楊 帆，張 敏，程 玲，王 楊，王琍琍(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022)

新生兒敗血癥臨床癥狀不典型、進(jìn)展快且病死率高，嚴(yán)重影響新生兒的存活率。肺炎克雷伯菌(Klebsiellapneumoniae，KP)是極低、超低出生體質(zhì)量兒晚發(fā)型敗血癥的最常見病原菌之一[1-2]，熟悉其耐藥情況，對提高早產(chǎn)兒的救治成功率起關(guān)鍵作用。血培養(yǎng)是新生兒敗血癥檢測的重要手段，其不同于呼吸道和消化道等來源的標(biāo)本，易被污染或受定植菌影響，其準(zhǔn)確性較高。本研究調(diào)取2014～2019年新生兒科送檢的血培養(yǎng)結(jié)果，結(jié)合臨床資料分析KP的耐藥性變化及血流感染的臨床特點(diǎn)，同時(shí)結(jié)合該院抗菌藥物使用情況，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 儀器與材料

1.1儀器 全自動細(xì)菌鑒定藥敏分析儀(美國 Microscan WalkAway 40)。

1.2菌株 大腸埃希菌ATCC 25922；肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.3標(biāo)本采集 血培養(yǎng)標(biāo)本于使用抗菌藥物前采集，因病情需要已用抗菌藥物者，在下次輸注抗菌藥物前留取血標(biāo)本。

2 對象與方法

2.1對象 調(diào)取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科2014年1月1日～2019年12月31日送檢的血培養(yǎng)結(jié)果，同一患者多次檢出同一菌株者，以第一次檢出的菌株進(jìn)行分析，剔除重復(fù)菌株。結(jié)合送檢該標(biāo)本的患者臨床資料，排除臨床考慮污染的樣本。按前后3年進(jìn)行分組，對比分析KP的檢出情況及藥敏結(jié)果。同時(shí)調(diào)取該時(shí)段全院范圍所有抗菌藥物的使用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2.2臨床資料采集 從電子病歷系統(tǒng)調(diào)取標(biāo)本來源患者的臨床資料，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、標(biāo)本采集時(shí)日齡、曾使用抗菌藥物的時(shí)間和治療轉(zhuǎn)歸情況。

2.3抗菌藥物使用情況數(shù)據(jù)收集 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，調(diào)取全院2014年1月1日～2019年12月31日出院患者的抗菌藥物使用數(shù)據(jù)。主要分析指標(biāo)為所有抗菌藥物的使用率和強(qiáng)度以及依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》界定的特殊限制級抗菌藥物的使用率和強(qiáng)度。

2.4產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)確證試驗(yàn) 按照CLSI2011美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會推薦的紙片法酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)判定KP產(chǎn)ESBLs菌株。

2.5耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)的判定 對美羅培南、亞胺培南或厄他培南中任一藥物耐藥者定義為CRKP。

2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS22.0軟件對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1近6年新生兒科送檢血培養(yǎng)的主要病原菌 新生兒科2014～2019年間共送檢血標(biāo)本6 822例，表皮葡萄球菌(129株，1.9%)、白色假絲酵母菌(105株，1.5%)和KP(60株，0.9%)是檢出率位于前3位的病原菌，KP是最常見的革蘭陰性菌。見表1。

表1 近6年新生兒科送檢血標(biāo)本常見病原菌分布Tab.1 Distribution of common pathogens in blood samples of neonatal department in recent 6 years

3.2臨床資料分析 血培養(yǎng)分離出的60株KP來自60例新生兒，其臨床特征分析見表2。死亡的5例均為產(chǎn)ESBLs的KP感染，對碳青霉烯類抗菌藥物仍敏感。4例CRKP感染新生兒中3例治愈出院，1例病情好轉(zhuǎn)后因其他疾病轉(zhuǎn)院。

表2 KP來源病例的臨床資料分析Tab.2 Analysis of clinical data of KP isolated from neonates

3.3前后3年KP及其產(chǎn)ESBLs菌株和CRE菌株檢出情況比較 前3年(2014～2016年)送檢的2 620例血標(biāo)本共檢出30株KP，后3年(2017～2019年)送檢的4 202例血標(biāo)本共檢出30株KP。2014～2019年產(chǎn)ESBLs菌總檢出率為76.6%，CRKP的總檢出率為6.7%。前后3年對比，KP和CRKP的檢出情況變化不顯著，后3年產(chǎn)ESBLs菌株檢出明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 近6年KP檢出情況對比Tab.3 Comparison of KP detection in recent 6 years

3.4前后3年KP對常用抗菌藥物耐藥性對比 后3年KP對氨芐青霉素舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、氨曲南和慶大霉素的耐藥性顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。氨芐青霉素的耐藥率一直很高，前后3年分別為100%、93.3%。頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥性一直較低，前后3年比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 近6年KP對常用抗菌藥物的耐藥性對比Tab.4 Comparison of KP resistance to common antibiotics recent 6 years

3.5近6年全院及新生兒科抗菌藥物使用情況 收集該院同期抗菌藥物使用指標(biāo)：全院和新生兒科出院患者所用抗菌藥物和特殊限制級抗菌藥物的使用率和抗菌藥物使用強(qiáng)度見表5。全院的抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度均無明顯變化，近3年特殊限制級抗菌藥物使用率逐年下降。新生兒科抗菌藥物使用率無明顯變化，近3年使用強(qiáng)度明顯降低，但特殊限制級抗菌藥物使用率自2016年起超過全院水平，其使用強(qiáng)度也逐漸接近全院水平。用藥頻度因受出院病人例數(shù)影響較大，故不作分析對比。

表5 近6年全院及新生兒科抗菌藥物使用情況Tab.5 Use of antibiotics in the hospital and the neonatal department in recent 6 years

4 討論

由于不同發(fā)病時(shí)間的新生兒敗血癥存在不同的病原菌譜，新生兒敗血癥被分為早發(fā)型(≤3 d)和晚發(fā)型(>3 d)。本研究顯示，KP是新生兒科血培養(yǎng)分離菌中最常見的革蘭陰性菌，且絕大多數(shù)分離自日齡>3 d的早產(chǎn)兒，可見KP多引起晚發(fā)型敗血癥。有研究證實(shí)，早產(chǎn)兒發(fā)生晚發(fā)型敗血癥的比例高于足月兒，且醫(yī)院感染占比高[3-4]，而KP是新生兒醫(yī)院感染的重要病原菌之一[5]，與本次研究結(jié)果相符。因此，了解本區(qū)域KP的分布和耐藥情況對控制院內(nèi)感染及防治早產(chǎn)兒晚發(fā)型敗血癥尤為重要。

6年間血標(biāo)本KP總檢出率(0.9%)低于2005～2017年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)數(shù)據(jù)中新生兒所有臨床標(biāo)本的總檢出率(4.7%)[6]，這可能與該網(wǎng)數(shù)據(jù)中呼吸道、泌尿道以及消化道來源標(biāo)本占比高有關(guān)。有研究顯示，不同標(biāo)本的KP檢出率和耐藥率有差異，其中血液中檢出率最低[7]。分析耐藥情況發(fā)現(xiàn)，KP對青霉素和頭孢菌素類藥物普遍耐藥，且產(chǎn)ESBLs菌檢出率高，與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[8]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然KP血流感染病例中的5例死亡病例均為產(chǎn)ESBLs菌感染，后3年產(chǎn)ESBLs菌的檢出率已有明顯下降，部分抗菌藥物耐藥性也已顯著降低。

其變化情況為：氨芐青霉素舒巴坦、慶大霉素、氨曲南和5種頭孢菌素后3年耐藥性顯著下降(新生兒科近3年抗菌藥物使用強(qiáng)度也明顯降低，與執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》完善和規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān))。上述藥物中，目前只有頭孢吡肟和慶大霉素耐藥率低，頭孢他啶和氨曲南耐藥率稍低，其他4種藥物(氨芐青霉素舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢曲松)因耐藥率依然很高，仍不推薦作為治療KP敗血癥的首選用藥[9]，尤其不建議使用于危重癥患者救治。

上述8種藥物以外的抗菌藥物前后3年耐藥率均無變化，特別是氨芐青霉素一直處于極高的耐藥率，建議避免或減少使用該藥。將幾種耐藥率一直較低的藥物按抗菌藥物分級管理制度進(jìn)行歸納：非限制級抗菌藥物中耐藥率低的是氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)和喹諾酮類(環(huán)丙沙星、左氧氟沙星)，但這兩類藥物由于毒性和不良反應(yīng)大，國內(nèi)較少應(yīng)用于新生兒。限制級抗菌藥物中頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林舒巴坦耐藥率低，目前臨床應(yīng)用廣泛，耐藥率問題需密切監(jiān)測。頭孢他啶和氨曲南的耐藥率略高(40%～50%)，臨床可根據(jù)藥敏結(jié)果慎重使用。特殊限制級抗菌藥物中，頭孢吡肟、美羅培南和亞胺培南的耐藥率都很低。本次研究結(jié)果和國內(nèi)外其他研究結(jié)果相似。

碳青霉烯類抗菌藥物曾被認(rèn)為是治療KP感染最有效的藥物，但隨著其廣泛應(yīng)用，CRKP檢出率增加，此類藥物的耐藥率也在上升。CRKP目前已成為最常見的非耐碳青霉烯腸桿菌(CRE)菌株(占所有CRE菌株的68.6%)[10-12]，且其中KP占比最高[13]。CHINET數(shù)據(jù)顯示，2005～2017年兒童CRKP的檢出率呈上升趨勢，2014～2016年檢出率為21.8%，2017年檢出率達(dá)25.4%。不同年齡分期中，新生兒期CRE菌株檢出率最高，為8.8%(2.2%～14.0%)[6]。新生兒科是CRE菌株高發(fā)和流行場所[14]，病房環(huán)境內(nèi)可能存在克隆株的傳播流行[15-16]。雖然新型酶抑制劑頭孢他啶阿維巴坦等抗CRKP新藥的治療效果顯著[17-18]，但其上市時(shí)間短，缺乏兒童特別是新生兒的臨床使用經(jīng)驗(yàn)[19]。因此，控制碳青霉烯類抗生素的耐藥性對于新生兒感染控制意義尤為重大。

雖然本研究中近3年CRKP檢出未顯著增加，碳青霉烯類抗生素耐藥率也未明顯上升，4例CRKP感染的新生兒敗血癥治療結(jié)局亦滿意，但是該院特殊限制級抗菌藥物的使用情況不容樂觀：近3年全院的特殊限制級抗菌藥物使用率逐年下降，而新生兒科近4年特殊限制級抗菌藥物使用率均超過全院平均水平，使用強(qiáng)度也逐漸接近全院水平。研究發(fā)現(xiàn)，碳青霉烯類抗菌藥物的使用強(qiáng)度與CRKP檢出率呈正相關(guān)[20]，故急需加強(qiáng)對碳青霉烯類等特殊限制級抗菌藥物的監(jiān)管，以遏制CRKP等特殊耐藥菌株的產(chǎn)生和蔓延。

綜上所述，新生兒科血標(biāo)本分離出的KP仍然對大多數(shù)的青霉素和頭孢類抗菌藥物耐藥，氨芐青霉素耐藥率極高，不建議使用；氨芐青霉素舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢曲松耐藥率高，不建議作為首選用藥；碳青霉烯類、加酶抑制劑類(氨芐青霉素舒巴坦除外)、氨基糖苷類和喹諾酮類抗菌藥物敏感率較低，可結(jié)合臨床及藥敏結(jié)果選擇用藥。鑒于新生兒科特殊限制級抗菌藥物使用增多，需嚴(yán)加控制該類藥物的使用，以避免或減少“超級細(xì)菌”的出現(xiàn)。