超聲在維持性血透繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床診療中的價(jià)值*

毛維丹 孟立鋒 劉雪玲 王丹 樊均明

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 南寧 530023；3.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病科，四川 成都 610500)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(Secondary hyperpara-thyroidism，SHPT)是慢性腎病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，既往統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)其在維持性血液透析患者中可達(dá)77.2%[1]。SHPT可分泌過(guò)多的甲狀旁腺激素(iPTH)使體內(nèi)Ca、P代謝失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致全身多器官功能受損。SHPT臨床表現(xiàn)多樣，治療困難，治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。目前，甲旁亢的控制率低，臨床有多種治療方案，部分醫(yī)藥方案療效不明確。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲也逐漸應(yīng)用于甲狀旁腺疾病的診療，既往研究表明增生甲狀旁腺檢出率高，且能明顯區(qū)別于正常甲狀旁腺及周邊組織[2]，已被臨床廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。但甲狀旁腺超聲在制定維持性血液透析伴甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者的診療方案中有無(wú)指導(dǎo)意義，目前尚不明確。本研究旨在探討甲狀旁腺超聲應(yīng)用于臨床制定繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診療方案中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年1月～2019年9月年到廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的80例iPTH≥600 ng/L維持性血液透析患者行甲狀旁腺超聲檢查，按超聲是否顯示甲狀旁腺分顯示組和未顯示組，顯示組中按照隨機(jī)數(shù)字表法再分為顯示對(duì)照組和顯示觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所收病例均符合SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)。入組前已進(jìn)行規(guī)律血液透析治療達(dá) 3 個(gè)月以上。②納入分析的甲狀旁腺標(biāo)準(zhǔn)[3]：超聲顯示甲狀旁腺，且測(cè)量甲狀旁腺長(zhǎng)、寬、厚任一徑線≥0.5cm。③iPTH≥600 ng/L。④患者或其家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容了解并自愿簽署知情同意書(shū)，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重心腦血管疾病及惡性腫瘤患者。②對(duì)治療藥物過(guò)敏者。③嚴(yán)重感染，以及近期計(jì)劃懷孕的女性患者。④所有甲狀旁腺超聲檢查均由同一名主治醫(yī)師完成。

1.2 方法 甲狀旁腺超聲檢查采用TOSHIBA 公司APLIO500彩色多普勒超聲診斷儀線陣探頭，頻率5 ～14 MHz。檢查方法：患者仰臥位，將枕頭墊于肩下使頭部后仰，充分暴露頸前區(qū)。掃查范圍為：探頭由上至下掃查頜下至胸骨上窩及鎖骨上窩，頭部稍向兩側(cè)偏移掃查至兩側(cè)頸動(dòng)脈周?chē)?。重點(diǎn)觀察甲狀旁腺常規(guī)區(qū)域即甲狀腺左右葉背側(cè)及周?chē)瑢?duì)檢出的甲狀旁腺詳細(xì)記錄其位置、回聲、大小、數(shù)目，并觀察腺體內(nèi)部血流情況。血流分級(jí)判定參考乳腺腫瘤的Adler半定量法：0級(jí)為無(wú)明顯血流：Ⅰ級(jí)為少量血流，腺體內(nèi)可探及1～2個(gè)點(diǎn)狀或細(xì)棒狀血管；Ⅱ級(jí)為中量血流，腺體內(nèi)見(jiàn)3～4個(gè)點(diǎn)狀血管或l條較長(zhǎng)血管，其長(zhǎng)度可接近或超過(guò)病灶半徑；Ⅲ級(jí)為豐富血流，見(jiàn)5個(gè)及以上點(diǎn)狀血管或2條較長(zhǎng)血管。

1.3 給藥方案 增生觀察組予帕立骨化醇[藥品名稱：勝普樂(lè)Zemplar，生產(chǎn)企業(yè)：美國(guó)艾伯維(AbbVie)公司，注射針劑，規(guī)格:1mL∶5μg]聯(lián)合西那卡塞[藥品名稱：蓋平REGPARA，生產(chǎn)企業(yè)：協(xié)和發(fā)酵麒麟(中國(guó))制藥有限公司，片劑，規(guī)格:25 mg]治療；增生對(duì)照組及未增生組予西那卡塞治療。帕立骨化醇起始給藥量0.08μg/kg，經(jīng)透析管路給藥，3 次/周; 西那卡塞起始給藥量為25mg/d;每4周檢測(cè)患者血清Ca、P、PTH水平，依據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整給藥劑量。3組療程均為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 超聲觀察指標(biāo)：甲狀旁腺數(shù)目、形態(tài)、位置、大小、回聲及內(nèi)部血流情況。生化指標(biāo)：檢測(cè)各組治療前后血Ca、血P、AKP及iPTH。根據(jù)治療前后3個(gè)月患者的血清iPTH水平進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：iPTH下降75%以上為顯效，25%～75%為有效，小于25%為無(wú)效。有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 80例患者有63例檢出甲狀旁腺，即顯示組63例，未顯示組17例。顯示組中顯示對(duì)照組32例，男 18例，女14 例，年齡34～77歲，平均年齡(51.35±7.16)歲。顯示觀察組31例，男性14例，女性17例，年齡31～72歲，平均(54.61±11.46)歲。未顯示組17例，男性10例，女性7例，年齡38～75歲，平均(54.12±9.36)歲。各組間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 治療前后各組生化指標(biāo)比較 治療前3組血Ca、血P、iPTH、AKP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，顯示組和未顯示組治療后iPTH水平均較治療前明顯下降(P<0.05)，且顯示觀察組iPTH下降較顯示對(duì)照組及未顯示組明顯(P<0.05)，未顯示組iPTH下降較顯示對(duì)照組明顯(P<0.05)，顯示觀察組AKP較治療前下降，但治療前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，顯示對(duì)照組與未顯示組治療前后血Ca、血P、AKP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 各組用藥前、后血生化指標(biāo)比較

2.3 臨床有效率比較 顯示觀察組有效率顯著高于顯示對(duì)照組和未顯示組，見(jiàn)表2。Kruskal Wallis 檢驗(yàn)：H=6.564，P=0.038(P<0.05)，顯示觀察組療效較好，顯示對(duì)照組療效相對(duì)較差。

表2 三組療效比較[n,n(×10-2)]

2.4 甲狀旁腺超聲表現(xiàn) 80例患者中共有63例超聲檢出甲狀旁腺，檢出率為78.7%，共檢出甲狀旁腺135枚，最大約(2.97×1.23×1.20)cm，最小約(0.60×0.58×0.37)cm。二維超聲表現(xiàn)：增生甲狀旁腺體積增大，線體邊界清晰可辨，呈類圓形或橢圓形，內(nèi)部回聲為低回聲，見(jiàn)圖1；部分內(nèi)部回聲可不均質(zhì)呈結(jié)節(jié)狀，部分低回聲內(nèi)可見(jiàn)鈣化灶，見(jiàn)圖2。本研究中甲狀旁腺呈低回聲的有129枚，以稍強(qiáng)回聲為主的6枚，內(nèi)部可見(jiàn)鈣化13枚。彩色多普勒表現(xiàn)：甲狀旁腺腺體可探及不同程度動(dòng)靜脈血流，130枚血流Ⅰ級(jí)～Ⅲ級(jí)，兩組中有5枚內(nèi)部未記錄到明顯血流信號(hào)。檢出的動(dòng)脈血流參數(shù)：PSV 8.7 ～48.2cm/s,RI 0.41～0.59。

圖1 甲狀腺左葉上極背側(cè)甲狀旁腺

圖2 甲狀腺右葉下級(jí)背側(cè)甲狀旁腺

3 討論

甲狀旁腺主要功能為分泌甲狀旁腺激素(簡(jiǎn)稱PTH)，調(diào)控體內(nèi)Ca、P代謝以維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。近年來(lái)，血液透析廣泛普及，終末期腎衰患者生存時(shí)間得到了延長(zhǎng)，但繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率也呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)。研究發(fā)現(xiàn)慢性腎臟疾病(CKD)患者3期SHPT發(fā)生率40%左右，而5期及進(jìn)入腎臟替代治療患者中SHPT發(fā)生率可達(dá) 70%以上[5]。最近一次回顧性分析顯示CKD3-5 期全球發(fā)病率約為10%[6]。

研究認(rèn)為SHPT的發(fā)病機(jī)制與成細(xì)胞生長(zhǎng)因子23(fibroblast growth factor，F(xiàn)GF23)和Klotho有關(guān)，通過(guò)代償性增加循環(huán)中FGF23和增加鈣敏受體表達(dá)，達(dá)到調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷及PTH平衡[7-8]。而SHPT患者因高PTH導(dǎo)致骨鈣流失出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)疼痛和骨折表現(xiàn)，同時(shí)血管和心臟瓣膜鈣化促使心血管疾病的發(fā)生發(fā)展及死亡率增高等[9-10]，引起全身多個(gè)系統(tǒng)的嚴(yán)重病變，臨床危害極大。因此，SHPT 的防治已成為慢性腎臟病患者治療中的重要組成部分，合理有效診治 SHPT 對(duì)改善終末期腎臟病患者預(yù)后至關(guān)重要。目前臨床上治療繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)主要有三種方法，藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。但治療效果尚不理想。根據(jù) 2011-2014 年我國(guó)血液透析患者在線登記結(jié)果統(tǒng)計(jì)，以血磷1.13～1.78 mmol/L、iPTH 150～300 pg/mL 為達(dá)標(biāo)值，血磷達(dá)標(biāo)率33%，iPTH 達(dá)標(biāo)率24%[11]。

有學(xué)者認(rèn)為對(duì)嚴(yán)重SHPT的CKD患者,應(yīng)考慮行甲狀旁腺切除術(shù),可明顯改善生活質(zhì)量及預(yù)后[12]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道SHPT患者甲狀旁腺切除術(shù)后發(fā)生持續(xù)性嚴(yán)重低鈣血癥可高達(dá)31%[13]。因此，是否采取手術(shù)治療還應(yīng)綜合評(píng)估患者各方面情況。介入治療的出現(xiàn)給不適宜手術(shù)的SHPT患者帶來(lái)了希望，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示[14],超聲引導(dǎo)下熱消融術(shù)治療SHPT的療效與PTX相當(dāng),發(fā)生低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)較低,但SHPT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加。而藥物治療方面主要有活性維生素D及鈣敏受體激動(dòng)劑，其中代表藥物主要有帕立骨化醇和西那卡塞，西那卡塞被認(rèn)為是手術(shù)治療甲狀旁腺增生外的首選藥物，可顯著降低PTH水平且能抑制甲狀旁腺增生[15]。帕立骨化醇在降低PTH同時(shí)不增加高鈣血癥和高磷血癥風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。近年來(lái)，許多學(xué)者將兩者聯(lián)合應(yīng)用于嚴(yán)重SHPT及難治性SHPT，均得到了顯著療效[18]。但對(duì)于聯(lián)合用藥時(shí)機(jī)的選擇較少報(bào)道，臨床對(duì)SHPT患者診療方案的制定也多依據(jù)患者血PTH,Ca、P水平等。而超聲在甲狀旁腺疾病的診療中的作用也得到了廣泛認(rèn)可，孟曉萱等[20]對(duì)115枚甲狀旁腺經(jīng)手術(shù)取得病理結(jié)果與超聲檢查比較得出，甲狀旁腺為彌漫性增生時(shí)超聲與病理符合率達(dá)100%；為結(jié)節(jié)性增生時(shí)超聲與病理符合率為83.9%?；诔曉诶^發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)中的優(yōu)越性，本研究應(yīng)用超聲檢查將維持性血透繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者進(jìn)行篩選分類，對(duì)超聲顯示甲狀旁腺，且最大徑線≥5mm者進(jìn)行聯(lián)合用藥觀察，結(jié)果顯示超聲掃查甲狀旁腺≥5mm患者聯(lián)合用藥療效明顯優(yōu)于單一用藥。而單一用藥的兩組中，超聲未顯示組效果優(yōu)于超聲顯示組。且聯(lián)合用藥組治療后AKP水平較治療前有所下降，但統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異。由此，在維持性血透繼發(fā)甲旁亢患者中，超聲篩查顯示甲狀旁腺者聯(lián)合用藥效果明顯，可作為臨床制定治療方案的參考依據(jù)之一。但本次研究樣本量較小，且研究周期短，對(duì)超聲評(píng)估療效方面未能得出特異性表現(xiàn)，今后將加大樣本量和研究周期，重點(diǎn)觀察超聲在臨床療效中的評(píng)估作用。

4 結(jié)論

超聲在SHPT中顯示率高，能對(duì)甲狀旁腺大小、數(shù)目、回聲及血流情況等進(jìn)行客觀反映，幫助臨床盡早發(fā)現(xiàn)病變并推測(cè)病情發(fā)展趨勢(shì)提供可靠依據(jù)，可作為臨床聯(lián)合用藥治療SHPT的重要影像學(xué)依據(jù)。