陳美賢，陸福鼎，廖朝霞，李禮，葉西就，彭俊

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院，廣東廣州510120

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是指睡眠時反復(fù)上氣道塌陷阻塞，引起呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻發(fā)SpO2下降等癥狀，多見于肥胖尤其是重度肥胖患者。這類患者常伴有上呼吸道狹窄如扁桃體肥大、舌體肥大、小頜畸形等困難氣道因素，加之其本身耐受缺氧能力較差，因此在臨床麻醉中均應(yīng)視為潛在的困難氣道［1］。氣管插管前妥善的預(yù)充氧有助提高機(jī)體氧儲備，但對于肥胖、氣道塌陷的OSAS 患者，傳統(tǒng)面罩給氧方式往往效果欠佳，尤其因為在窒息插管期間無法經(jīng)面罩進(jìn)行通氣，容易導(dǎo)致患者PaO2隨窒息時間延長而進(jìn)行性下降；因此，尋找能在圍插管期提供良好的充氧效果且有助于延長“安全窒息時限（自呼吸運(yùn)動停止至SpO2降至90%的時間）”的新方法則具有重要意義。THRIVE 近年在臨床上應(yīng)用漸廣，主要用于呼吸功能障礙患者的呼吸支持并改善其高碳酸血癥，但該技術(shù)能否延長OSAS 患者麻醉誘導(dǎo)期間的“安全窒息時限”目前尚不明確。本研究以傳統(tǒng)面罩給氧方式為對照，探討THRIVE 在OSAS 患者麻醉誘導(dǎo)期間的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，選2016 年12 月～2017 年12 月入手術(shù)室行全麻下腭垂腭咽成形術(shù)的OSAS 患者40 例，ASAⅠ～Ⅲ級、Mallampatti氣道評分Ⅲ級以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡低于18歲或超過65歲，BMI低于28 kg/m2或大于40 kg/m2，合并心肺疾病或其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，拒不配合或言語不通、中度及以上貧血、或因多次插管失敗需行搶救等緊急情況而退出者。術(shù)前1 d 提前訪視，跟患者簽訂知情同意書，常規(guī)禁飲禁食，患者入室后隨機(jī)分為經(jīng)鼻濕化快速噴射通氣交換組（T 組，20 例）和傳統(tǒng)面罩通氣組（F 組，20例）；其中T 組20 例，男16 例、女4 例，年齡（34.67±7.12）歲，BMI（31.05 ± 2.05）kg/m2，張口度（4.34 ±0.38）cm，Mallampatti 氣道評分Ⅰ級2 例、Ⅱ級8 例、Ⅲ級10例，ASA評分Ⅰ級3例、Ⅱ級13例、Ⅲ級4例；F 組20 例，男14 例、女6 例，年齡（34.12±8.53）歲，BMI（31.38±2.18）kg/m2，張口度（4.19±0.40）cm，Mallampatti 氣道評分Ⅰ級1 例、Ⅱ級10 例、Ⅲ級9例，ASA 評分Ⅰ級2 例、Ⅱ級10 例、Ⅲ級8 例。兩組年齡、性別、BMI、ASA 分級、張口度及Mallampatti 評級具有可比性。

1.2 THRIVE 方法 入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測，誘導(dǎo)前先行橈動脈穿刺置管并行第一次血?dú)夥治?，記錄預(yù)充氧前（T1時刻）PaO2、PaCO2、SpO2、MAP、HR值；然后囑患者去枕平臥，頸部后仰。T 組經(jīng)Op?tiflow 系統(tǒng)（Fisher &Paykel，New Zealand）鼻導(dǎo)管以10～12 beats/min 頻率，平靜呼吸10～30 L/min 純氧（根據(jù)患者耐受情況調(diào)整）持續(xù)經(jīng)鼻噴射通氣。F 組手扶面罩扣緊于患者面部、予6～12 L/min 氧流量行預(yù)充氧。5 min 后兩組復(fù)查第二次血?dú)夥治觯═2時刻）。兩組均予芬太尼3～3.5 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15～0.2 mg/kg、丙泊酚2.5～3 μg/kg 靜注進(jìn)行誘導(dǎo)，插管前5 min 均予2%利多卡因3～5 mL，并予適量去甲腎上腺素持續(xù)泵注維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。若HR 低于45 次/ min，酌情使用阿托品0.3～0.5 mg靜注?；颊咦灾骱粑Ｖ购髷[插管體位、上抬下頜骨以同一標(biāo)準(zhǔn)開放氣道。T 組逐漸調(diào)大氧流量（最大70 L/min）持續(xù)經(jīng)鼻噴射通氣直至插管完成。F組予雙手扣緊面罩、行定容機(jī)械通氣（VT 6～8 mL/kg，RR 12～14次/min，I∶E 1∶1.5，以觀察到標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)的呼末CO2曲線為宜）5 min后插管；患者均由同一資深主麻醫(yī)師采用4#可視喉鏡行氣管插管，插管前、插管后即刻分別抽查第三、第四次血?dú)猓═3、T4時刻）。窒息插管期間若出現(xiàn)SpO2低于95%，立即經(jīng)面罩加壓通氣，待SpO2回升至98%以上后再行插管。兩組均未出現(xiàn)多次插管失敗或需緊急搶救等特殊情況。

記錄兩組患者預(yù)充氧前、后及插管前、后四個時刻的PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR值，比較兩組PaO2；以丙泊酚注射結(jié)束至氣管導(dǎo)管固定的時間記為“窒息時長”，比較兩組窒息時長以及在窒息期間兩組的SpO2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以-x±s表示，比較采用方差分析或t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時刻PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR 比較 詳見表1。與T1時刻相比，T2時刻兩組PaO2、SaO2均明顯升高（P 均<0.05），T3時刻T 組PaO2進(jìn)一步明顯升高（P<0.05），而F組則無明顯變化；T4時刻F 組PaO2、SaO2較T3時刻降低（P<0.05），而T 組則無明顯變化。兩組T1、T2時刻PaO2值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均>0.05），而在T3、T4時刻差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P 均<0.05）。兩組各個時刻PaCO2、MAP、HR 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>0.05）。

2.2 兩組患者“窒息時長”比較 T 組“窒息時長”為（173.8 ± 55.3）s，F(xiàn) 組“窒息時長”為（164.3 ±55.1）s，兩組比較，P>0.05；研究中未出現(xiàn)SpO2<90%的病例；F 組3 例SpO2<95%，T 組SpO2均在95%以上，兩組比較，P<0.05。

表1 兩組不同時間點(diǎn)PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR值（）

表1 兩組不同時間點(diǎn)PaO2、SaO2、PaCO2、MAP、HR值（）

組別n PaO2（mmHg）SaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）MAP（mmHg）HR（次/分）T組T1 T2 T3 T4 F組T1 T2 T3 T4 20 91.4± 6.4 316.3±51.4 376.9±42.8 373.9±42.6 97.1±1.3 99.7±0.3 99.8±0.1 99.8±0.2 41.9±4.2 39.9±3.4 37.8±1.9 49.7±4.4 123.1±5.1 120.2±8.2 103.2±6.8 116.1±9.6 94.5±4.1 93.0±4.3 84.0±6.2 92.1±4.4 20 93.5± 6.5 310.4±37.1 315.8±51.3 197.7±49.5 96.7±1.3 99.6±0.2 99.7±0.1 98.7±0.7 41.2±4.0 40.8±3.1 38.2±3.1 48.8±3.8 124.3±4.3 121.4±6.2 101.2±6.0 118.0±8.8 95.5±4.2 93.5±4.1 85.5±5.4 93.8±5.1

3 討論

OSAS在臨床上較為常見，近年來發(fā)病有增高趨勢。據(jù)統(tǒng)計，目前約有24%的男性和9%的女性都受此困擾。這些患者由于睡眠中呼吸暫停導(dǎo)致夜間缺氧發(fā)作、交感神經(jīng)系統(tǒng)亢奮，常引起血壓升高、心率增快、內(nèi)皮功能紊亂等，進(jìn)一步導(dǎo)致心肺等多臟器功能受損，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。OSAS患者大多肥胖，其病理基礎(chǔ)是上呼吸道狹窄如鼻中隔偏曲、扁桃體肥大、舌體肥大等。上呼吸道狹窄和肥胖都是插管困難和缺氧的危險因素［1］。因此，臨床上對所有OSAS 患者均應(yīng)視為困難氣道，在全麻前應(yīng)給予充分的預(yù)充氧。然而，對于肥胖和呼出氣流受限的患者，面罩通氣效果往往下降。研究表明，OSAS患者在接受面罩通氣時潮氣量顯著減小，實(shí)施單手面罩通氣存在一定困難，容易出現(xiàn)明顯缺氧，甚至引發(fā)嚴(yán)重的不良事件［2，3］。因此，有必要尋求一種針對OSAS 患者更為安全有效的給氧方法，以改善其氧合并盡可能延長其“安全窒息時限”，為臨床上應(yīng)對這種困難氣道提供更多便利和依據(jù)。

近年，THRIVE作為一種“窒息氧合”新方法在臨床上逐漸得到重視和應(yīng)用［4］。“窒息氧合”是指在人體沒有呼吸運(yùn)動時，經(jīng)氣道給予高濃度的氧，促進(jìn)肺泡中氧的交換。一般情況下，清醒患者中吸入干燥氧氣的最大氣流限制為15 L/min，過大的氣流則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)鼻黏膜干燥、前額/靜脈竇疼痛等不適；THRIVE 則可通過加溫加濕裝置使最大氣流增至70 mL/min［5-7］。理論上，在這個氣流流速下可維持麻醉患者的氧合，實(shí)現(xiàn)CO2清除及“彌散性氧合”［8］。與傳統(tǒng)氧療方式相比，THRIVE通過設(shè)定使氣體流量高于患者吸氣峰流速，可提供穩(wěn)定的吸入氧濃度和低水平正壓，減少鼻咽部死腔，改善氣道黏膜清除功能，在一定程度上具有開放肺泡、促進(jìn)通氣的效果［9-11］；同時，THRIVE可建立上呼吸道與肺泡間、肺泡與肺毛細(xì)血管間的O2壓差梯度，從而驅(qū)動O2向肺毛細(xì)血管彌散，實(shí)現(xiàn)“窒息彌散氧合”效應(yīng)［12-13］。目前，THRIVE 主要用于呼吸功能障礙患者的呼吸支持，以改善和治療高碳酸血癥或輕到中度的低氧性呼吸衰竭，但該技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用仍然較少［14-15］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在預(yù)充氧前、后，面罩通氣組與THRIVE 組PaO2、SaO2值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種技術(shù)預(yù)充氧的有效性相似。而事實(shí)上，我們在對T組患者進(jìn)行預(yù)充氧時，氣流流量并未超過30 mL/min，因為大部分病例在氣流增至15～20 mL/min 左右時便覺有所不適，盡管理論上THRIVE 可使清醒患者能耐受的最大氣流為70 mL/min，這可能與OSAS 患者本身氣道阻力較大有關(guān)；在誘導(dǎo)之后，我們將T組患者氣流流量增至70 mL/min，插管前、后兩組PaO2、SaO2值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示THRIVE 可明顯改善OSAS 患者窒息插管期間的氧合。但是，基于倫理及對患者安全的考慮，我們尚未能得出THRIVE能否延長OSAS患者“安全窒息時限”的直接證據(jù)。

國外有研究發(fā)現(xiàn)，對于擬行急診手術(shù)的患者，THRIVE 組窒息時間（從麻醉誘導(dǎo)至氣管插管成功）明顯長于面罩通氣組［（248 ± 71）s 比（123 ± 55）s］。作者認(rèn)為，由于THRIVE組麻醉醫(yī)師在插管時更從容而延長了插管時間。而本研究中兩組的窒息時長并無明顯差異，可能因為我們本來就把OSAS患者設(shè)定為困難氣道，故而都力求在最短時間內(nèi)完成氣管插管。不過，在窒息插管期間，F(xiàn)組出現(xiàn)3例SpO2<95%的患者，與T組相比有明顯差異；我們推測，如進(jìn)一步延長窒息時間，F(xiàn)組出現(xiàn)SpO2<95%的患者將會更多。因此，在同樣的窒息時長內(nèi)，麻醉誘導(dǎo)期間對OSAS患者采用THRIVE進(jìn)行通氣給氧具有更高的安全性。

綜上所述，與傳統(tǒng)面罩通氣方法相比，麻醉誘導(dǎo)期間對OSAS 患者采用THRIVE 進(jìn)行通氣給氧更為安全有效，能改善OSAS 患者的窒息氧合、且不影響其PCO2 及血流動力學(xué)變化，在相同條件下、可能延長OSAS 患者的“安全窒息時限”，值得臨床進(jìn)一步關(guān)注和推廣。