周影劍，李樹冬，鄺濤，唐成劍，周長征

1 湖南中醫(yī)藥大學 安徽長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 安徽長沙 410007

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病并發(fā)癥中最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，因其病情后期惡化程度高難以治愈，致殘致死率相當高，對糖尿病患者經(jīng)濟負擔最嚴重[1]。糖尿病足潰瘍（Diabetic Foot Ulcers DFU）是DF的主要病理改變特征之一，主要是由于下肢末端微循環(huán)障礙所致。與糖尿病疾病相關的低位遠端截肢中，85%均是由于足部潰瘍創(chuàng)面難愈所致[2]。我國矯形外科專家秦泗河教授在對Ilizarov技術的大量臨床實踐應用中，結合哲學思考提出了“自然重建”理論，此理念恰好為如何良好糾正血流動力學異常、有效改善下肢微循環(huán)障礙提出了重要思想理念及理論依據(jù)。隨著Ilizarov脛骨橫向骨搬移術治療糖尿病足在臨床應用中的推廣，我院足踝外科基于此理論指導配合中醫(yī)骨傷學中“動靜結合”理念，配合經(jīng)典中藥湯劑海桐皮湯熏洗治療糖尿病足潰瘍，取得了良好療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 病例選取

選取2017年5月—2019年1月本院足踝外科糖尿病足單側潰瘍住院患者30例，潰瘍創(chuàng)面均在踝關節(jié)以下，其中男20例，女10例；年齡（65.22±3.14）歲；病程（13.19±4.21）年。根據(jù)Wagner經(jīng)典分級法，1級5例，2級23例，3級1例，4級1例。

1.1 納入標準 ①所有患者均符合1999年WHO的糖尿病診斷標準[3]和中國糖尿病足診治指南（2017版）中糖尿病足的診斷標準[4]。②患肢腘動脈及以上血管通暢，無明顯閉塞。③患者營養(yǎng)狀況可。④醫(yī)從性良好可配合積極治療者。

1.2 排除標準 ①近期存在DKA等嚴重糖尿病并發(fā)癥。②患有心肺系統(tǒng)疾患、嚴重肝、腎功能損害的患者。③患肢腘動脈及以上血管嚴重閉塞。④對本研究中使用藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 術前綜合處理 患者入院后完善相關檢查，行患肢血管彩超，雙下肢脛腓骨X線片等術前準備。給予專科基礎治療，監(jiān)測并控制空腹血糖＜7.8mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。伴有潰瘍創(chuàng)面滲出的患者，術前行分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，適當清創(chuàng)聯(lián)合應用抗生素治療，糾正體內(nèi)水電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境紊態(tài)等對癥支持處理以達到有效控制感染。

2.2 手術方法 術前標記，選取患肢脛骨內(nèi)側面中下1/3處作一長約11～12cm、寬約1.5～2cm的矩形骨搬移窗，30例患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術，術中不使用止血帶，麻醉滿意后，于矩形骨窗中線上距上下緣約3cm處分別作一約0.5cm切口，沿標記作U形開窗逐層切開，暴露各層組織至骨膜，剝離骨膜注意保護骨膜完整性，使用電鉆、連孔截骨器鉆孔截骨（切忌截斷雙側骨皮質(zhì)），將2枚直徑3.0mm的斯氏針沿上下兩小切口鉆入骨窗，利用骨刀或擺鋸游離脛骨塊，截取骨窗成功后，分別于脛骨內(nèi)側上下端平行置入2根直徑4mm的外固定針，安裝調(diào)節(jié)支架，逐層縫合切口。

圖1 橫向骨搬移支架

圖2 支架安裝完成

2.3 術后處理 術后應用抗生素，監(jiān)測調(diào)控血糖等常規(guī)對癥處理，于第5天開始進行橫向骨搬移，每天1.0mm，分4～5次完成，連續(xù)3周。搬移過程中患者如若疼痛難以忍受，可適當減少搬移距離或暫停休息。搬移完成后，維持5～6天，之后將骨塊回納入脛骨，方法同前，但方向相反，復位后，維持5～6周，復查X線，見骨痂生長骨折線模糊，可拆除Ilizarov架。

術后足部潰瘍創(chuàng)面繼續(xù)進行局部治療，運用海桐皮湯中藥熏洗，處方：海桐皮、透骨草各30g，甘草、乳香、沒藥各15g，川椒、川芎、紅花各25g，威靈仙、白芷、當歸、防風各20g，（以上藥材均為湖南春光中藥飲片有限公司生產(chǎn)的標準飲片）。所有中藥布包扎口，加水大火煮沸后，關火倒入足浴盆內(nèi)，將患足置于足浴盆之上，利用藥液熱蒸汽熏蒸，待溫度降低適宜后再行足浴。足浴后無菌紗布及時擦干，絡合碘消毒創(chuàng)面，凡士林油紗布覆蓋，紗布包扎。每日1次，每次35min左右，療程為5周。

3 療效觀察

觀察治療前后潰瘍創(chuàng)面愈合時間，皮溫改變，下肢血管血流超聲分析變化，根據(jù)踝肱指數(shù)（ABI）改變、密歇根神經(jīng)病變篩選法（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI）評分評定患者外周血管和外周神經(jīng)恢復情況。

結 果

1 臨床整體療效

本組病例中1例患者因意外事故死亡，其余29例患者在治療后均獲得有效隨訪，隨訪時間18個月。2例患者14天后行植皮手術，1例患者18天時行皮瓣移植，其余患者未特殊處理，所有患者創(chuàng)面愈合時間（33.12±5.86）d，未發(fā)生創(chuàng)面感染、潰瘍繼續(xù)擴大、脛骨截骨處繼發(fā)骨折、骨髓炎及釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥。

2 治療前后雙側足背皮溫變化

患肢治療前與健側肢體足背皮溫對比，治療后3個月足背皮溫對比，以及18個月后的足背皮溫對比，均有明顯改善（表1）。

表1 治療前后雙側足背皮溫變化（±s）

表1 治療前后雙側足背皮溫變化（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，有統(tǒng)計學意義；治療后18個月，組間比較，#P＞0.05，不具有統(tǒng)計學意義。

組別 治療前/℃ 治療后3個月/℃治療后18個月/℃患側 26.8±0.8 29.8±0.3 31.3±0.7*健側 31.8±0.6 31.5±0.4 31.5±0.6#

3 治療前后下肢血管超聲復查結果比較

3個月后門診下肢血管超聲復查顯示患肢血流動力較前改善，功能恢復可（如圖3典型病例X患者）。對比治療前患肢血管彩超圖像，可見患肢脛前動脈及足背動脈，回聲清晰，官徑較前增寬，血流通暢，循環(huán)條件較前明顯改善。

4 治療前后ABI指數(shù)MNSI評分比較

6個月時患足ABI指數(shù)較治療前增大，MNSI評分亦較前改善，見表2。

5 隨訪結果

在為期18個月的隨訪觀察中，29位有效隨訪患者的患肢功能均明顯改善，潰瘍創(chuàng)面均愈合，患肢無明顯疼痛不適，患肢皮溫色澤均較治療前不同程度恢復，潰瘍未再出現(xiàn)復發(fā)情況，下肢行走可。

討 論

圖3 典型病例 X患者治療前后右下肢動脈彩超圖像

糖尿病患者由于血糖、血脂、蛋白質(zhì)等基礎代謝的紊亂，造成患肢遠端周圍血管病變及神經(jīng)異常，形成感染和（或）深層次組織破壞而致糖尿病足潰瘍（DFU）。患者早期可表現(xiàn)為因足部缺血及神經(jīng)異常所致的足部疼痛麻木、感覺減退、皮膚干燥、皮溫降低等，晚期則出現(xiàn)皮膚肌肉軟組織潰瘍，造成感染及壞死，甚至骨組織壞死。而目前對于DFU的治療主要是以內(nèi)科方面基礎治療，即調(diào)控血糖，抗感染，改善血液循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)等，配合外科血管介入，潰瘍清創(chuàng)，換藥，皮膚皮瓣移植等。但目前臨床上總體效果不佳，患者潰瘍創(chuàng)面往往遷延不愈，創(chuàng)面反復感染，最終多數(shù)患者在承受長時間病痛折磨及高昂經(jīng)濟負擔后，仍不得不選擇截肢治療減緩病情，既延誤了患者病情的治療，也是對社會經(jīng)濟資源與醫(yī)療資源的一種浪費。

表2 糖尿病足患者治療前后ABI指數(shù)及MNSI評分對比分析（±s，分）

表2 糖尿病足患者治療前后ABI指數(shù)及MNSI評分對比分析（±s，分）

評定時間 例數(shù) ABI MNSI足部外觀 足部潰瘍 踝關節(jié)反射 拇指振動覺 單絲觸覺 總分治療前 29 0.4±0.25 1.21±0.07 1.05±0.06 1.20±0.13 1.28±0.17 1.39±0.15 4.73±1.48治療后6個月29 0.89±0.21 0.61±0.14 0.51±0.07 0.95±0.11 1.11±0.15 1.25±0.08 4.35±1.34 t值 12.873 13.578 18.312 7.451 7.527 7.326 6.013 P值 0.000 0.000 0.000 0.003 0.012 0.011 0.000

圖4 典型病例C患者治療前潰瘍創(chuàng)面

圖5 典型病例C患者5個月隨訪時患足攝片

Ilizarov技術是20世紀經(jīng)典的骨科技術，為創(chuàng)傷修復，骨組織修復開辟了全新領域。對于應用脛骨橫向骨搬移這一技術治療糖尿病足潰瘍以及下肢血管病變引起的慢性缺血性疾病引起的難愈性潰瘍疾病，在國內(nèi)已取得明顯療效[5-6]。在自然重建理念下的Ilizarvo技術對DFU的治療，充分體現(xiàn)了以微小創(chuàng)傷，自主恢復為主的對人體自身血管、神經(jīng)、肌肉組織三者協(xié)調(diào)平衡的共同修復[7]。而動靜結合理論是祖國醫(yī)學對于骨折領域的四大治療原則之首，主張“形不動則氣血不流，氣血不流則瘀血不去，而新血不生，骨折難以接續(xù)”，這種氣血流，則淤血去而新血生的理論也是與現(xiàn)代醫(yī)學中的物質(zhì)能量新陳代謝的理念相呼應。在脛骨橫向骨搬移的過程中搬移骨的“微動”即影響著患者全身的氣血運行，在以上兩種理論的結合下再配合運用海桐皮湯進行潰瘍創(chuàng)面的熏洗外治，靠“動”與“靜”的相結合，不僅為骨折的愈合造就了一個良好環(huán)境，同樣也是為周圍軟組織修復提供了良好條件。我院足踝外科在術后治療中所運用的海桐皮湯，為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)典名方，出自《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》，功能活血化瘀，溫經(jīng)散寒，祛濕消腫，通絡止痛；現(xiàn)代臨床常用于治療骨關節(jié)炎疼痛，活動受限以及末端微循環(huán)障礙動靜脈閉塞類疾患，如下肢動脈栓塞、下肢靜脈曲張等。方中海桐皮、川椒、透骨草、威靈仙溫經(jīng)散寒為主配合乳香、沒藥、川芎、紅花、當歸活血化瘀，行氣止痛，加入甘草、白芷、防風祛風除濕。諸藥合用，煎液外洗，對治療氣陰虧虛、瘀血阻絡而成的糖尿病足有明顯療效。藥液煮沸，熏蒸患足，使得皮膚腠理打開，衛(wèi)氣得以榮潤，元氣以便合聚。氣行則血行，熏洗過程中藥物成分迅速被皮膚吸收并起到刺激局部腧穴的作用，達到了行氣活血，化瘀通絡的功效。同時藥物的直接作用，刺激了血管、神經(jīng)及肌肉皮膚軟組織細胞的修復與再生，從而使組織新陳代謝變得活躍，最終使毛細血管末梢循環(huán)、神經(jīng)等組織能得到良好的恢復。加上溫熱理化性質(zhì)，促進毛細血管舒張，血流動力學改變，改善微循環(huán)，更好的促進藥物吸收，從而達到氣行、血流，祛瘀生新的目的。同時熏洗外治法也是對周圍神經(jīng)的一種刺激作用，有效的輔助了神經(jīng)功能改善。有研究發(fā)現(xiàn)[8]，海桐皮湯在降低白細胞介素等炎癥因子水平上有著積極的意義，這對于潰瘍創(chuàng)面的愈合起到了至關重要的作用。海桐皮湯為《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中較為經(jīng)典的外治方，此方用藥體現(xiàn)了祛瘀止痛，和氣行血的配伍特點，對改善局部微循環(huán)、減少創(chuàng)面滲出物、促進新陳代謝，抗氧化等都有著積極的意義。而相比較于傳統(tǒng)治療方式VSD并不能改善患肢血運循環(huán)以及費用較昂貴的缺點，進行海桐皮楊熏洗治療更是有著傳統(tǒng)中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，也是對自然重建理念核心意義的體現(xiàn)。在患者病情痛苦承受度和患者的經(jīng)濟負擔上，都做到了對患者更好的人文關懷，同時也是醫(yī)生自身人文修養(yǎng)的價值體現(xiàn)和進步。

綜上所述，自然重建與動靜結合理論下運用傳統(tǒng)醫(yī)學經(jīng)典名方海桐皮湯熏洗治療糖尿病足潰瘍，可促進患肢外周血管修復再生和外周神經(jīng)功能恢復，此方法可靠有效，復發(fā)率低。在當今社會推行綠色醫(yī)療，醫(yī)患和諧的大背景下，值得在臨床推廣應用。