李 奇，解鳳磊，杜 凱，劉 偉

(亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236800)

結(jié)直腸癌是全球高發(fā)的消化道惡性腫瘤之一，每年新發(fā)直腸癌病例超過120萬，其病死率居惡性腫瘤的第3位[1]。近年來，隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，居民生活飲食方式的改變，結(jié)直腸癌發(fā)生率不斷升高[2-3]。手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要手段，但是手術(shù)會(huì)改變腸道正常結(jié)構(gòu)，破壞腸道機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障和化學(xué)屏障[4]，加之術(shù)后麻醉藥物作用，腸道蠕動(dòng)減弱，應(yīng)激性潰瘍和腹脹發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加，會(huì)延緩腸道功能恢復(fù)。不同麻醉方案對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腸道系統(tǒng)產(chǎn)生的不同影響，直接關(guān)系到患者預(yù)后[5]。但不同麻醉深度對(duì)結(jié)直腸癌患者腸道免疫和腸道功能的影響尚不清楚，鑒于此，本研究擬探討淺度麻醉、深度麻醉對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者腸道免疫以及腸功能恢復(fù)的影響，以期為臨床麻醉方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年6月于我院擬行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2010版結(jié)直腸癌診療規(guī)范[6]；②擬行結(jié)直腸癌根治手術(shù)，符合手術(shù)指征；③無麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胃癌、肺癌、肝癌等其他部位腫瘤；②合并其他胃腸道疾??；③既往有胃腸道手術(shù)病史；④難以控制的高血壓、高血糖，合并嚴(yán)重肝腎功能障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，觀察組40例，男29例，女11例；年齡42～75歲，平均(55.36±10.25)歲；TNM分期：Ⅱ期18例，Ⅲ期11例，Ⅳ期11例；Duke分期：A期10例，B期15例，C期15例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)23例，Ⅱ級(jí)17例。對(duì)照組40例，男27例，女13例，年齡 46～75歲，平均(60.05±5.35)歲；TNM分期：Ⅱ期16例，Ⅲ期12例，Ⅳ期12例；Duke分期：A期10例，B期17例，C期13例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)18例。2組患者年齡、性別、TNM分期、Duke分期、ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)患者的委托授權(quán)人同意并簽署知情同意書。本研究獲得我院倫理會(huì)批準(zhǔn)(2017pz1205)。

1.2 方法

2組患者入室后開放外周靜脈通道，使用飛利浦MP50監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oximetry ，SpO2)、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)等參數(shù)，麻醉誘導(dǎo)前緩慢靜脈泵注右美托咪定1 μg·kg-1。2組患者均采用全身麻醉，使用咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：1H2035)0.05～0.1 mg·kg-1、丙泊酚注射液(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：J18356)1～2 mg·kg-1、枸櫞酸舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2G4356)0.5～1 μg·kg-1、羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批號(hào)：G73492)0.6～0.9 mg·kg-1靜脈注射誘導(dǎo)麻醉，氣管插管，麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，術(shù)中麻醉維持予以丙泊酚6～8 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：2GA35B)0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，間斷注入羅庫溴銨，輸注乳酸鈉林格氏液(安徽雙鶴藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20190352)補(bǔ)充血容量。麻醉過程中采用Covidien腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)護(hù)儀(美國Covidien公司)監(jiān)測(cè)術(shù)中的麻醉深度，根據(jù)麻醉深度調(diào)整丙泊酚注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液泵速，對(duì)照組維持BIS在50～59，觀察組維持BIS在40～49[7]。2組患者術(shù)中采用電子體溫計(jì)監(jiān)測(cè)體溫變化(每隔30 min)，采用液體加熱器、毛毯保暖避免術(shù)中體溫過低。根據(jù)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、CVP、尿量制訂輸液方案，靜脈輸注復(fù)方乳酸鈉葡萄糖注射液(安徽雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：20190352)或羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(南京正大天晴制藥有限公司，批號(hào)：G20531642)或右旋糖酐40葡萄糖注射液(廣東科倫藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20183522)，必要時(shí)給予靜脈注射鹽酸去甲腎上腺素注射液(上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：H26539)，術(shù)中維持MAP>65 mmHg、CVP>8 cmH2O、尿量>1 mL·kg-1·h-1。所有患者術(shù)后均給予靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg·kg-1+鹽酸托烷司瓊注射液(齊魯制藥有限公司，批號(hào)：20193526)15 mg+生理鹽水共100 mL，背景劑量2 mL·h-1，負(fù)荷劑量3 mL，單次追加給藥劑量0.5 mL，鎖定時(shí)間15 min，持續(xù)應(yīng)用48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前(T0)、術(shù)后12 h(T1)、術(shù)后24 h(T2)、術(shù)后72 h(T3)采集肘靜脈血5 mL進(jìn)行腸道免疫指標(biāo)檢測(cè)。EPICS-XL流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+)、Th17及Treg細(xì)胞，并計(jì)算Treg/Th17比例。酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素-17(interleukin-17，IL-17)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10，IL-10)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor -β1，TGF-β1)水平以及血清免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)水平。記錄2組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間等腸功能恢復(fù)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者Treg/Th17及其相關(guān)細(xì)胞因子比較

2組患者圍術(shù)期不同時(shí)間Treg/Th17、IL-6、IL-17、TGF-β1、IL-10變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者IL-6、IL-17均于T1時(shí)升高，T2時(shí)達(dá)高峰，T3時(shí)回落；Treg/Th17、TGF-β1、IL-10均于T1時(shí)降低，T2時(shí)達(dá)低峰，T3時(shí)回升。觀察組患者T1、T2、T3時(shí)IL-6、IL-17低于對(duì)照組(P<0.05)，Treg/Th17、TGF-β1、IL-10高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 患者Treg/Th17及其相關(guān)細(xì)胞因子變化情況

2.2 患者細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)比較

2組患者圍術(shù)期不同時(shí)間CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG均于T1時(shí)降低，T2時(shí)達(dá)低峰，T3時(shí)回升。觀察組患者T1、T2、T3時(shí)CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 患者細(xì)胞免疫和體液免疫指標(biāo)變化情況

2.3 患者腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 腸道功能恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

結(jié)直腸癌根治手術(shù)需切除癌變部位、周圍腸段以及淋巴組織，改變腸道原有解剖結(jié)構(gòu)，加之腹腔鏡手術(shù)過程中麻醉藥物刺激、高碳酸血癥、機(jī)械牽拉刺激等可激活人體下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸，引起一系列應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥因子、免疫細(xì)胞等指標(biāo)的改變，極大程度影響患者腸道系統(tǒng)功能。麻醉作為手術(shù)治療的重要組成部分，麻醉方式、麻醉深度的選擇應(yīng)考慮對(duì)結(jié)直腸癌患者腸道功能的影響，本研究探討了不同麻醉深度對(duì)腸道免疫、腸道功能恢復(fù)的影響。

腸道菌誘導(dǎo)Treg/Th17細(xì)胞平衡在腸道局部免疫中發(fā)揮重要作用[8-9]。Th17、Treg細(xì)胞具有共同的前體細(xì)胞——CD4+T細(xì)胞，由TGF分化形成，Th17細(xì)胞引起自身免疫和炎癥反應(yīng)，Treg細(xì)胞則抑制免疫和炎癥反應(yīng)、維持免疫穩(wěn)態(tài)，正常生理情況下Treg/Th17處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，保持免疫穩(wěn)定。Treg細(xì)胞主要分泌IL-10，可抑制炎性細(xì)胞激活、遷移和黏附，起到抗炎作用[10-11]。TGF-β1可抑制免疫細(xì)胞增殖、淋巴細(xì)胞分化、炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生，并能誘導(dǎo)Treg細(xì)胞產(chǎn)生，TGF-β1、Treg細(xì)胞在免疫性疾病中表達(dá)降低[12]。IL-6是Th17細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子，參與Th17細(xì)胞的分化及發(fā)育，可促使CD4+T細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化[13],Th17細(xì)胞高表達(dá)可促使相關(guān)細(xì)胞因子IL-17釋放，具有介導(dǎo)T細(xì)胞炎癥反應(yīng)的作用[14]。本研究中，2組患者圍術(shù)期IL-6、IL-17呈先升高后降低趨勢(shì)，Treg/Th17、TGF-β1、IL-10呈先降低后升高趨勢(shì)，說明手術(shù)和麻醉刺激下腸道Treg/Th17細(xì)胞平衡出現(xiàn)一定程度波動(dòng)，引起Th17為主的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，這是機(jī)體在應(yīng)激刺激下的一種防御性反應(yīng)，隨著手術(shù)刺激，麻醉藥效逐漸消退，Treg相關(guān)細(xì)胞因子分泌增加，發(fā)揮抑制免疫反應(yīng)、炎癥反應(yīng)作用，促使Treg/Th17細(xì)胞平衡。

不同麻醉深度對(duì)免疫功能影響不同，本研究中，觀察組T1、T2、T3時(shí)IL-6、IL-17低于對(duì)照組，Treg/Th17、TGF-β1、IL-10高于對(duì)照組，說明全身麻醉時(shí)BIS維持在40～49可降低對(duì)Treg/Th17細(xì)胞平衡的影響，能夠保護(hù)腸道免疫功能。相關(guān)研究指出，全身麻醉時(shí)，BIS維持在35～50較維持在58～67可更有效保護(hù)免疫功能，減少免疫損害[15]，可能的原因?yàn)檫x擇比較深的麻醉深度可降低神經(jīng)興奮性，減少兒茶酚胺、類固醇等激素產(chǎn)生，進(jìn)而降低手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及對(duì)免疫功能的不利影響[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次肛門排氣時(shí)間、首次肛門排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，可見深度麻醉更有助于患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)，可能與其對(duì)腸道損傷小，對(duì)腸道免疫屏障功能影響小有關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群是來源于骨髓的淋巴干細(xì)胞，是機(jī)體主要免疫功能細(xì)胞，參與全身器官免疫[18-19]，IgA、IgG是機(jī)體體液免疫的主要成分，發(fā)揮免疫屏障作用，全身麻醉手術(shù)過程中來自麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等刺激可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，抑制細(xì)胞免疫功能[20-21]，進(jìn)而影響T細(xì)胞表達(dá)和免疫球蛋白水平。本研究中，觀察組術(shù)后T1、T2、T3時(shí)刻CD3+、CD4+、CD8+、IgA、IgG高于對(duì)照組，進(jìn)一步驗(yàn)證全身麻醉時(shí)BIS維持在40～49對(duì)結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者免疫功能具有保護(hù)作用。

綜上，全身麻醉時(shí)BIS維持在40～49可保護(hù)結(jié)直腸癌腹腔鏡根治手術(shù)患者腸道免疫功能，保護(hù)腸道黏膜屏障，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。