張 明，晁先禮，李錦曉，項(xiàng)朝暉，于如同

新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 新沂 221400

丘腦出血（thalamic hemorrhage，TH）是神經(jīng)外科常見(jiàn)的危急重癥之一，是出血性腦卒中的常見(jiàn)類(lèi)型，約占所有高血壓性腦出血的10%～15%，致死率和致殘率高［1-4］。傳統(tǒng)的開(kāi)顱清除血腫及腦室外引流治療雖然能極大改善患者預(yù)后，但致死率和致殘率依然很高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了極大的精神負(fù)擔(dān)。本研究探討導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)在治療丘腦出血破入腦室中的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

收集江蘇省新沂市人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017 年8 月—2018年8月導(dǎo)航輔助下腦室鏡行丘腦出血破入腦室血腫清除術(shù)的35例患者為觀察組；回顧本科室在未引進(jìn)導(dǎo)航下腦室鏡前使用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)清除丘腦出血破入腦室血腫的38例患者為對(duì)照組。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①頭顱CT明確診斷為丘腦出血破入腦室；②出血量為20～40 mL（根據(jù)多田公式計(jì)算，即血腫量=血腫長(zhǎng)×寬×CT影像層數(shù)×0.5）；③年齡40～80歲；④肢體肌力Ⅲ級(jí)以下；⑤腦出血發(fā)病72 h內(nèi)；⑥首次腦出血；⑦格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）＞9 分；⑧同意手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往重大腦梗遺留明顯后遺癥；③嚴(yán)重凝血功能障礙；②合并顱內(nèi)感染而存在手術(shù)禁忌；④合并嚴(yán)重的心肺、肝腎功能障礙不能耐受手術(shù)；⑤外傷導(dǎo)致的腦出血、動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形破裂導(dǎo)致的腦出血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組病例均獲得患者或家屬知情同意書(shū)。

1.2 方法

收集兩組患者的人口學(xué)資料及術(shù)前臨床資料，包括年齡、性別、血腫量、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評(píng)分及Graeb 腦室內(nèi)出血評(píng)分，觀察比較兩種術(shù)式患者的手術(shù)治療后療效、血腫清除率、術(shù)后腦積水發(fā)生率、圍術(shù)期感染發(fā)生率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般情況比較

觀察組35例，男19例，女16例，年齡47～71歲，平均年齡58.6歲；對(duì)照組38例，男20例，女18例，年齡46～79歲，平均年齡62.3歲；兩組患者在性別組成及年齡方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組血腫量22～36 mL，平均（29.8±5.7）mL；NIHSS評(píng)分5～12分，平均（8.4±1.5）分，Graed評(píng)分4～10分，平均（7.3±2.3）分；對(duì)照組血腫量22～40 mL，平均（30.0±8.6）mL，NIHSS 評(píng)分5～13 分，平均（8.6±1.4）分，Graeb評(píng)分4～11分，平均（7.5±2.1）分。兩組患者血腫量、NIHSS 評(píng)分及Graeb 評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者手術(shù)治療后療效的比較

兩組患者在手術(shù)治療后隨訪3 個(gè)月，并按照GOS評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后療效（表1）。其中評(píng)分1～2分設(shè)定為治療無(wú)效，3～5 分設(shè)定為治療有效。統(tǒng)計(jì)資料顯示：觀察組治療有效28 例（80.0%），無(wú)效7 例（20.0%），死亡4 例（11.4%）；對(duì)照組治療有效19 例（50.0%），無(wú)效19例（50.0%），死亡7例（18.4%）。兩組患者的有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（80.0%vs.50.0%，P＜0.05）。

2.3 兩組患者手術(shù)治療后血腫清除率的比較

手術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT提示（圖1），觀察組顱內(nèi)血腫近完全清除（殘余血腫量＜10 mL）34 例；顱內(nèi)血腫大部分清除（殘余血腫量10～20 mL）1 例，血腫清除率為92.3%～98.1%，平均（94.2±5.6）%。對(duì)照組顱內(nèi)血腫近完全清除（殘余血腫量＜10 mL）29例；顱內(nèi)血腫大部分清除（殘余血腫量10～20 mL）9 例，血腫清除率為72.3%～83.1%，平均（81.4±4.2）%（表2）。

2.4 兩組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后發(fā)生腦積水2 例，發(fā)生率5.71%。對(duì)照組術(shù)后發(fā)生腦積水12 例，發(fā)生率31.58%。兩組患者術(shù)后腦積水發(fā)生率差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表1 兩組患者術(shù)后GOS評(píng)分情況

2.5 兩組患者圍術(shù)期感染發(fā)生率的比較

觀察組患者術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、顱內(nèi)感染病例，3 例（8.57%）肺炎。對(duì)照組術(shù)后無(wú)切口感染病例，出現(xiàn)顱內(nèi)感染4 例（10.52%），肺炎10 例（26.32%）。兩組患者術(shù)后顱內(nèi)感染、肺炎發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.6 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用的比較

觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間為8～42 d，平均（22.4±2.2）d，住院總費(fèi)用4.21～12.34 萬(wàn)元，平均（6.54±1.26）萬(wàn)元。對(duì)照組換患者術(shù)后住院時(shí)間為3?50 d，平均（26.6±3.4）d，住院總費(fèi)用4.66～12.88萬(wàn)元，平均（6.13±0.99）萬(wàn)元。兩組患者術(shù)后住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而住院總費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

圖1 導(dǎo)航輔助手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后影像表現(xiàn)

表2 兩組患者術(shù)后療效、并發(fā)癥及住院情況

3 討論

丘腦出血破入腦室的發(fā)病率高、病死率高，對(duì)家庭和社會(huì)均造成了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，因此神經(jīng)外科醫(yī)師始終專(zhuān)注于該病治療策略的探索［1-3］。雖然經(jīng)過(guò)多年研究，目前對(duì)于丘腦出血破入腦室的治療達(dá)成了一定的臨床共識(shí)，但仍缺乏統(tǒng)一、有效的治療原則［4，6］。

近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡的普及豐富了丘腦出血破入腦室的治療策略。和傳統(tǒng)手術(shù)相比，神經(jīng)內(nèi)鏡在治療丘腦出血破入腦室方面具有優(yōu)勢(shì)［7-8］。導(dǎo)航輔助下使用腦室鏡治療丘腦出血破入腦室是目前神經(jīng)外科器械的基礎(chǔ)上對(duì)已較為成熟手術(shù)術(shù)式的改良［9-10］。該術(shù)式具有自身的多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。第一，充分利用導(dǎo)航的引導(dǎo)功能，術(shù)中可精確定位血腫位置；第二，導(dǎo)航與腦室鏡相結(jié)合，體現(xiàn)微創(chuàng)理念。腦室鏡經(jīng)側(cè)腦室的額角進(jìn)入側(cè)腦室，清除腦室內(nèi)血腫后可顯示丘腦破入腦室的破口處，經(jīng)此進(jìn)入血腫腔消除丘腦內(nèi)血腫，不增加副損傷；第三，最新的Storz腦室鏡的一體化設(shè)計(jì)，進(jìn)一步縮小了手術(shù)創(chuàng)面，腦室鏡的穿刺通道進(jìn)一步縮小，而且整個(gè)手術(shù)過(guò)程可在水環(huán)境下操作，維持腦室內(nèi)壓力不變，減少了術(shù)中影像漂移對(duì)于導(dǎo)航準(zhǔn)確度的影響。

已有研究表明立體定向殼核外區(qū)血腫清除術(shù)較保守治療可以使患者獲益［9-11］。一項(xiàng)納入11個(gè)研究共1 717 個(gè)幕上腦出血患者的薈萃分析表明，微創(chuàng)治療（立體定向或神經(jīng)內(nèi)鏡）比傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)或藥物保守治療預(yù)后好，但未對(duì)丘腦出血破入腦室經(jīng)行亞型分析［12］。目前導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)已在丘腦出血破入腦室成功運(yùn)用，但具體臨床獲益尚無(wú)研究報(bào)道。

本研究通過(guò)收集、分析2017 年8 月—2018 年8月本院收治的行導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療的丘腦出血破入腦室患者的臨床資料，通過(guò)對(duì)兩組患者血腫清除率、手術(shù)治療后療效、腦積水發(fā)生率、圍手術(shù)期感染發(fā)生率以及住院時(shí)間、住院總費(fèi)用的比較，分析了導(dǎo)航下腦室鏡及傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)于丘腦出血破入腦室血腫清除的優(yōu)缺點(diǎn)。

兩組患者的血腫清除率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)，由于照明條件的限制、血腫位置較深、為保護(hù)腦組織而避免過(guò)分牽拉等原因，而不能過(guò)分追求血腫的清除。但是導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)具有可精確定位血腫位置，腦室鏡自身優(yōu)越的照明條件以及內(nèi)鏡的靈活性等有利條件，因而具有更好的血腫清除效果。

兩組患者的手術(shù)療效具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)兩組患者術(shù)后3 個(gè)月GOS 評(píng)分的對(duì)比，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)患者的治療有效率明顯增高。這與導(dǎo)航的精準(zhǔn)定位，避免了進(jìn)一步的副損傷以及腦室鏡微創(chuàng)的手術(shù)入路即可到達(dá)血腫部位密切相關(guān)。

兩組患者的腦積水發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析丘腦出血導(dǎo)致腦積水的機(jī)制，該差異可能與破入腦室的血腫清除情況相關(guān)，因此，兩種手術(shù)方式對(duì)腦積水的意義同血腫清除率。

圍術(shù)期感染是丘腦出血手術(shù)治療的重要并發(fā)癥，感染會(huì)進(jìn)一步加重生命體征的紊亂，加大治療難度，同時(shí)也會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。通過(guò)臨床資料的分析，我們發(fā)現(xiàn)兩組患者圍術(shù)期感染發(fā)生率方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)具有更小的手術(shù)創(chuàng)面，減少了腦組織的暴露，而且有效的血腫清除，可更早拔出術(shù)后腦室引流管，減少感染的源頭。同時(shí)，導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)能夠精準(zhǔn)定位，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可減少術(shù)中皮層的破壞，減少神經(jīng)損傷，對(duì)患者術(shù)后的意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)的改善有益，這一點(diǎn)可能與患者術(shù)后肺炎的發(fā)生密切相關(guān)。

對(duì)兩組患者術(shù)后住院時(shí)間的差異進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組和對(duì)照組的平均住院時(shí)間分別是（22.4±2.2）d 和（26.6±3.4）d，觀察組住院時(shí)間明顯減少，這說(shuō)明導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)在患者術(shù)后恢復(fù)方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)血腫清除手術(shù)。但兩組患者住院總費(fèi)用比較不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，主要是因?yàn)榍鹉X出血破入腦室本身即為一種較為嚴(yán)重的疾病，花費(fèi)基數(shù)已比較大；另外，雖然導(dǎo)航輔助下腦室鏡手術(shù)的手術(shù)費(fèi)用較傳統(tǒng)血腫清除手術(shù)高，但是由于其較好的血腫清除效率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低，而節(jié)省了一定的費(fèi)用。

綜上所述，導(dǎo)航輔助下使用腦室鏡治療丘腦出血破入腦室的安全性、有效性及圍術(shù)期并發(fā)癥情況較以往傳統(tǒng)血腫清除手術(shù)的優(yōu)越性日益凸顯，不足之處就是對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求較高、術(shù)中操作空間更小，但考慮臨床獲益，該術(shù)式仍值得在臨床推廣應(yīng)用。另外，由于本研究樣本量不大、存在一定的選擇偏倚等局限，故該結(jié)論還需大樣本研究進(jìn)一步提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。