王肖靜，歐歌，黃媛，陳建魁

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心，北京100071

血細(xì)胞分析是臨床各類疾病診斷、尤其是血液系統(tǒng)惡性疾病診斷的重要依據(jù)，具備報(bào)告參數(shù)全面（提供幾十項(xiàng)實(shí)驗(yàn)參數(shù)）、檢驗(yàn)速度快，檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確等特點(diǎn)，是疾病初篩的重要手段之一。疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對(duì)于患者的治愈或延長生命具有重要價(jià)值。血細(xì)胞分析參數(shù)有助于臨床篩查疾病并提高診斷準(zhǔn)確性［1］，對(duì)于白血病、腫瘤等惡性疾病的診治尤為重要，早已成為血液疾病早期篩查的一項(xiàng)重要檢查手段［2］。為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果和診斷依據(jù)，防止漏檢、錯(cuò)檢、誤診是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者的追求目標(biāo)和主要研究內(nèi)容。由于急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）患者標(biāo)本在XN2000 血細(xì)胞分析儀上結(jié)果與某些炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)時(shí)在血細(xì)胞分析結(jié)果上表現(xiàn)為類似結(jié)果，因此，容易發(fā)生漏檢、錯(cuò)檢、誤診等問題。有研究指出，散點(diǎn)圖及異常細(xì)胞警示信息對(duì)白血病的提示符合率超過90%［3］。所以我們除了充分重視血細(xì)胞分析儀提供的分析結(jié)果，也應(yīng)該重視散點(diǎn)圖和所有警示信息，加強(qiáng)顯微鏡人工鏡檢工作，以便準(zhǔn)確報(bào)告檢驗(yàn)結(jié)果，減少漏診誤診情況。本研究就2019 年12 月～2020 年7 月期間收治的6例患者血細(xì)胞分析時(shí)出現(xiàn)的異常散點(diǎn)圖特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，為APL 的早期診斷提供有效散點(diǎn)圖信息。

1 資料分析

1.1 臨床資料 在2019 年12 月—2020 年7 月經(jīng)MICM 分型確診的出現(xiàn)特定類型散點(diǎn)圖信息的患者6 例，其中男4 例、女2 例，年齡18～57 歲，10～29 歲2 例（33%）、30～39 歲1 例（27%）、≥40 歲者3 例（50%）。6例患者中，皮膚散在瘀斑3例，牙齦出血3例，乏力2例，頭暈2例，心慌1例，咽痛1例。

1.2 血細(xì)胞分析五分類檢查結(jié)果 WBC<3.5×109/L 者1 例、3.5×109/L～9.5×109/L 者3 例、≥9.5×109/L 者2 例。NEUT%<0.4 者0 例、0.4～<0.75 者3例、≥0.75 者3 例。MONO%<0.1 者0 例、0.1～<0.6 者2 例、≥0.6 者4 例。HGB<30 g/L 者0 例、30～<60 g/L者1 例、60～<90 g/L 者2 例、90～<120 g/L 者3 例、≥120 g/L 者0 例。PLT<125 ×109/L 者4 例、125×109/L～350×109/L 者2 例、≥350×109/L 者0 例。人工顯微鏡檢查結(jié)果：外周血涂片中含有早幼粒細(xì)胞10%～76%，<29%者2 例、30%～59%者2 例、>60%者2例，見圖1。標(biāo)本血細(xì)胞分析儀器散點(diǎn)圖及其報(bào)警信息顯示：6 例標(biāo)本白細(xì)胞報(bào)警區(qū)域中提示信息不盡相同，但都存在“IG present、Left shift？”報(bào)警信息，見圖2、3。

1.3 MICM 結(jié)果分析 骨髓形態(tài)學(xué)顯示：6 例患者的檢查報(bào)告中，有2 例可供參考。異常早幼粒細(xì)胞占比為25.0%～87.5%。免疫分型顯示：6例患者的檢查報(bào)告中，分型為髓系表達(dá)4 例，多表達(dá)CD33，不表達(dá)HLA-DR。免疫組化顯示：6 例患者中，有2 例患者結(jié)果可供參考，POX 陽性率97%～100%。細(xì)胞遺傳學(xué)顯示：6例患者中，1例染色體為46，XY，t（15，17）（q24；q21）?；蛟\斷學(xué)顯示：6 例患者中，PML-RARa陽性3例。確診為APL。

圖1 患者外圍血涂片顯微鏡下圖像（×100）

圖2 患者血細(xì)胞分析儀顯示的異常散點(diǎn)圖

圖3 患者血細(xì)胞分析儀分析結(jié)果及報(bào)警信息

2 討論

XN2000 血細(xì)胞分析儀的原理是通過半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞技術(shù)和核酸熒光染色技術(shù)檢測血液有形細(xì)胞。在光學(xué)檢測器中，使用波長為633 nm 的半導(dǎo)體激光束，用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)法檢測前向散射光FSC、側(cè)向散射光SSC 和側(cè)向熒光SFL，并給出二維散點(diǎn)圖與直方圖。在散點(diǎn)圖中，X 軸表示側(cè)向散射光強(qiáng)度（細(xì)胞的顆粒多少），Y 軸表示側(cè)向熒光的強(qiáng)度（細(xì)胞核的核酸含量）；根據(jù)核酸含量、細(xì)胞質(zhì)內(nèi)顆粒多少等多項(xiàng)分析參數(shù)，通過系統(tǒng)綜合分析后將血細(xì)胞分為5 類：即中性粒細(xì)胞（N）、淋巴細(xì)胞（L）、單核細(xì)胞（M）、嗜酸性粒細(xì)胞（E）、嗜堿性粒細(xì)胞（B），并顯示正?；虍惓Ｑ?xì)胞散點(diǎn)圖。 通常儀器將核酸含量小、顆粒少的細(xì)胞歸入淋系細(xì)胞；核酸含量多、顆粒少的細(xì)胞歸入單核細(xì)胞；核酸含量中等、顆粒多的細(xì)胞歸入粒系細(xì)胞；核酸含量中等、顆粒最多的細(xì)胞歸入嗜酸細(xì)胞。若細(xì)胞核核酸含量多、顆粒少或無，主要?dú)w入相應(yīng)的原始細(xì)胞，這類細(xì)胞位于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞群散點(diǎn)圖的上方；如果細(xì)胞核酸含量多、顆粒多，主要?dú)w入幼稚粒細(xì)胞［4］。全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀有著操作簡單方便，能夠較快速對(duì)患者的血液情況進(jìn)行分析，對(duì)技術(shù)人員的專業(yè)技能要求較低等特點(diǎn)，目前在臨床應(yīng)用十分普遍，已經(jīng)普及到基層醫(yī)院。傳統(tǒng)的顯微鏡計(jì)數(shù)分類方法受個(gè)人技術(shù)水平影響十分大，但具有受環(huán)境因素影響較小且觀察比較直觀等優(yōu)勢特點(diǎn)。相比之下，儀器通道清潔度、環(huán)境溫度等都會(huì)對(duì)全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀的數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響，同時(shí)，血液細(xì)胞的形態(tài)有著復(fù)雜和多樣性，儀器在識(shí)別的時(shí)候存在缺陷，這樣導(dǎo)致與手工鏡檢結(jié)果存在差異［5］，有時(shí)儀器檢測出來的結(jié)果也會(huì)使醫(yī)生產(chǎn)生誤解［6-7］。

APL 是急性髓細(xì)胞性白血病（AML）中的一種特殊亞型，占成人AML 的10%～15%，其中位發(fā)病年齡約40歲，發(fā)病兇險(xiǎn)，如沒有得到及時(shí)治療，早期病死率約高達(dá)22%［8］，以彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）或纖溶亢進(jìn)所致嚴(yán)重出血傾向?yàn)橹饕攸c(diǎn)，致命性出血是APL 早期死亡的重要原因［9］，現(xiàn)在經(jīng)臨床研究這一疾病大多數(shù)情況下已可治愈［10］，因此其早期診斷尤為重要。APL 病因尚不明確，90%的患者出現(xiàn)特異性染色體t（15；17）（q22；q12）改變等，典型的血象顯示貧血、白細(xì)胞數(shù)量的變化，并可見幼稚細(xì)胞、血小板減少。APL 形態(tài)學(xué)診斷可分為M3a 型（粗顆粒）、M3b 型（細(xì)顆粒）和M3v 型（變異型），M3v 型是指異常早幼粒細(xì)胞胞核呈雙葉、多葉或腎形，胞質(zhì)內(nèi)無或少顆粒，Auer 小體少見。近幾年隨著對(duì)白血病分子特征研究的進(jìn)展，開始出現(xiàn)對(duì)白血病進(jìn)行形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)（MICM）分型，這更接近對(duì)急性白血病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)且分型診斷更為精確，代表了急性白血病診斷的最新趨勢［11］。

APL 典型散點(diǎn)圖特征為DIFF 散點(diǎn)圖出現(xiàn)白細(xì)胞不分類或大量原始幼稚細(xì)胞出現(xiàn)，APL 患者血象中的異常早幼粒細(xì)胞體積較大且顆粒多，核扭曲不規(guī)則，因此儀器易將其誤認(rèn)為單核細(xì)胞，散點(diǎn)圖可表現(xiàn)為單核細(xì)胞增多［12］。有文獻(xiàn)報(bào)道，APL 患者白血病細(xì)胞群均一、明顯，因其顆粒較多表現(xiàn)為SSC 值較大，與成熟粒細(xì)胞相似，因此儀器易將其誤認(rèn)為成熟粒細(xì)胞，散點(diǎn)圖也可表現(xiàn)為成熟粒細(xì)胞增多［13］。但APL 時(shí)，儀器提示散點(diǎn)圖異常比例約為68%［12，14］，極易造成漏診。炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)或APL 時(shí)，外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均可出現(xiàn)不同程度的增加，儀器進(jìn)行分類計(jì)數(shù)時(shí)無法準(zhǔn)確區(qū)分顆粒增多的早幼粒細(xì)胞和成熟粒細(xì)胞。根據(jù)儀器原理分析，儀器把顆粒增多的幼稚粒細(xì)胞分類計(jì)數(shù)到成熟粒細(xì)胞或者單核細(xì)胞區(qū)域，因此，當(dāng)診斷并不明確，如不明原因發(fā)熱、乏力、不適、牙齦出血、散在瘀斑時(shí)，務(wù)必要鏡檢予以區(qū)分。APL患者的外周血涂片可見顆粒增多的早幼粒細(xì)胞明顯增加，此外，患者通常伴隨貧血、出血的臨床癥狀，應(yīng)注意結(jié)合HGB 濃度、PLT 計(jì)數(shù)等指標(biāo)綜合判斷。

APL 典型的臨床表現(xiàn)為與貧血、血小板減少和（或）白細(xì)胞減少有關(guān)的癥狀，包括疲勞、虛弱、出血傾向增加或易受感染等［15］。這6 例患者起病原因以牙齦出血、散在瘀斑、乏力多見，偶有頭暈心慌、視物模糊、咽痛等癥狀。當(dāng)患者HGB 濃度和PLT 計(jì)數(shù)均正常，WBC 正常或輕度增多時(shí)，也可見于感冒、發(fā)熱、炎癥等多種疾病，與APL 難以區(qū)分，若臨床有牙齦出血散在瘀斑、乏力等癥狀時(shí)，應(yīng)結(jié)合血細(xì)胞分析儀器散點(diǎn)圖信息，積極鏡檢，減少漏診誤診。故當(dāng)臨床有發(fā)熱、乏力、出血傾向等癥狀時(shí)，我們應(yīng)注意觀察散點(diǎn)圖是否異常及其所提示的報(bào)警信息，判斷血細(xì)胞五分類結(jié)果是否需要人工鏡檢。

在這6 例患者中，若單純根據(jù)血細(xì)胞五分類數(shù)值結(jié)果分析，有2 例血細(xì)胞五分類結(jié)果與某些炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)非常相似，但鏡檢后1例標(biāo)本存在早幼粒細(xì)胞50%，1 例標(biāo)本存在早幼粒細(xì)胞38%。我們通過對(duì)血細(xì)胞分析儀中性粒細(xì)胞區(qū)域向上延伸至幼稚粒細(xì)胞（IG）區(qū)域的散點(diǎn)圖且有IG present、Left shift？報(bào)警信息的標(biāo)本進(jìn)行人工鏡檢分析，共發(fā)現(xiàn)6例患者血標(biāo)本中含有10%～76%的早幼粒細(xì)胞，后經(jīng)MICM分型確診為APL。

綜上所述，就診患者血細(xì)胞分析中出現(xiàn)的異常散點(diǎn)圖信息主要是中性粒細(xì)胞區(qū)域向上延伸至幼稚粒細(xì)胞區(qū)域并且有IG present、Left shift？報(bào)警信息時(shí)應(yīng)聯(lián)合顯微鏡鏡檢，能夠減少APL 的漏檢。任何先進(jìn)的血液分析儀，用于白細(xì)胞分類只能當(dāng)作一種過篩手段，因?yàn)樗荒軈^(qū)分幼稚細(xì)胞或原始細(xì)胞、異常淋巴細(xì)胞和有核紅細(xì)胞等，不能完全取代人工涂片分類，在實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化的時(shí)代，重視培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員的綜合業(yè)務(wù)水平和責(zé)任感也尤為重要。