楊莉琴，李 強(qiáng)，閆振成，龔 艷，劉 言

(中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心，重慶 400042)

目前，各種意外因素如車禍、創(chuàng)傷等所導(dǎo)致的急性傷口發(fā)生率在逐年升高[1],同時慢性傷口以其高發(fā)病率及高危險性嚴(yán)重影響患者及家屬的生活質(zhì)量，成為醫(yī)療保健的難題之一[2]。換藥有助于傷口觀察、傷口愈合及降低傷口感染[3]。特別是糖尿病足、靜脈潰瘍等慢性創(chuàng)面屬難愈性傷口，其愈合時間長，換藥周期長，顯著增加了臨床醫(yī)務(wù)人員工作量。為滿足患者的治療需求，各家醫(yī)院逐步建立了傷口換藥門診和?？茡Q藥室，隨著敷料及儀器設(shè)備的不斷更新，換藥床的變革相對滯后，傳統(tǒng)換藥床存在實(shí)用性差、功能單一、拿取放物品不方便、不利于消毒、容易交叉感染的弊端[4]，既增加了醫(yī)護(hù)人員的工作量，也加重了患者換藥的痛苦。

雖然既往醫(yī)務(wù)人員根據(jù)各自?？铺攸c(diǎn)進(jìn)行了換藥相關(guān)器具的設(shè)計改良，但重點(diǎn)均集中在換藥床某個功能部位或某項操作需求的改進(jìn)，如經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)專用換藥椅[5]、肛腸科改良式換藥床[6]、帶移動托盤的換藥床[7]、手外傷換藥椅[8]等，對于兼顧多種換藥需求的多種功能的換藥床少見。經(jīng)過反復(fù)調(diào)研，結(jié)合患者換藥時感受，按照醫(yī)護(hù)操作便捷性、符合感染控制要求、患者體驗(yàn)舒適度的原則，本課題組在傳統(tǒng)換藥床的基礎(chǔ)上改良創(chuàng)新，研發(fā)一種新型的多功能清創(chuàng)換藥床(國家專利專利申請?zhí)枺?02020377591.5)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2019年7月本院內(nèi)分泌科及創(chuàng)傷科住院的80例需傷口清創(chuàng)換藥的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)wagner分級為1～5級的足潰瘍患者；(2)創(chuàng)傷所致，超過3周臨床未愈合的創(chuàng)面；(3)年齡大于18歲，具有獨(dú)立判斷能力和溝通能力；(4)均自愿同意參加調(diào)查者。80例患者中男50例，女30例，平均年齡(62.1±4.9)歲。創(chuàng)面部位以單側(cè)下肢為主，分別為左下肢23例(29%)、右下肢27例(34%)、雙下肢11例(14%)、臀部6例(7%)、胸部4例(5%)、頭部5例(6%)、背部4例(5%)。

1.2 方法

1.2.1換藥床改良設(shè)計

1.2.1.1機(jī)動性改良

首先在支撐腿下安裝4個帶鎖定功能的腳輪方便滑動，以車輪的移動來轉(zhuǎn)運(yùn)患者，同時在床旁安裝了1個手控器與電動升降推桿連接，可將此換藥床在40～75 cm高度進(jìn)行升降調(diào)節(jié)。操作者可根據(jù)自已身高，操作手控器上的升降按鈕來調(diào)節(jié)適合自己的換藥最佳高度，減輕長時間彎腰、低頭、抬手的疲勞。對于傷口患者也可根據(jù)自己的高度和傷口部位來調(diào)節(jié)高度躺上換藥床。此機(jī)動性能的設(shè)計，不但減少了對患者反復(fù)搬動而引發(fā)的痛苦，還節(jié)約了換藥前后的準(zhǔn)備時間。同時，更符合不同身高換藥人員的人體力學(xué)原理，減少了操作疲憊感。

1.2.1.2方便性改良

床沿兩側(cè)有個小凹槽里安裝了滑軌，左右各1個35 cm×25 cm的放置物品的擱板，可根據(jù)傷口部位及操作者的需求從床頭至床尾前后進(jìn)行擱板滑動定位，方便醫(yī)護(hù)人員操作，減少反復(fù)轉(zhuǎn)身在治療車上取物品的頻次，可有效縮短操作時間。當(dāng)擱板水平放下后緊貼床沿，既不占用過多面積，也不影響日常操作。

1.2.1.3舒適性改良

該換藥床的床墊由海綿+珍珠綿組成，外用PU層包裹，不會太硬或受重力塌陷，硬度及厚度合適，勿需再鋪床褥等附屬品。原有換藥床對身體肢體部位換藥擺放體位極為不便，長時間外展懸空上下肢體，不但患者肢體酸軟，且需專人抬高肢體，增加了人力成本。床頭下方左右兩側(cè)有1個40 cm×15 cm的細(xì)長形上肢支撐板，需上肢換藥外展肢體時，從床沿下轉(zhuǎn)動此板支撐肢體，能夠順利配合醫(yī)務(wù)人員完成操作，同時增加舒適性。轉(zhuǎn)動回床沿內(nèi)側(cè)時，從外觀上不會看見有此肢體支撐板，既方便又美觀。另在換藥床的支撐板兩側(cè)設(shè)有1個帶多個定位缺口支撐裝置，支撐桿通過在定位口的移動來調(diào)節(jié)床頭、床尾支撐架的高度?；颊叱似脚P位外，可斜臥位、半臥位等多種選擇，床尾支撐架的調(diào)節(jié)不僅方便下肢傷口的換藥，也利于傷口的觀察，更是解決了下肢清創(chuàng)換藥時患者抬高懸空腿部的疲勞。

1.2.1.4照明條件改良

在此換藥床上配套增加可360 ℃無障礙旋轉(zhuǎn)及伸縮功能的LED燈，該燈源充電后，可持續(xù)保持無光影照明4～5 h，利于在光線不足或觀察傷口深腔時作為補(bǔ)充光源應(yīng)用。并且該燈源還可調(diào)節(jié)為應(yīng)急救護(hù)狀態(tài)，一明一暗，可用于此床在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時發(fā)出求救信號，對于傷口患者在轉(zhuǎn)運(yùn)或檢查時出現(xiàn)不適引起他人注意，協(xié)助救治。

1.2.1.5污物收納改良

換藥床尾有直徑20 cm的圓形沖洗孔的設(shè)計，有利于各種敷料及沖洗液直接入大口醫(yī)療垃圾桶，避免了在傳統(tǒng)換藥床及病床旁換藥時污染物及沖洗液污染地面，改變了傳統(tǒng)換藥床旁放置污物桶占用空間的格局。本床的床墊在床尾沖洗孔上進(jìn)行了2個分割，單獨(dú)PU皮層包裹，兩側(cè)使用魔術(shù)貼，一側(cè)為毛面，一側(cè)為粘面，2個單獨(dú)的PU小床墊既可取下，又可互相粘貼并與大床墊組合，就形成一張完整的床墊。既方便擦洗、消毒又避免了交叉感染[9]，見圖1。

1.2.2換藥方式

所有研究對象均進(jìn)行傳統(tǒng)換藥床與多功能清創(chuàng)換藥床換藥，每位患者體驗(yàn)相同換藥床換藥過程2次以上，每位醫(yī)護(hù)人員持續(xù)保持1名足部患者的換藥處理在2種換藥床上的2次體驗(yàn)。防止因換藥人員操作手法、力度等不同，導(dǎo)致體驗(yàn)不同。參與換藥人員包括4名操作護(hù)士和6名醫(yī)生，其中包括內(nèi)分泌科醫(yī)生2名、創(chuàng)傷外科醫(yī)生2名、骨科醫(yī)生1名、普外科醫(yī)生1名。

1.2.3觀察指標(biāo)

經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、請教相關(guān)專家并結(jié)合換藥實(shí)際情況，自行設(shè)計足部專用換藥床使用調(diào)查問卷表，本問卷包括3個維度共有12個條目，每個維度下包括4個相應(yīng)條目，包括(1)醫(yī)護(hù)操作便捷性：①床的高度是否合適換藥；②轉(zhuǎn)身拿取物品的頻次；③夾取材料的方便性；④彎腰低頭的疲憊感。(2)感染控制：①床單位的清潔度；②醫(yī)療垃圾收集；③換藥周圍地面的清潔度；④醫(yī)護(hù)人員鞋、褲污染度。(3)患者體驗(yàn)舒適度：①肢體的舒適性；②換藥體位時的舒適性；③床單位的舒適性；④家屬協(xié)助換藥的參與性。由1名專職換藥護(hù)士進(jìn)行一對一調(diào)查問卷表的問卷。參與換藥的醫(yī)護(hù)人員在每1名患者體驗(yàn)完換藥床后填寫問卷表。

1：床體；2：置物板；3：升降部；4：底架；5：滑槽；6：移動輪；7：支撐端；8：升降部；9：肢體支撐架；10：支撐座；11：固體接口；12：垃圾箱；13：床頭燈；14：輸液桿；15：魔術(shù)扣貼。

1.2.4效果評價

通過對80名患者的問卷進(jìn)行統(tǒng)計分析，每個維度下評估條目按3級評分法，差為最低分，分值為1分；一般為2分；好為最高分，分值為3分。評分越高，說明滿意度越高，應(yīng)用效果越好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

與傳統(tǒng)換藥床比較，多功能清創(chuàng)換藥床在醫(yī)護(hù)操作便捷性、感染控制及患者體驗(yàn)舒適度評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩種換藥床評分比較分)

續(xù)表1 兩種換藥床評分比較分)

3 討 論

隨著國內(nèi)老齡化的日益加重，下肢靜脈曲張、糖尿病足、壓力性損傷等慢性難愈性傷口處理問題日益突出[10]。清洗、清創(chuàng)是促進(jìn)潰瘍傷口創(chuàng)面愈合的基本手段，也是避免感染和加重的基本處理方式[11]。國內(nèi)對換藥床的需求也在日益增加，這就造成了具有各種專科功能的護(hù)理床不斷發(fā)展。但集多種功能的換藥床目前相對研發(fā)偏少，本多功能清創(chuàng)換藥床從制作經(jīng)濟(jì)成本、總體結(jié)構(gòu)復(fù)雜性、機(jī)械化和電動化相結(jié)合、操作方便度及醫(yī)務(wù)人員和周圍環(huán)境感染控制方面考慮，設(shè)計了電動升降模式，通過調(diào)整床體的高度及傾斜程度，改變患者的位置，增加患者的舒適感，同時減少了操作者疲憊感。通過改變原有換藥床的整床結(jié)構(gòu)，根據(jù)各自功能進(jìn)行分段設(shè)計，更有利于肢體、物品擺放和醫(yī)療垃圾的收集。

傷口換藥需求存在異質(zhì)性，不同部位、不同病因所致傷口換藥對換藥床的可拓展性、可調(diào)節(jié)性提出了更高要求。既往換藥床主要針對?？撇僮骰蚣膊⌒枨?，特定如PICC專用換藥椅、肛腸科改良式換藥床、燒傷浸浴換藥床[12]等，對于兼顧多種換藥需求的多種功能的換藥床少見。本研究設(shè)計的多功能清創(chuàng)換藥床在床沿兩側(cè)安裝了滑軌，可方便地根據(jù)傷口部位及操作者的需求從床頭至床尾前后進(jìn)行滑動定位。此外，護(hù)理人員傷口換藥時經(jīng)常是站立操作且要長時間彎腰進(jìn)行疑難、復(fù)雜傷口處理，是腰肌勞損的高危人群[13]。改良后的多功能清創(chuàng)換藥床可根據(jù)患者傷口部位和舒適度來調(diào)節(jié)床頭和床尾腿部支撐架的高度，患者可以多種體位完成換藥，從而解決了多部位傷口換藥患者舒適度、醫(yī)護(hù)操作方便性等多重問題，有效縮短了換藥操作時間。

傷口創(chuàng)面很多情況下合并感染，在清創(chuàng)換藥中開放局部傷口后，容易對患者本人及換藥環(huán)境產(chǎn)生直接與間接感染，換藥時存在大量病原微生物，是醫(yī)源性感染的高發(fā)場所[14]。清洗是處理潰瘍創(chuàng)面的第一步，也是避免感染加重的基本處理方式，可減少微生物的數(shù)量，改善局部環(huán)境，有助于傷口愈合[15]。本研究設(shè)計的多功能清創(chuàng)換藥床床尾部有1個圓形沖洗孔，在換藥過程中可將換藥所用敷料、局部組織沖洗液等污染物直接接入醫(yī)療垃圾桶，避免了在傳統(tǒng)換藥床及病床旁換藥時污染地面風(fēng)險。同時，本研究設(shè)計的多功能清創(chuàng)換藥床墊為可拆卸設(shè)計，既方便擦洗、消毒又避免了交叉感染。

綜上所述，多功能清創(chuàng)換藥床克服了傳統(tǒng)換藥床的缺點(diǎn)，并從醫(yī)護(hù)操作便捷性、感染控制要求及患者體驗(yàn)的舒適度出發(fā)，做到了醫(yī)生、護(hù)士、患者3方體驗(yàn)滿意，值得臨床推廣使用。