后4 h 組，每位受試者均參與到以上6 組時間段的檢查中。

1.3 研究過程

1.3.1 受檢前夜清淡飲食及禁食 對于簽署該研究知情同意書并滿足初步納入標準的人員，研究人員與其約定好參與該項研究受檢時間，受檢者需在受檢前一天晚上清淡飲食并在23：30后禁食。

1.3.2 儀器設備 應用飛利浦（Philips HD15）、聲科（Supersonic Aixplorer）或邁瑞（Mindry DC-60）彩色多普勒超聲診斷儀，使用3.5 MHz 的凸陣探頭對受試者腹部行超聲掃查；使用飛利浦（Philips HD15）經(jīng)腹三維容積探頭（V6-2）對膽囊進行三維成像。

1.3.3 超聲檢查流程 在受檢當天上午7：30 受檢者空腹狀態(tài)下進行第一次腹部超聲檢查。在空腹時段的檢查完成后，受試者食用低脂、減能餐食（所含餐食能量與成人早餐所需能量相比減少25%以上；脂肪含量低于3 g/100 g 固體或1.5 g/100 mL液體，且提供的能量占食品總能量<10%）。低脂、減能餐食中包含白饅頭1 個（100 g，能量983 kJ，脂肪1.63 g）和白粥1 碗（200 mL，能量356 kJ，脂肪0.22 g），所含總能量為1 339 kJ，總脂肪含量為1.85 g（能量<133.9 kJ），在5～10 min 內(nèi)食用完畢。在用餐結(jié)束后的0.5、1、2、3和4 h后，再分別進行相同的超聲檢查。在整個檢查結(jié)束前不能夠進食其他食物。同一受檢者的所有檢查均由同一名醫(yī)生（從事超聲檢查工作時長>10 年）在同一臺機器行腹部超聲檢查。具體掃查流程如下：①劍突下縱橫切掃查胰頭、胰體、胰尾，并在左肋間以脾臟為聲窗得到胰尾的補充圖像；②劍突下縱橫切獲得左肝的橫切、縱切的二維超聲圖像；③在右肋間或肋緣下掃查獲得膽囊二維超聲圖像；④使用經(jīng)腹三維容積探頭，在右肋間或肋緣下掃查獲得膽囊三維容積超聲圖像。受試者在檢查期間與檢查醫(yī)生充分配合，具體檢查體位根據(jù)檢查需要進行調(diào)整；每次檢查時長控制在15 min 以內(nèi)，以期取得滿意質(zhì)量的超聲檢查圖像。

1.4 圖像閱讀和評估

各時段掃查所獲得的超聲圖像分別由一名高年資醫(yī)生（＞10 年的超聲工作經(jīng)驗）和一名低年資醫(yī)生（＜5 年的超聲工作經(jīng)驗）在盲態(tài)下（只提供超聲圖像，不知曉受檢者基本信息及受檢時段）分別獨立地進行閱讀并行質(zhì)量評分。評分方法采用5分法［13］，具體標準如下：不具備診斷標準（1 分）、圖像質(zhì)量差（2 分）、圖像清晰且可以接受（3 分）、圖像質(zhì)量好且具備診斷標準（4分）、非常好（5分）。

1.5 膽囊容積計算

將所得到的膽囊三維容積圖像通過疊式輪廓法（stacked contours）進行分析（圖1），計算出每位受檢者每個時間段膽囊的三維容積。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。通過加權(quán)Kappa（weighted Kappa）分析評估兩位超聲醫(yī)生超聲圖像質(zhì)量判讀的一致性。使用重復測量的單因素方差分析比較超聲圖像質(zhì)量評分與膽囊容積比值，組間兩兩比較采用最小顯著差異（least significant difference，LSD）的檢驗方法，檢驗水準α=0.05（雙尾），P<0.05 組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 胰腺、左肝及膽囊的二維圖像質(zhì)量評估

餐后各組腹部器官（胰腺、左肝、膽囊）的超聲圖像分別與空腹組相比，其圖像質(zhì)量組間差異均無統(tǒng)計學意義（圖2）。在所有參與評價的組別中，組間差異最大的是餐后0.5 h 的胰尾圖像（Mean Dif?ference=0.25，P=0.056）。

2.2 膽囊容積

通過計算得到，各組膽囊容積百分比進行比較，均無統(tǒng)計學差異（F=1.8，P=0.2；圖3）。而與空腹組比較，差異最大的是餐后0.5 h 的膽囊容積比值（Mean Difference=11%，P=0.1）。

圖1 同一病人各時間組膽囊三維容積圖Fig.1 Three-dimensional gallbladder volume diagram of the same patient in each time group

圖2 空腹組與餐后各組胰腺、左肝及膽囊的超聲圖像質(zhì)量得分Fig.2 The scores of the ultrasonic images of the pancreas，left liver and gallbladder in fasting group and after-meal groups at different times

圖3 空腹組和餐后各組的膽囊容積比值Fig.3 Gallbladder volume ratios in fasting group and af?ter-meal groups at different times

3 討論

自從超聲應用于臨床以來，為了不影響膽囊、胰腺和左肝等器官的觀察，各醫(yī)療機構(gòu)在行腹部超聲檢查前都需要受檢者禁食甚至禁飲8 h 以上［2-3］，更有甚者某些醫(yī)療機構(gòu)超聲檢查前連慢性病患者（高血壓或糖尿病等）需每天按時吃的口服藥（降壓藥或降糖藥等）都被禁止服用，長時間的禁食不但讓受檢者產(chǎn)生較為明顯的饑餓感，且容易產(chǎn)生煩躁的情緒，甚至會造成低血糖、高血壓、昏厥甚至休克的現(xiàn)象［6-7］，危及病人健康。國內(nèi)尚無相關研究報道，國外也僅有少數(shù)相關研究報道［3，11-12］，這些研究雖然得出了進食并不影響檢查結(jié)果的結(jié)論，但是都沒有對受檢者的飲食種類進行嚴格控制，沒有采取自身對照研究，而是將受檢者分為禁食組和餐后組，組間混雜因素過多，從而使研究的可信度下降。另有學者為了提高腹部超聲圖像質(zhì)量，在腹部超聲檢查前除了對受檢者嚴格禁食禁飲要求之外，還采用在檢查前服用胃腸造影劑［14-15］、服用消泡劑［2，16-18］、服用瀉藥［19］等方法，進一步加重了受檢者的痛苦感受，使得這些方法在臨床中難以實施。

本研究所有受試者均采用自身對照的研究方法，空腹組與餐后各組都是由相同的人群參與，組間的差別降到最低，最大程度地保證了組間一致性。本研究選取最有可能受到進食影響的腹部器官結(jié)構(gòu)（胰腺、左肝和膽囊）進行空腹8 h 以上狀態(tài)下及進食低脂減能量食物后不同時間段的二維及三維超聲掃查，通過超聲醫(yī)生對所得器官超聲圖像質(zhì)量的盲法評價和統(tǒng)計學分析，得出了進食后各時間段所得到的超聲檢查圖像質(zhì)量與標準空腹的組間差異沒有統(tǒng)計學意義的結(jié)論。其原因可能與低脂飲食食物較為清淡，且所脂肪成分低，不會造成明顯的膽囊收縮，因此不會影響膽囊的觀察。另外，低脂、減能食物成分較為簡單，經(jīng)過咀嚼后不會產(chǎn)生大量的胃腸道氣體，并且在胃內(nèi)形成較均一的食物顆粒，這些食物顆粒具有較好的透聲性，因此，對胃后方胰腺的超聲顯示不會造成過多的影響。

此次研究作為初探，存在一些不足之處。第一，在受試者的納入方面存在局限。①在此次納入的受檢者多集中在能夠得到較好圖像質(zhì)量的人群中。有研究表明，年齡、BMI 及性別都在一定程度上影響超聲圖像質(zhì)量［3］。而在本次研究中，納入的受檢者為23～40 歲的人群，年齡范圍較窄，且偏向于年輕人群；為了控制BMI 對研究結(jié)果的影響，我們將BMI 控制在正常范圍內(nèi)，而這一部分人群腹壁脂肪較薄，不太會影響到超聲圖像質(zhì)量的觀察。②納入的樣本量較少，且多為無疾病的人群，因此尚需進一步擴大樣本量進行深入的研究。③由于在數(shù)據(jù)收集過程中出現(xiàn)部分數(shù)據(jù)丟失，因此部分組別病例數(shù)不足30 例。第二，在研究設計方面存在局限。①該研究中只選取了胰腺、膽囊、左肝這幾個重要的部分進行研究，但這幾個部位只是作為腹部器官的代表，只是由于其最有可能受到進食的影響，但并不包含所有的腹部器官，如腹主動脈、膽管等。②只是對二維超聲圖像進行評估，沒有評估器官的血流動力學及彈性等參數(shù)的變化。

綜上所述，與空腹8 h 狀態(tài)下行超聲檢查比較，受檢者行低脂減能飲食并不影響肝臟、胰腺及膽囊等腹部器官超聲檢查圖像的質(zhì)量及膽囊容積。.