譫妄是一種注意和認知功能的急性障礙，譫妄常發(fā)生于ICU的危重癥患者，臨床將ICU住院患者發(fā)生的譫妄稱之為ICU譫妄（ICU delirium）[1]。McNicoll[2]等在2000年—2001年對美國118例ICU住院病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者在ICU住院期間，老年人譫妄發(fā)生率為49%，幾乎有一半患者在ICU譫妄后發(fā)展為持久性譫妄。Eric B[3]等在成本核算中發(fā)現(xiàn)，在ICU譫妄患者的住院費用均顯著高于沒有譫妄的患者，混淆變量調(diào)整后，譫妄患者在ICU住院相對增加40%的總住院費用。積極有效的護理干預，對于改善ICU譫妄患者的預后，提高患者的生活質(zhì)量具有十分重要的作用[4]。因此，有效預防ICU譫妄比治療ICU譫妄，意義更為重大，本研究旨在ICU患者，通過家屬共同參于患者膈肌功能恢復鍛煉，預防ICU譫妄效果探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月—2017年12月入住某三甲醫(yī)院內(nèi)科ICU143例患者為研究對象。納入標準：（1）入住內(nèi)科ICU＞48小時；（2）生命體征穩(wěn)定需要在內(nèi)科ICU繼續(xù)觀察治療；（3）患者呼吸機輔助呼吸撤機后；（4）患者及家屬知情同意；排除標準：（1）既往有精神病史；（2）目前有合并肺性腦病；（3）患者生命體征不穩(wěn)定；根據(jù)隨機數(shù)字法將納入143例患者分為試驗組71例，對照組72例，其中女性50例，男性93例，COPD70例，重癥肺炎（包括禽流感肺炎）30例，重癥肌無力6例，吉蘭-巴雷綜合征3例，其他34例；兩組患者性別、年齡、膈肌功能恢復鍛煉前血氣分析動脈血二氧化碳分壓、兩組患者資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 試驗組 （1）患者呼吸機輔助呼吸撤機后，除了內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測常規(guī)護理措施外，另加，由患者家屬共同參與，對患者膈肌功能恢復鍛煉，經(jīng)過培訓醫(yī)護人員對患者及其家屬示范縮唇呼吸：病人先閉嘴經(jīng)鼻吸氣，然后通過吹口哨樣縮唇緩慢呼氣，呼氣的同時收腹。吸氣與呼氣時間比為1：2-3。縮唇的程度與呼氣流量：蠟燭火焰距口唇15～20 cm處，并與口唇等高水平的蠟燭火焰隨氣流傾斜又不至于熄滅為宜[5]。膈式或腹式呼吸：病人可取立位、平臥位或半臥位，兩手分別放于前胸部和上腹部。用鼻緩慢吸氣時，膈肌最大程度下降，腹肌松弛，腹部凸出，手感到腹部向上抬起。呼氣時經(jīng)口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌隨腹腔內(nèi)壓增加而上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓練3～4次，每次重復8～10次[6]?？s唇呼吸和腹式呼吸每天訓練時間安排在白班進行，最后一次安排在患者睡前進行，以免影響患者夜間睡眠。（2）體外膈肌起搏器鍛煉，通過功能性電刺激膈神經(jīng)運動點，使膈肌有規(guī)律地收縮，達到膈肌功能鍛煉的目的。（3）患者床尾兩側(cè)各系一橡膠止血帶，長度兩個半床長左右打一結(jié)形成一圈，形成一彈性圈，患者雙手隨時可拉伸，教育患者力所能及的拉伸，雙手盡量向上舉向后拉伸橡膠止血帶，配合膈式或腹式呼吸，這項運動可教患者隨意進行，運動過程中嚴密監(jiān)測患者生命體征變化。

1.2.2 對照組 患者呼吸機輔助呼吸撤機后，實施內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測常規(guī)護理措施：入室后給患者及家屬介紹內(nèi)科ICU環(huán)境，搶救技術(shù)及搶救設(shè)備的先進性、安全性，多與患者交流和溝通；保持呼吸道通暢；嚴密監(jiān)測病情變化；創(chuàng)造安靜整潔的治療搶救和休息環(huán)境；加強醫(yī)護人員操作技能培訓，外出進修深造等，加強基礎(chǔ)護理；舒適護理、暗示治療、音樂療法等綜合措施；保護患者隱私；病情許可情況下，床頭抬高大于或等于30～45度臥位，早期活動，提高患者的自理能力等。

1.2.3 質(zhì)量控制方法 項目組成員均經(jīng)過膈肌功能恢復鍛煉培訓，規(guī)范操作流程。在試驗過程中，由經(jīng)過膈肌功能恢復鍛煉培訓的每名責任組的固定組長負責質(zhì)量控制以及各項指標的收集和判斷。

1.2.4 觀察指標及評估標 （1）動脈血二氧化碳分壓：患者膈肌功能恢復鍛煉前及膈肌功能恢復鍛煉后以次日晨05：00按醫(yī)囑查動脈血氣分析，觀察并記錄動脈血氣分析二氧化碳分壓。（2）缺氧：心電監(jiān)測隨時監(jiān)測未梢血氧飽和度，患者膈肌功能恢復鍛煉后以次日晨05：00按醫(yī)囑查動脈血氣分析，觀察并記錄動脈血氧含量及血氧飽和度，分析判斷患者是否處于缺氧狀態(tài)。缺氧判斷指標為PaO2/FiO2≤300，正常值為400～500。（3）睡眠障礙：PSQI量表有5個他評條目構(gòu)成和19個自評條目構(gòu)成，其中5個他評條目和19個自評條目不參與計分。所有的條目分為主觀睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物、日間功能7個維度[6]。使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評定患者睡眠質(zhì)量，以PSQI量表總分＞7分作為睡眠障礙的標準，得分越高，表示睡眠質(zhì)量差；區(qū)分非睡眠障礙患者和睡眠障礙患者[7]。（4）內(nèi)環(huán)境紊亂：動脈血氣分析及生化指標，患者出現(xiàn)水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，包括PH值、碳酸氫根、實際碳酸氫根、Na+、Cl-、K+、Ca2+等高與或低于正常范圍值。（5）ICU譫妄評估標準。

應(yīng)用中文版CAM-ICU評估量表，該量表包括4個臨床診斷特征：（1）癥狀反復波動或急性發(fā)病；（2）注意力不集中；（3）思維瓦解；（4）意識水平改變。臨床特征1觀察患者過去24小時內(nèi)是否有精神狀態(tài)與基礎(chǔ)水平不同，或者是否發(fā)生意識狀態(tài)的波動，如果出現(xiàn)上述任意一種情況則臨床特征1為陽性；臨床特征2通過讓患者在聽到特定數(shù)字時抬手示意的方法或選出正確圖片的方法來篩查其注意力，如果錯誤超過兩個，臨床特征2為陽性；臨床特征3分為兩方面考察，一方面為四個常識性是非問題，共有兩組問題可以交替使用，每答對一個問題得1分，第二方面要求患者完成兩個指令動作，全部完成指令動作得1分，兩個方面總分相加小于4分則特征3為陽性；臨床特征4根據(jù)患者的RASS評分來判定，RASS得分只要大于或小于0為陽性。最終臨床特征1、2陽性加上3和（或）4陽性可診斷為譫妄[8]。若譫妄陽性，根據(jù)RASS評分將其分為3個亞型: -3～0分為活動減少型，1～4分為活動增多型，波動在正負分之間為混合型[9]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組計量資料采用（±s）表示，計數(shù)資料采用% 表示，采用t檢驗或χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行分析，以（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者動脈血二氧化碳分壓值、缺氧例數(shù)、睡眠障礙例數(shù)、內(nèi)環(huán)境紊亂例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 患者膈肌功能恢復鍛煉降低動脈血二氧化碳分壓及改善缺氧，對ICU譫妄發(fā)生的影響

危重患者機械通氣很可能也涉及其他呼吸肌，膈肌功能衰竭在機械通氣患者中最為常見[10]。ICU患者機械通氣多，并且加上鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜，影響膈肌功能。膈肌在呼吸肌中是最重要的，膈肌在呼吸活動中是最重要驅(qū)動力的來源，所以膈肌功能下降呼吸功能也會顯著下降[11]。隔肌功能鍛煉，為患者脫呼吸機打好基礎(chǔ)，醫(yī)務(wù)人員指導患者進行縮唇呼吸、膈式或腹式呼吸、吸氣阻力器的使用等呼吸訓練，以加強胸、膈呼吸肌的肌力和耐力，改善呼吸功能[5]。成人膈肌每下移1 cm，可擴大約250 mL肺容積，潮氣量即產(chǎn)生250 mL，下移動2 cm潮氣量產(chǎn)生570 mL，平靜呼吸潮氣量得到滿足，故膈肌運動的效率非常高[12]。患者潮氣量增加了，降低動脈血二氧化碳分壓及改善缺氧。究其原因，本研究認為，可能與腹式呼吸訓練對膈肌功能的鍛煉效果更好，而膈肌的下移可以增加肺活量，降低呼吸周期中的無效死腔，增加呼吸周期中的肺通氣量[13]。慢性呼吸衰竭隨著PaCO2升高，患者先出現(xiàn)興奮，隨著PaCO2不斷升高患者由興奮轉(zhuǎn)抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄[14]。

缺氧導致乙酰膽堿減少進而促進譫妄的發(fā)生。乙酰膽堿是調(diào)節(jié)記憶功能、睡眠周期、腦電活動的基礎(chǔ)，缺氧會導致乙酰膽堿的合成和釋放減少[15]，患者乙酰膽堿減少，進而誘發(fā)譫妄[16]。預防缺氧導致乙酰膽堿的合成和釋放減少，嚴密監(jiān)測ICU患者的氧合狀態(tài)，防治缺氧對避免譫妄的發(fā)生至關(guān)重要[17]。

表1 兩組患者資料比較

表2 兩組患者動肪血二氧化碳分壓、缺氧、睡眠障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂、譫妄情況比較

試驗組加強患者膈肌功能恢復鍛煉，達到糾正通氣/血流比例失調(diào)，促進二氧化碳排出。對照組患者實施內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測常規(guī)護理措施，本研究中，動脈血二氧化碳分壓明顯高于實驗組，對照組缺氧例數(shù)明顯多于實驗組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。監(jiān)測到患者動脈血二氧化碳分壓及缺氧時，就采取相應(yīng)的處理措施，對照組有6例二氧化碳分壓進行增高，重新氣管插管接呼吸機輔助呼吸。

3.2 患者膈肌功能恢復鍛煉對睡眠障礙影響及ICU譫妄發(fā)生的影響原因分析

ICU特殊環(huán)境，Rompaey等對523例ICU 患者大型隊列研究顯示，無家人陪護、隔離、缺少家屬探視與譫妄發(fā)生呈正相關(guān)，陌生環(huán)境轉(zhuǎn)變和可見日光缺乏可使ICU譫妄發(fā)生的風險分別增加1.98倍和2.39倍[18]。ICU患者在臨床治療過程中，和家人頻繁有效的溝通和共同膈肌功能恢復鍛煉，有助于應(yīng)對陌生環(huán)境，疏導不良情緒[19]。實驗組由患者家屬共同參與患者膈肌功能恢復鍛煉，在內(nèi)科ICU家屬共同參與比單純醫(yī)護人員指導患者膈肌功能恢復鍛煉效果會更好，患者在無家屬陪伴的情況下，家屬能間斷的進入ICU看望并參與鍛煉，有利于患者應(yīng)對陌生環(huán)境，減輕或消除被隔離的感覺，更易接受家屬共同參與膈肌功能恢復鍛煉模式，雖然導致睡眠障礙原因復雜，但本研究中家屬共同參與患者膈肌功能恢復鍛煉模式，能有效的降低患者對ICU陌生環(huán)境恐懼，在家屬的指導和安慰下，能穩(wěn)定患者情緒，增加安全感，配合治療，減少約束帶應(yīng)用，有利于睡眠，也就降低了ICU譫妄的發(fā)生。本研究中對照組睡眠障礙明顯多于實驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 患者膈肌功能恢復鍛煉對內(nèi)環(huán)境紊亂的原因分析，對ICU譫妄發(fā)生的影響

嚴重缺氧可抑制細胞能量代謝的中間過程，使能量產(chǎn)生降低，并產(chǎn)生大量乳酸和無機磷，引起代謝性酸中毒。嚴重或持續(xù)缺氧可使能量產(chǎn)生不足，導致泵功能障礙，使細胞內(nèi)K+轉(zhuǎn)移至血液，而Na+和H+進入細胞內(nèi)，造成高鉀血癥和細胞內(nèi)酸中毒，慢性CO2潴留時腎臟排出HCO-3減少以維持正常pH，機體為維持血中主要陰離子的相對恒定，出現(xiàn)排CI-增加，造成低氯血癥，PaCO2增高（＞45 mmHg）可使pH下降（＜7.35），導致呼吸性酸中毒[20]。膈肌功能恢復鍛煉，加強膈呼吸肌的肌力和耐力，使膈肌收縮力增強，胸廓容量擴大，增加潮氣量，改善呼吸功能，促進二氧化碳排出，糾正缺氧，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，對照組內(nèi)環(huán)境紊亂例數(shù)明顯高于試驗組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.4 膈肌功能恢復鍛煉能促進CO2排出、糾正缺氧、預防睡眠障礙、降低內(nèi)環(huán)境紊亂，ICU譫妄的影響原因分析

薛琿[21]等2011年的一項多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：電解質(zhì)紊亂、低血壓、心源性休克、缺氧、使用咪達唑侖、感染、睡眠障礙、機械通氣是ICU病人發(fā)生譫妄的危險因素（P＜0.05）。本研究中動脈血二氧化碳分壓做為ICU譫妄的相關(guān)危險因素，動脈血二氧化碳分壓增高，導致ICU譫妄相關(guān)因素，研究論文甚少，在PaCO2升高的早期出現(xiàn)先興奮，甚至出現(xiàn)譫妄。試驗組患者呼吸機輔助呼吸撤機后，除了內(nèi)科ICU重癥監(jiān)測常規(guī)護理措施外，另加，由患者家屬共同參與，對患者膈肌功能恢復鍛煉，ICU譫妄發(fā)生情況低于對照組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。因為ICU譫妄相關(guān)因素復雜性，所以，本研究也存在局限性。

4 結(jié)論

由患者家屬共同參與，對患者膈肌功能恢復鍛煉，改善通氣功能，促進CO2排出、糾正缺氧、預防睡眠障礙、降低內(nèi)環(huán)境紊亂，降低ICU譫妄發(fā)生。