陶禮平，王 炎，蔣澤華，王達(dá)飛，龔偉達(dá)，汪春暉

1宜興強(qiáng)制隔離戒毒所醫(yī)院內(nèi)科，江蘇 宜興 214200；2南京醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，南京醫(yī)科大學(xué)傳染病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，江蘇 南京 211166；3宜興市腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，4放療科，5外科，江蘇 宜興 214200；6中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)疾病預(yù)防控制中心流行病微生物學(xué)研究所，江蘇 南京 210002

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染引起的以肝臟損傷為特征的一種傳染病，主要經(jīng)血液或體液傳播［1］。2017 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）全球肝炎報(bào)告顯示，全球大約有1 180萬(wàn)注射吸毒者，因注射吸毒引起的HCV感染在新發(fā)感染中占23%，在慢性現(xiàn)患HCV感染中占8%［2］。近年來(lái)，由于臨床用血制度的改革及對(duì)獻(xiàn)血員進(jìn)行嚴(yán)格的HCV抗體篩查，我國(guó)的醫(yī)源性HCV感染率迅速下降。然而，靜脈吸毒人群的HCV感染率依然居高不下。據(jù)調(diào)查，我國(guó)吸毒人群HCV感染率為18.3%～66.9%，吸毒人群已成為丙型肝炎流行監(jiān)測(cè)的重要人群［3-4］。

HCV是一種單股正鏈的RNA病毒，具有較強(qiáng)的變異性。根據(jù)不同的變異位點(diǎn)可以將HCV 分為7種基因型和67種亞型［5］。既往研究表明，HCV基因型是決定接受抗病毒治療方案的重要指標(biāo)［6］。血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酸（ALT）和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平在一定程度上反映肝臟的損傷程度［7］。本研究探討男性吸毒人群HCV 基因型與肝功能損傷的關(guān)系，旨在了解江蘇省某強(qiáng)制隔離戒毒所男性吸毒人群的HCV 基因分型，并探討HCV 基因型對(duì)肝功能的影響，以期為該人群HCV感染的治療及護(hù)理提供切實(shí)可行的理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

2018 年6—8 月于江蘇省某強(qiáng)制隔離戒毒所接受戒毒治療，且HCV 抗體和HCV RNA 檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性的吸毒人員作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲；無(wú)乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）或人類(lèi)免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vi?rus，HIV）合并感染；未患其他肝臟相關(guān)疾病。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

調(diào)查所用的問(wèn)卷是參考?xì)W洲毒品毒癮檢測(cè)中心（EMCDDA）推薦的“EMCDDA DRID Example Questionnaire（VERSION 2.0）”自行設(shè)計(jì)，并通過(guò)面對(duì)面調(diào)查獲得年齡、民族、籍貫、婚姻狀況、受教育程度、職業(yè)、居住地區(qū)以及吸毒年限、類(lèi)型和方式等信息。

1.2.2 血清學(xué)檢測(cè)

采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法對(duì)所有強(qiáng)制戒毒人員進(jìn)行HCV抗體篩查，HCV抗體診斷試劑盒購(gòu)自北京萬(wàn)泰生物藥業(yè)股份有限公司。血清HCV RNA定量采用逆轉(zhuǎn)錄?聚合酶鏈反應(yīng)（RT?PCR）法檢測(cè)，最低檢測(cè)值為1×103拷貝/mL，根據(jù)HCV RNA 病毒載量的對(duì)數(shù)值（lgHCV RNA），分為＜5、5～＜6、6～＜7 和≥7 4 組；HCV 抗體陽(yáng)性標(biāo)本通過(guò)RT?PCR檢測(cè)HCV RNA基因片段；將陽(yáng)性PCR產(chǎn)物割膠、純化后進(jìn)行測(cè)序；利用NEGA5軟件包（系統(tǒng)發(fā)育樹(shù)構(gòu)建方法）將測(cè)定的序列與基因數(shù)據(jù)庫(kù)中的HCV全基因序列比對(duì)，進(jìn)行基因分型。采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血清ALT 和AST 水平，ALT 和AST絕對(duì)值＞50 U/L定義為異常，所用試劑均采購(gòu)于上海羅氏公司。

1.2.3 質(zhì)量控制

研究對(duì)象的診斷和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)由專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)，嚴(yán)格采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)室制訂具體操作手冊(cè)和質(zhì)控方法，10%的實(shí)驗(yàn)結(jié)果由專(zhuān)人重復(fù)檢測(cè)；對(duì)現(xiàn)場(chǎng)各種調(diào)查表、檢查項(xiàng)目由固定人員經(jīng)培訓(xùn)后負(fù)責(zé)操作，實(shí)行自查、互查制度，負(fù)責(zé)人定期隨機(jī)抽檢復(fù)查；數(shù)據(jù)錄入實(shí)行雙軌錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)采用EpiData 3.10 軟件進(jìn)行錄入，采用R 3.5.2 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行組間比較。采用Log?binomial回歸［8］探討ALT和AST的可能影響因素。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2018年6—8月期間，于江蘇省某強(qiáng)制隔離戒毒所內(nèi)接受治療且HCV 抗體篩查和RT?PCR 檢測(cè)結(jié)果均為陽(yáng)性的男性吸毒人員共91 例，其中1 例基因型未檢測(cè)出，共納入90 例慢性HCV 感染者。研究對(duì)象年齡（44.6±6.2）歲，多為江蘇省戶(hù)籍（93.33%），已婚者占27.78%。該人群最常使用的毒品為冰毒，76.67%有注射吸毒史，吸毒年限4～39年。具體特征見(jiàn)表1。90例研究對(duì)象中共檢出4種基因型及7 種亞型，其中基因型分別為1 型15 例（16.67%）、2 型5 例（5.56%）、3 型47 例（52.22%）和6 型23 例（25.56%），基因亞型分別為3b（37 例）、6a（20例）、1b（13例）和3a（10例）。

2.2 不同HCV 基因型感染者血清轉(zhuǎn)氨酶水平及異常率比較

所有研究對(duì)象血清ALT 和AST 水平分別為59（36～91）U/L、39（29～55）U/L。經(jīng)過(guò)初步的分析顯示，同一HCV 基因型不同亞型感染者血清ALT 和AST水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨后，對(duì)亞型進(jìn)行合并后的分析結(jié)果顯示，基因3型的HCV感染人群血清ALT/AST水平高于其他HCV基因型的感染人群（基因1、2和6型），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1）。

表1 HCV感染患者一般特征

進(jìn)一步根據(jù)血清ALT、AST 水平將所有研究對(duì)象分別分為正常和異常組。卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，ALT 和AST 異常率在同一HCV 基因型不同亞型的感染人群中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2）。在感染1、2、3 和6 型HCV 的吸毒人群中ALT 和AST 異常率分別為40%（6/15）、20%（1/5）、87.23%（41/47）、43.48%（10/23）和0%（0/15）、0%（0/5）、55.31%（26/47）、13.04%（3/23）。感染3型HCV者ALT和AST異常率高于其他基因型（ALT：χ2=23.288，P＜0.001；AST：P＜0.001）。

2.3 血清轉(zhuǎn)氨酶水平異常影響因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)體重指數(shù)、HCV RNA病毒載量及HCV基因型是ALT異常的影響因素；HCV基因型是AST 異常的影響因素。進(jìn)一步將單因素分析中P＜0.2 的變量以及年齡、吸毒時(shí)間和HCV RNA 病毒載量納入多因素回歸分析，結(jié)果表明HCV基因型與血清ALT 和AST 水平異常相關(guān)。在吸毒人群中，與其他基因型相比，基因3型HCV感染者更易發(fā)生ALT（OR=8.21，95%CI：1.70～39.65，P=0.009）及AST（OR=9.53，95%CI：2.10～43.32，P=0.004）異常，感染HCV 3型吸毒者ALT異常率是感染HCV 1型的8.21倍；而感染HCV 3 型吸毒者AST 異常率為HCV 6 型的9.53倍（表3）。

圖1 不同HCV基因型感染者血清ALT和AST水平比較

3 討論

本研究對(duì)2018 年6—8 月江蘇省某強(qiáng)制隔離戒毒所收治且感染HCV 的吸毒人員的HCV 基因分型情況進(jìn)行了調(diào)查并進(jìn)一步探討了其與肝功能之間的關(guān)系。納入研究的90例男性強(qiáng)制戒毒人員中，4種基因型和7 種基因亞型在本強(qiáng)制戒毒中心流行，基因亞型包括1a、1b、2a、3a、3b、6a 和6n，其中基因亞型3b、6a和1b位居前三，將同一基因型的亞型合并，3b亞型的感染者最多，該結(jié)果與江蘇鎮(zhèn)江市注射吸毒人群中HCV 基因型的研究結(jié)果相似［9］。既往研究表明，江蘇地區(qū)普通丙肝患者中以HCV 1b 和2a 型最為常見(jiàn)［10］，而該隔離戒毒所的優(yōu)勢(shì)株為3b 及6a亞型，這可能與本研究只納入了吸毒人群、近年來(lái)江蘇地區(qū)的人口流動(dòng)性大以及吸毒方式多樣等相關(guān)［11-12］。此外，本研究是首次研究的基因型與肝功能損傷之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感染HCV 3型基因型是肝損傷的危險(xiǎn)因素，而HCV RNA 濃度與肝功能異常無(wú)線性相關(guān)。

表2 HCV陽(yáng)性患者不同基因型/亞型ALT和AST異常率比較

表3 HCV感染者血清ALT和AST水平異常的多因素分析

本研究納入的人群中，ALT 和AST 的總體異常率分別為63.74%和31.87%，高于一般人群肝功能異常率［13］。該研究人群感染HCV，病毒性肝炎病因明確，且以吸食冰毒為主，吸毒者年齡跨度較大（26～62 歲）、吸毒時(shí)限長(zhǎng)，而年齡與吸毒時(shí)限之間呈一定相關(guān)性（r=0.371，P＜0.001），以及其不良行為等均是導(dǎo)致肝功能異常的因素［14］。另外本研究發(fā)現(xiàn)不同HCV 基因型其肝功能異常率不同，HCV 3型是吸毒者肝功能異常的主要危險(xiǎn)因素，這與王娜等［15］的研究一致。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，不同HCV基因型感染對(duì)肝損傷的程度不同［10，16］。HCV 3型感染引起的丙型肝炎較難治愈，因此這一變化應(yīng)該引起重視［17-18］。

目前關(guān)于病毒滴度與HCV 基因分型及肝損傷程度的相關(guān)性尚存在爭(zhēng)議［19-23］，本研究在不考慮其他影響病毒載量的因素（病程、年齡等）前提下，對(duì)強(qiáng)制戒毒人員HCV基因型與HCV RNA載量進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，不同基因型lgHCV RNA差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；還發(fā)現(xiàn)HCV RNA 病毒載量與肝功能損傷無(wú)關(guān)，這可能與該人群社會(huì)人口學(xué)特征以及樣本量有關(guān)，因此有待擴(kuò)大研究對(duì)象，進(jìn)一步驗(yàn)證HCV RNA濃度與肝損傷的相關(guān)性。

丙型肝炎是由HCV感染引起的傳染性疾病，呈全球性流行。在吸毒人群中，基因3型HCV感染者更易發(fā)生ALT 及AST 水平的異常，因此，應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)該人群的HCV感染狀況及肝功能的監(jiān)測(cè)，為該人群肝功能損傷的診斷及對(duì)特殊人群丙肝抗病毒治療指導(dǎo)具有重要現(xiàn)實(shí)意義和臨床價(jià)值。