保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療老年性陰道炎的療效及安全性的Meta分析

全嘉南

老年性陰道炎(senile vaginitis，SV)又稱萎縮性陰道炎(atrophic vaginitis)，多見于絕經(jīng)后及卵巢切除后的婦女。自然絕經(jīng)婦女由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道壁黏膜變薄，陰道內(nèi)pH增高，陰道自潔能力變?nèi)?，使得病菌容易入侵進而引起炎性反應。SV的臨床癥狀主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多、稀薄、呈淡黃色，嚴重者呈膿血性白帶，有臭味；外陰瘙癢或出現(xiàn)灼熱感[1]。另外，中老年婦女自身免疫力下降，SV的病情易反復，不易治愈，嚴重影響廣大老年婦女的生活質量。

目前治療SV的主要方法包括抗生素治療、雌激素治療、中藥治療及聯(lián)合用藥療法。中醫(yī)認為SV屬“帶下病”[2]，沖任虛衰，精血虧損，陰道失榮使得虛熱濕毒之邪乘虛而入，流注下焦。許多中草藥具有清熱解毒、殺蟲止癢的作用，用于治療SV療效良好。保婦康栓是一種純中藥制劑，具有殺菌、消炎、廣譜抗微生物作用，其主要成分為莪術油和冰片。《中國藥典》記載，莪術具有行氣活血化瘀、破血行氣、消積止痛、去腐生肌的作用。前期已有部分研究證實了保婦康栓抗真菌及治療陰道炎的積極效果，如陳偉等[3]完成了保婦康栓的體外抗菌實驗，證明保婦康栓對需氧菌、厭氧菌、真菌及陰道毛滴蟲均有不同程度的抑制性，其是良好的抗陰道毛滴蟲藥物。童鑫等[4]進一步利用對照實驗證實，保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的療效和安全性均較好，可顯著提高患者體內(nèi)激素水平，增加陰道的抑菌能力。雖然已有研究證實了保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏對SV的效果和安全性，但由于之前的研究樣本量有限，仍有必要綜合已有研究進行隨機效果Meta分析，從而進一步評價保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏對SV的療效和安全性。因此本文通過檢索多項數(shù)據(jù)庫關于保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏對于SV效果的文獻，分析保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的療效和安全性，為疾病的治療提供循證依據(jù)。

1 材料方與法

1.1 納入標準 納入2011年1月-2019年11月間發(fā)表的保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的隨機對照試驗國內(nèi)外文獻。

1.2 干預措施 治療組使用保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療。對照組分為：(1)單獨使用保婦康栓組；(2)單獨使用雌激素軟膏組。

1.3 研究對象與結局指標 對象：患有SV婦女。判定療效標準：(1)痊愈：臨床癥狀完全消失；(2)有效：臨床癥狀有明顯改善；(3)無效：與治療前無變化。主要結局指標為總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 檢索方法 利用計算機檢索PubMed、Embase、Medline、CNKI、Cochrane Libraries、萬方和維普數(shù)據(jù)庫(VIP)。中文檢索詞：保婦康栓、老年性陰道炎、萎縮性陰道炎、雌激素軟膏等；英文檢索詞：Baofukang suppository，senile vaginitis，atrophic vaginitis，estrogens cream等，各數(shù)據(jù)庫檢索時間均從2011年1月-2019年11月。

1.5 排除標準 (1)非RCT文章；(2)非臨床研究型文章；(3)重復文獻；(4)SV聯(lián)合其他疾病的研究；(5)未記錄相關數(shù)據(jù)的研究。

1.6 資料提取與質量評價 納入研究的文獻評價采用Jadad評分法(1～3分視為低質量，4～7分視為高質量)，包括隨機序列的產(chǎn)生、雙盲法及研究對象的失訪與退出描述。隨機分組序列的產(chǎn)生方法：(1)文獻具體描述了隨機序列的產(chǎn)生方法(2分)；(2)試驗提到隨機序列，但未提及產(chǎn)生隨機序列的方法(1分)；(3)未采用隨機方法(0分)。雙盲法：(1)文獻描述了進行雙盲試驗的具體方法并且被認為是恰當?shù)?，如采用完全一致的安慰劑?2分)；(2)試驗僅提及采用雙盲法(1分)；(3)試驗提及采用雙盲，但方法不恰當(0分)。退出與失防：(1)文獻對退出與失訪的病例數(shù)和退出理由進行了詳細的描述(1分)；(2)文獻并未提到退出與失訪(0分)。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用RevMan5.3軟件(Cochrane Community，United Kingdom)進行分析。計數(shù)資料用危險度比(OR)，效應量均以95%置信區(qū)間(95%CI)表示，用χ2檢驗各試驗結果異質性；當P>0.05，I2<50%時，采用固定效應模型進行；反之，當P≤0.05，I2≥50%時，采用隨機效應模型進行。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 初檢文獻395篇，其中PubMed 0篇、Medline 0篇、Embase 0篇、Cochrane Libraries 0篇(保婦康栓作為中成藥，無合適的適用于本研究的發(fā)表于國際數(shù)據(jù)庫的英文期刊)、CNKI 194篇、萬方46篇、維普數(shù)據(jù)庫155篇。通過閱讀摘要和全文排除383篇。最終納入12篇RCT[5-16]，共1 310例患者，見表1。

2.2 納入研究的方法學質量 納入的12篇RCT均提及“隨機”字樣，均無隨機化隱藏，其中1篇研究提及使用盲法，12篇RCT均無描述失敗和退出案例。有6個研究描述了采用的隨機方法，具體評分見表1。

表1 納入研究基本特征及方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 總有效率：12篇RCT共納入SV患者1 310例，治療組666例，對照組644例；納入研究的治療組治療SV的總有效率為95.34(635/666)，對照組的總有效率為82.76%(533/644)；各試驗間無明顯異質性(χ2=4.62，P=0.95，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析；Meta分析結果顯示，治療組和對照組相比，2組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，總體療效合并值[OR=4.26，95%CI(2.80，6.46)]，可認為治療組的療效優(yōu)于對照組，見圖1。

圖1 治療組與對照組總有效率的Meta分析

2.3.2 不良反應發(fā)生率：納入研究中3個RCT進行了不良反應分析對比。治療組的不良反應總發(fā)生率為4.86%(9/185)，對照組的不良反應總發(fā)生率為6.49%(12/185)；各試驗間無明顯異質性(χ2=0.92，P=0.63，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，合并值檢驗[OR=0.85，95%CI(0.28，2.58)]，結果顯示2組結果差異無統(tǒng)計學意義(P=0.78)。提示治療組與對照組比較在不良反應方面無統(tǒng)計學意義，見圖2。

圖2 治療組與對照組不良反應的Meta分析

2.3.3 復發(fā)率：納入研究中3個RCT進行了復發(fā)率對比。治療組的總復發(fā)率為3.55%(6/169)，對照組的總復發(fā)率為24.3%(41/169)；各試驗間無明顯異質性(χ2=1.37，P=0.5，I2=0%)，故采用固定效應模型進行分析，合并值檢驗[OR=0.12，95%CI(0.05，0.28)]，結果顯示2組結果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.00001)，可認為治療組的復發(fā)率低于對照組，見圖3。

圖3 治療組與對照組復發(fā)率的Meta分析

3 討 論

本研究基于666例使用保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏和644例單獨使用雌激素軟膏的SV患者的治療效果和安全性，進行綜合分析發(fā)現(xiàn)保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV的療效比單一用藥更好，復發(fā)率也更低；納入研究的RCT均未報道嚴重的不良反應，并且保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏并不會提升不良反應發(fā)生風險。

在我國，約30%的絕經(jīng)后婦女患有SV。臨床上常使用抗生素單一治療SV，但由于老年婦女陰道自潔能力弱，該疾病易反復。因此，恢復自潔能力，調節(jié)陰道內(nèi)菌種平衡才是治愈SV的關鍵。保婦康栓作為一種純中藥制劑，并不含任何激素，但其成分之一莪術油具有類固醇激素效應，對恢復和提高陰道上皮的抵抗力可起到很好的促進作用。另外，莪術油還具有強大的抗菌、抗炎作用[17]，對大部分細菌如金葡菌、鏈球菌等均有較強的抑制作用。本研究結果進一步證實，保婦康栓結合雌激素軟膏對于SV具有良好的療效，尤其可以減少二次復發(fā)的幾率并且無明顯不良反應，因此保婦康栓結合雌激素軟膏是臨床上治療SV的一種有前景的治療方案。

綜上所述，保婦康栓聯(lián)合雌激素軟膏治療SV比單一用藥效果更好。然而，本系統(tǒng)評價納入的研究在方法學質量方面存在一些不足，雖然本研究共納入12篇RCT均提到了“隨機”字樣，但只有6篇提及使用了隨機數(shù)字表法，因此存在選擇性偏倚的可能。另外，只有1篇RCT提到使用了雙盲法，存在測量偏倚的可能。此外，納入的文獻大多評分偏低，無高質量RCT，分配隱藏不清楚、盲法實施不明確等，因此存在夸大療效的可能。另外，納入的研究在雌激素軟膏的療程、品種、劑量等方面均不相同，且未對不良反應進行長時間的隨訪，研究質量不統(tǒng)一。因此，本結論需要更多高質量樣本予以證實。