心肌超聲造影對冠心病經(jīng)皮冠脈支架術(shù)的效果評價*

劉學(xué)彬 覃夏川 劉濤 鄧建平 陳華平 何興華 蘇軍 楊姣

(南充市中心醫(yī)院·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 1.超聲科;2.心內(nèi)科;3.CT室，四川 南充 637000)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是指冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成，逐步進(jìn)展最終導(dǎo)致冠脈發(fā)生器質(zhì)性狹窄或閉塞，冠脈內(nèi)血流通過受阻，引起心肌供血不足，導(dǎo)致心肌缺血或壞死，進(jìn)而引起心肌功能障礙的一類心臟疾病[1]。再灌注治療的關(guān)鍵是最大限度縮短發(fā)病至再灌注的時間，缺血心肌再灌注恢復(fù)越及時，拯救的心肌就越多，患者預(yù)后就越好[2]。隨著超聲圖像質(zhì)量和技術(shù)的發(fā)展，目前超聲心動圖已成為評估心血管疾病的首選無創(chuàng)檢查方法[3]，但由于存在肺氣干擾等原因?qū)е鲁暀z查時心內(nèi)膜顯示不清楚，以致對心肌梗塞的診斷陽性率較低。超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound,CEUS)能增強(qiáng)對比度，已在較多領(lǐng)域開展[4]，并受到臨床和影像醫(yī)生的重視，其臨床應(yīng)用的相關(guān)指南及專家共識被不斷更新[5]，有研究顯示，心肌超聲造影(Myocardial contrast echocardio-graphy,MCE)可用于評估心肌的微血管灌注[6-10]。本研究通過MCE對我院收治的90例冠心病經(jīng)皮冠脈支架術(shù)患者的效果評價，探討MCE在冠心病經(jīng)皮冠脈支架術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般材料 回顧性分析2018年1月～2019年9月我院收治進(jìn)行冠脈介入術(shù)的90例冠心病患者作為研究對象，患者一般資料，見表1。入選標(biāo)準(zhǔn): ①疑診急性心肌梗死，有胸痛或胸悶癥狀。②通過胸部X線攝影，心電圖和血清心臟生物標(biāo)志物等檢查，提示心肌缺血或心肌梗死，并進(jìn)行臨床觀察后，篩選出可進(jìn)行超聲心肌造影檢查者。③MCE檢查前未行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)治療或冠脈搭橋手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心房顫動、嚴(yán)重心律失常、肥厚性心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病。②嚴(yán)重呼吸道疾病、肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤。③對超聲增強(qiáng)劑Sono Vue過敏者。本研究對象均知情同意，了解配合檢查的相關(guān)內(nèi)容，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2020年審(047)號)。

表1 90例患者一般資料

1.2 儀器及檢查與觀察方法

1.2.1 儀器與檢測方法 使用PhilipsEpiq 7C 彩色多普勒超聲診斷儀(s5-1 探頭，頻率1～5MHz)；超聲增強(qiáng)劑采用博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(Sono Vue)。使用前將5mL生理鹽水注入Sono Vue凍干粉末中，搖動混勻。觀察患者常規(guī)超聲下心臟的節(jié)段性運(yùn)動；超聲造影過程中低機(jī)械指數(shù)被應(yīng)用(MI<0.1)。用標(biāo)準(zhǔn)21G套管針穿刺患者肘靜脈建立通道，振蕩混勻超聲增強(qiáng)劑后立即抽取2.4mL快速團(tuán)注，隨即行生理鹽水5mL沖洗。囑患者平臥位，平靜呼吸，待右心腔、左心腔、心肌充分填充后，點(diǎn)flash破壞心肌內(nèi)增強(qiáng)劑微泡，顯示心肌內(nèi)增強(qiáng)劑微泡再充盈過程。存取閃爍后10個心動周期的電影回放、存盤。分別儲存病人心尖四腔、二腔和長軸圖像數(shù)據(jù)供分析。

1.2.2 二維左室節(jié)段性圖像分析 由兩名超聲醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，采用美國心臟超聲學(xué)會的左室17節(jié)段劃分法對于室壁進(jìn)行節(jié)段性運(yùn)動評分：1分為運(yùn)動正常;2分為運(yùn)動減弱;3分為運(yùn)動消失或無運(yùn)動; 4分為反向運(yùn)動或矛盾運(yùn)動;5分為室壁瘤形成[7]。

1.2.3 MCE圖像分析 由兩名超聲醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立分析，超聲造影模式下對室壁進(jìn)行節(jié)段性運(yùn)動評分，方法與二維超聲一致。聲學(xué)造影評分標(biāo)準(zhǔn)：①回聲均勻增強(qiáng)，表示灌注良好。②回聲稀疏不均勻，提示心肌灌注減弱。③充盈缺損表示心肌無灌注[8]。

1.2.4 超聲節(jié)段對應(yīng)冠脈 左前降支供血區(qū)：基底段前間隔、中間段前間隔、心尖段后間隔、心尖段側(cè)壁、心尖段下壁、心尖段前壁、中間段前壁、基底段前壁;左回旋支供血區(qū):基底段后壁、中間段后壁、中間段側(cè)壁、基底段側(cè)壁;右冠狀動脈供血區(qū):基底段后間隔、中間段后間隔、基底段下壁。

1.2.5 經(jīng)導(dǎo)管冠狀動脈造影 以經(jīng)導(dǎo)管冠脈動脈造影結(jié)果作為評價金標(biāo)準(zhǔn)。冠脈狹窄程度以冠脈處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)表示,分為冠狀動脈未見病變(狹窄程度<50%)、冠狀動脈狹窄(50%～75%為輕度狹窄,76%～90%為中度狹窄,91%～99%為重度狹窄)。

1.2.6 隨訪造影 患者在進(jìn)行冠脈支架術(shù)后3～7天內(nèi)行超聲造影，術(shù)后半年再行冠脈造影及超聲造影。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 納入研究的90名患者中，18例冠脈造影檢查結(jié)果未見明顯異常，72例冠脈造影陽性，單支病變15例，前降支12例，回旋支3例；雙支病變18例，前降支合并回旋支15例，前降支合并右支3例；三支病變39例。進(jìn)行PCI患者共52例，術(shù)后3～7天進(jìn)行超聲造影患者46例，有5例因病情尚不穩(wěn)定未行超聲造影檢查，有1例患者家屬拒絕行超聲造影檢查。術(shù)后半年隨訪，冠脈造影及超聲造影患者23例，未行冠脈造影患者6例，未行超聲造影患者10例，未行冠脈造影及超聲造影患者3例，死亡或失訪患者4例。

2.2 術(shù)前超聲檢查結(jié)果

2.2.1 二維超聲檢查結(jié)果 90例患者共有1239(81.0%)個節(jié)段可見，72例冠脈造影異?；颊咧校?67(79.0%)個節(jié)段可見，其中514個節(jié)段提示運(yùn)動異常，385個節(jié)段運(yùn)動減弱,129個節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動；提示左前降支病變供血的心肌節(jié)段302個,右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段136個,左回旋支病變供血的心肌節(jié)段76個。18例冠脈造影正?；颊咧?，245(80.0%)個節(jié)段可見，均未見明顯運(yùn)動異常。

2.2.2 MCE結(jié)果 90例患者經(jīng)MCE共有1454(95.0%)個節(jié)段可見，72例冠脈造影異常患者中，1151(94.0%)個節(jié)段可見，752個節(jié)段提示運(yùn)動異常，優(yōu)于二維超聲檢查結(jié)果(P<0.05)，其中566個節(jié)段運(yùn)動減弱,186個節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動；提示左前降支病變供血的心肌節(jié)段442個,右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段199個,左回旋支病變供血的心肌節(jié)段111個。677個節(jié)段提示灌注異常，高于二維超聲結(jié)果(P<0.05)。18例冠脈造影正?；颊咧?，275(89.8%)個節(jié)段可見，僅33個節(jié)段提示運(yùn)動減弱,未見節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動。

2.2.3 超聲與冠脈造影圖像對比 超聲與冠脈造影對比，474個節(jié)段灌注良好(圖1)，428個節(jié)段提示心肌灌注減弱，249個節(jié)段提示心肌無灌注。超聲及冠脈造影檢查正常與異常表現(xiàn)，見圖1、圖2。

圖1 超聲及冠脈造影檢查正常表現(xiàn)

圖2 超聲及冠脈造影檢查異常表現(xiàn)

2.2.4 冠脈造影對照 左前降支病變供血的心肌節(jié)段576個,右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段126個,左回旋支病變供血的心肌節(jié)段228個。按心肌范圍劃分,心尖段心肌節(jié)段270個,基底段心肌節(jié)段240個,中間段心肌節(jié)段261個。超聲造影提示異常運(yùn)動合并灌注減弱752個,與冠脈造影吻合率80.9%(752/930)，兩者結(jié)果比較無明顯差異(P>0.05)。

2.3 術(shù)后隨訪

2.3.1 術(shù)后3-7天隨訪比較 在完整隨訪的23例中，PCI術(shù)中冠脈造影提示391(100%)節(jié)段可見，均提示冠脈管徑通暢。術(shù)后3-7天內(nèi)行超聲造影，二維超聲提示280(71.6%)節(jié)段可見，其中21節(jié)段提示運(yùn)動異常，15節(jié)段運(yùn)動減弱，6個節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動；提示左前降支病變供血的心肌節(jié)段12個,右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段5個,左回旋支病變供血的心肌節(jié)段4個；MCE 23例隨訪中共有370(94.6%)節(jié)段可見，42節(jié)段提示運(yùn)動異常，與二維超聲結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中30節(jié)段運(yùn)動減弱,12節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動。39節(jié)段提示灌注異常，與二維超聲結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。MCE與冠脈造影結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見圖3。

圖3 完整隨訪23例術(shù)后3-7天結(jié)果比較

2.3.2 術(shù)后6個月隨訪 23例患者術(shù)后6個月進(jìn)行冠脈造影檢查，提示支架后再狹窄患者8例,共103個節(jié)段提示運(yùn)動異常。二維超聲提示301(77.0%)節(jié)段可見，其中49節(jié)段提示運(yùn)動異常，35節(jié)段運(yùn)動減弱；14個節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動；提示左前降支病變供血的心肌節(jié)段30個,右冠狀動脈病變供血的心肌節(jié)段13個,左回旋支病變供血的心肌節(jié)段6個。MCE提示375(95.9%)個節(jié)段可見，92個節(jié)段提示運(yùn)動異常，與冠脈造影結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與二維超聲結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中70節(jié)段運(yùn)動減弱,22節(jié)段運(yùn)動消失或無運(yùn)動。88節(jié)段提示灌注異常，與二維超聲結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖4。

圖4 完整隨訪23例術(shù)后6個月結(jié)果比較

3 討論

目前對于心肌梗死的診斷主要是經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影，在臨床上，冠狀動脈造影顯示其直徑狹窄>50%就提示有血流動力學(xué)意義。超聲造影新技術(shù)的應(yīng)用越來越受到臨床醫(yī)生和影像醫(yī)生的重視，增強(qiáng)劑微泡大小類似紅細(xì)胞，故可以作為微血管的指示劑來評估微血管的完整性及其病理生理變化。有研究發(fā)現(xiàn)超聲心肌造影預(yù)測缺血心肌恢復(fù)的價值與MRI相似[9]，MCE診斷冠脈疾病的敏感性和特異性與SPECT相似[10-11]。相對于SPECT和MRI而言，MCE能實時動態(tài)觀察并可重復(fù)進(jìn)行，同時超聲造影對患者并不存在心腎功能的負(fù)擔(dān)，沒有輻射的傷害，甚至更加廉價便捷等優(yōu)點(diǎn)。我們的研究中，MCE診斷冠心病心肌梗塞的結(jié)果與冠脈造影吻合率達(dá)81%。

以往日常工作中，通常應(yīng)用二維超聲心動圖判斷室壁節(jié)段運(yùn)動從而診斷心肌梗塞，但是由于部分患者肥胖、肺氣干擾等情況，造成了部分節(jié)段特別是心尖難以顯示，降低了診斷的準(zhǔn)確率和可靠性。MCE通過增強(qiáng)心腔顯影能更好的識別心內(nèi)膜邊界，顯示室壁厚度和更加準(zhǔn)確的評估左室射血分?jǐn)?shù)，對室壁節(jié)段運(yùn)動功能的評估更加準(zhǔn)確、可靠，其顯示率可達(dá)98%[12]，大于常規(guī)二維超聲檢查。研究顯示，MCE 檢查的心肌缺血節(jié)段與冠脈造影顯示的阻塞血管梗死程度一致，可對心肌微循環(huán)灌注能力進(jìn)行定量和定性評價,同時可結(jié)合心肌局部活動情況進(jìn)行動態(tài)觀察,評價心肌微循環(huán)完整性及存活心肌程度[13-18]，本結(jié)果也得到了進(jìn)一步證實。目前研究認(rèn)為，MCE為一敏感、安全、可在短期內(nèi)反復(fù)注射增強(qiáng)劑以有效地判斷心肌灌注的優(yōu)勢技術(shù)[19]，可作為疑似急性心肌梗死患者的常規(guī)檢查手段[20]。本研究顯示，MCE檢查效果明顯優(yōu)于常規(guī)心臟二維超聲檢查，并與冠脈造影結(jié)果相近，且無射線損傷，可作為常規(guī)的檢查手段對冠脈介入患者進(jìn)行評估。

在術(shù)后3～7天的隨訪中，我們發(fā)現(xiàn)MCE檢查的準(zhǔn)確性高于二維超聲，但術(shù)后MCE和PCI差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，我們理解的是MCE反映的是心肌微血管灌注的障礙，雖然冠脈造影提示主干通暢，但是其并不能顯示心肌組織的微血管情況，MCE更能準(zhǔn)確反映微血管的情況。在半年后8例復(fù)發(fā)患者中，MCE準(zhǔn)確性與冠脈造影一致，能準(zhǔn)確提示患者的缺血位置和范圍，為進(jìn)一步治療提供了重要的臨床依據(jù)。本研究的局限性在于研究樣本較少，且術(shù)前患者都是臨床高度懷疑心肌梗死者，可能存在一定的偏倚。另外，研究沒有加入核素心肌成像的檢查對比，以待后續(xù)研究進(jìn)一步充實、完善、提高。

4 結(jié)論

MCE診斷冠心病患者心肌梗塞的準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲，極大地提高了診斷的陽性率及圖形質(zhì)量，且與經(jīng)導(dǎo)管冠脈造影結(jié)果接近。相對于冠脈造影，MCE在微血管的顯示上具有明顯優(yōu)勢，在冠脈介入術(shù)后的短時間內(nèi)MCE能夠更敏感地發(fā)現(xiàn)異常心肌，相對于二維超聲具有更高的敏感性與特異性，可作為冠心病經(jīng)皮冠脈支架術(shù)效果的評估手段。